譚淑平

精神分裂癥是一種嚴(yán)重的精神疾病，人群中患病率在1%左右。該病多起病于成年早期，但也有一部分患者在兒童或青少年期起病。其中13歲以前起病的通常稱為兒童精神分裂癥，13歲到16歲之間發(fā)病則稱為早發(fā)性精神分裂癥。而10歲以前起病極少，比例小于精神分裂癥群體的1%。兒童與青少年精神分裂癥患者男女比例存在差異，約為1.4：1，孤獨(dú)癥、多動(dòng)癥（ADHD）、抽動(dòng)癥都是男孩比女孩多，所以成長(zhǎng)為一個(gè)健康的、成熟的男人是一件不容易的事情。

兒童與青少年精神分裂癥的臨床表現(xiàn)

精神分裂癥的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜，目前對(duì)此病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)基本上還處于盲人摸象的階段。此病治療起來(lái)也比較困難，從診斷到病理機(jī)制的研究，都非常復(fù)雜。所以如果我們把此病搞清楚了，人類基本上就可以擺脫精神疾病的困擾了。此病有強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)、抑郁癥的表現(xiàn)、多動(dòng)癥的表現(xiàn)，是一個(gè)集大成的病，并伴隨多組臨床癥狀。第一類是幻覺(jué)、妄想，如覺(jué)得老師、同學(xué)聯(lián)合起來(lái)欺負(fù)他、害他，于是出現(xiàn)一些打人、罵人的情況，這是特別容易被發(fā)現(xiàn)的一種表現(xiàn)。這類表現(xiàn)在孩子里面并不突出。第二類是