鄒衛(wèi)華

江西省豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

膽總管結石患者在膽囊切除術后出現(xiàn)殘留或復發(fā)膽管結石的概率較高，不利于患者的康復。以往臨床常采用內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）+內鏡下乳頭切開（EST）治療術后殘余結石，但復發(fā)率較高，且易導致胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生，部分患者需中轉開腹手術治療，手術效果往往不佳[1]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，膽囊切除術后再次行腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）可有效清除術后結石[2]。本研究探討腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后復發(fā)或殘留膽總管結石患者的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省豐城市人民醫(yī)院2013年1月至2018年12月收治的60例膽囊切除術后復發(fā)或殘留膽總管結石的患者作為研究對象，按照手術取石方式不同分成對照組和試驗組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡25～75歲，平均（46.15±3.38）歲；距離上次手術時間1周至20年，平均（4.02±0.58）年。試驗組男16例，女14例；年齡25～75歲，平均（46.15±3.38）歲；距離上次手術時間1周至20年，平均（4.02±0.58）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經磁共振胰膽管成像（MRCP）和B超檢查確診為殘留膽總管結石；對研究內容知情同意并簽署知情同意書。排除標準：合并急性胰腺炎或膽管炎患者；在膽囊切除術后接受其他手術治療患者；膽總管畸形或狹窄患者；合并腫瘤及心血管疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2 方法

對照組采用ERCP+EST治療：給予表面麻醉，行膽管造影檢查，觀察和記錄結石在膽管的分布情況，探查結石的大小和數(shù)量；在內鏡下沿12點鐘方向切開十二指腸乳頭括約肌，切口長度約0.5 cm，之后用網籃取出結石；用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈膽道，膽管造影下確認無結石殘留后常規(guī)置管引流。

試驗組采用腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）治療：采用四孔法在患者的臍下進行穿刺，建立二氧化碳氣腹；置入腹腔鏡，探查粘連情況，在無粘連區(qū)穿刺；使用超聲刀分離肝臟面粘連組織，充分暴露肝十二指腸韌帶和膽總管；縱行切開膽總管前壁，在膽道鏡下使用網籃取出膽總管結石；較大結石可在碎石后取出；放置T管，間斷縫合膽總管，在小網膜孔放置引流管。

1.3 臨床評價

比較兩組手術時間、術后住院時間、手術費用、并發(fā)癥、復發(fā)率。并發(fā)癥包括出血、穿孔、胰腺炎。隨訪3個月觀察結石復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較

試驗組手術時間、術后住院時間、住院費用均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組手術時間、術后住院時間、住院費用比較（±s）

住院費用（千元）試驗組 30 59.54±13.95 5.61±2.55 13.21±1.91對照組 30 119.94±24.31 7.84±2.28 15.83±1.75組別 例數(shù) 手術時間（min）術后住院時間（d）t 11.803 3.571 5.540 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組清石、并發(fā)癥、復發(fā)比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組清石率高于對照組，復發(fā)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

膽囊切除術后膽總管結石殘留的原因主要為：術前B超探查不詳細導致結石漏診，進而導致術中漏掉對膽總管結石的處理，造成結石殘留，尤其是急診膽囊切除術患者的術前檢查不充分，極易導致膽總管結石殘留[3]；術中操作不當造成膽囊管遺留過長，導致膽囊管結石進入膽總管，造成結石殘留，尤其是膽囊內較小的結石，在術中過度擠壓、牽拉膽囊時，可隨之進入膽總管；術中解剖不清晰，手術操作者未發(fā)現(xiàn)前段膽囊管結石，為減少對肝外膽管的損傷，造成膽囊管遺留過長，進而導致膽囊管結石殘留，術后排入膽總管造成膽總管結石殘留[4]。

表2 兩組清石、并發(fā)癥、復發(fā)比較[例（%）]

ERCP+EST與LCBDE均為臨床治療膽囊結石合并膽總管結石患者的重要方法，但是有研究表明，后者結石清除率更高，且術后結石復發(fā)風險更低[5]。本研究結果顯示，試驗組手術時間、術后住院時間均短于對照組，住院費用低于對照組，清除率高于對照，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這與劉文松等[6]的研究結果相似，說明兩種治療均安全有效，但LCBDE的取石效果更佳。這是由于LCBDE術中切開空間的利用率明顯較高，另外該術式一般不會受到結石大小和數(shù)量的影響。本研究結果顯示，試驗組復發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這主要是由于EST在一定程度上破壞了Oddi括約肌的功能，從而造成腸液返流逆行向膽管內，導致感染的發(fā)生，并增加了結石的復發(fā)率；而LCBDE則能夠很好地保留乳頭括約肌的功能，因此術后出現(xiàn)結石復發(fā)的風險更低[7]。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊切除術后復發(fā)或殘留膽總管結石患者的安全性和有效性均較高，并可縮短治療時間，減輕患者經濟負擔。