谷 靜

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年呼吸與危重癥學(xué)科，安徽 合肥 230000）

垂體后葉素是治療門脈高壓引起上消化道大出血的常用藥，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴可直接收縮內(nèi)臟血管床小動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌使內(nèi)臟血流量減少，降低門靜脈壓力及曲張靜脈壓力[1]，最大治療量可達(dá)0.2～0.6 U/min。國(guó)內(nèi)較多報(bào)道臨床滴注垂體后葉素過程中，有多種原因可致靜脈輸液滲漏，從而導(dǎo)致靜脈滲透性損傷[2]。后果嚴(yán)重，不僅給患者產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p害，而且易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。我科在滴注垂體后葉素過程中也偶有患者訴局部疼痛，針對(duì)此種情況，我科自2016年以來采用系列預(yù)防措施，有效避免了垂體后葉素致靜脈滲透性損傷的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年1月因肝硬化合并食管靜脈曲張破裂出血在我科行垂體后葉素降低門脈壓力止血治療的患者59例作為研究對(duì)象，其中，男40例，女19例，年齡26～78歲。

1.2 用藥方法

垂體后葉素96U+5%GS/5%GNS/N.S 500 mL靜滴以0.2～0.4 U/min持續(xù)靜脈滴注，用藥時(shí)間視止血效果約為2～5天。

1.3 垂體后葉素滲透性損傷的預(yù)防措施

①選擇彈性好，回流通暢，便于穿刺和觀察的血管；②避免在下肢靜脈穿刺；③備兩路靜脈通道，即使輸液通暢，局部良好，也須每24 h更換垂體后葉素溶液輸液部位；④有常規(guī)輸液時(shí)，將垂體后葉素溶液和常規(guī)溶液自同一通道輸入；⑤用藥前先用生理鹽水進(jìn)行穿刺，拔針前推注20ml生理鹽水；⑥患者轉(zhuǎn)診或外出檢查時(shí)，必須有護(hù)士陪伴監(jiān)護(hù)局部滲漏情況及觀察病情；⑦嚴(yán)密觀察病情的同時(shí)，須特別注意輸液局部有無發(fā)紅、發(fā)白、腫脹、疼痛及其它異常情況。一旦有上述情況，應(yīng)立即用生理鹽水20 mL推注后，拔除針頭，并用50%硫酸鎂濕熱（45～50℃）紗布濕敷局部；⑧加強(qiáng)宣教，告知患者垂體后葉素的作用和副作用，以及藥液外滲所致的后果。囑患者注意局部有無疼痛、燒灼感覺，一旦有情況，立即報(bào)告護(hù)士處理。

1.4 局部滲透性損傷判定方法

根據(jù)局部情況分為三級(jí)[3]：一級(jí)損傷：沿血管走向出現(xiàn)紅線、白線樣改變，局部疼痛、腫塊或血管周圍有片狀皮膚變紅、變白；二級(jí)損傷：局部皮膚呈暗紅色，有小水泡形成；三級(jí)損傷：局部皮膚出現(xiàn)巧克力樣變色，有片狀水泡。

1.5 預(yù)防知識(shí)評(píng)分方法

為護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷，從靜脈選擇、輸液準(zhǔn)備、病情觀察及健康教育方面出發(fā)，對(duì)其靜脈滴注垂體后葉素致滲透性損傷的預(yù)防能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，每部分知識(shí)各0～100分，得分越高，代表預(yù)防能力越強(qiáng)。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士預(yù)防知識(shí)得分

護(hù)士靜脈滴注垂體后葉素致滲透性損傷的預(yù)防知識(shí)得分中，靜脈選擇、輸液準(zhǔn)備、病情觀察及健康教育得分，分別為（95.6±1.3）分、（94.7±2.0）分、（94.8±5.0）分及（94.6±2.4）分，見表1。

表1 護(hù)士預(yù)防知識(shí)得分（±s，分）

表1 護(hù)士預(yù)防知識(shí)得分（±s，分）

組別 靜脈選擇 輸液準(zhǔn)備 病情觀察 健康教育得分 95.6±1.3 94.7±2.0 94.8±5.0 94.6±2.4

2.2 滲透性損傷預(yù)防效果

2016年1月以來，在我科因肝硬化食道靜脈曲張出血應(yīng)用垂體后葉素治療的患者中無1例出現(xiàn)輸液局部滲透性損傷；也無患者主訴輸液局部疼痛。

3 討 論

3.1 垂體后葉素滲漏因素分析

垂體后葉素為豬、羊動(dòng)物垂體后葉中提出的水溶性成分，含加壓素和縮宮素，當(dāng)靜脈注射時(shí)，該藥有許多全身性作用收縮小動(dòng)脈，收縮內(nèi)臟靜脈和小靜脈，收縮血管平滑肌以及增加胃腸蠕動(dòng)。由于其對(duì)內(nèi)臟血管的作用，該藥能減少門脈血流量，降低門脈及側(cè)支壓力，從而控制食管、胃底靜脈曲張破裂出血。肝硬化大出血時(shí)，組織有效循環(huán)灌注不足，血管通透性增加，而滴入垂體后葉素后，靜脈壁的營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)生痙攣，靜脈壁可因缺血缺氧而通透性進(jìn)一步增加，導(dǎo)致藥液滲漏。一旦外滲，局部毛細(xì)血管收縮，微循環(huán)被破壞，致使局部供血不足而發(fā)生壞死。另一方面，為了達(dá)到止血目的，有些醫(yī)生主張使用大劑量、高濃度的垂體后葉素溶液靜脈維持輸液[3]。局部長(zhǎng)期維持高濃度的垂體溶液又增加了滲漏致缺血壞死的危險(xiǎn)性。

3.2 垂體后葉素滲透性損傷預(yù)防方法分析

3.2.1 靜脈滴注垂體后葉素前應(yīng)認(rèn)真評(píng)估血管，最好選用近心端、管腔大、回流暢的靜脈給藥，避免選用下肢靜脈。因下肢靜脈瓣多、血流緩慢，導(dǎo)致藥液對(duì)血管刺激時(shí)間更長(zhǎng)。

3.2.2 避免在同一條靜脈內(nèi)長(zhǎng)期滴注垂體后葉素溶液，防止使血管持續(xù)處于收縮狀態(tài)造成局部缺血缺氧引起組織壞死。預(yù)防措施備有兩條靜脈通道，每24h更換垂體后葉素溶液輸注部位，減少了藥物對(duì)局部血管的長(zhǎng)時(shí)間直接刺激性損傷。另外，我科應(yīng)用垂體后葉素患者均為上消化道大出血，兩條靜脈通道的準(zhǔn)備為搶救患者、有效擴(kuò)容也提供了保證。

3.2.3 在不減少單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)的藥物總量又無配伍禁忌情況下，創(chuàng)造條件降低垂體后葉素溶液進(jìn)入局部血管內(nèi)的濃度，即將患者常規(guī)液體和垂體后葉素溶液這兩路補(bǔ)液接至靜脈留置針的Y接管自同一靜脈通道滴注，避免了高濃度藥液對(duì)血管損傷的危險(xiǎn)。

3.2.4 在用藥前先用生理鹽水進(jìn)行靜脈穿刺，拔除留置針前緩慢推注20ml生理鹽水，達(dá)到?jīng)_洗針頭和血管，防止垂體溶液滯留于組織和血管內(nèi)使血管內(nèi)膜和組織持續(xù)受損。嚴(yán)密觀察局部皮膚情況，及早發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)用50%硫酸鎂濕熱敷。因?yàn)?0%硫酸鎂穿透力強(qiáng)，對(duì)深部組織的透熱效果較好，具有擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，改善組織細(xì)胞缺氧，減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生，這一作用抵抗了垂體后葉素對(duì)局部的不良反應(yīng)。

通過總結(jié)本文資料，我們認(rèn)為靜滴垂體后葉素時(shí)，應(yīng)特別加強(qiáng)對(duì)局部皮膚的觀察，并采取綜合措施預(yù)防局部滲透性損傷。實(shí)踐證明，2016年1月后我科系列預(yù)防措施有效避免了垂體后葉素溶液致局部滲透性損傷，杜絕了靜脈輸液護(hù)理并發(fā)癥， 值得借鑒。但此方法在臨床應(yīng)用中略顯繁鎖，我們?cè)谝院蠊ぷ髦胁粩嗵剿?，以求更?jiǎn)易方法預(yù)防垂體滲漏性損傷。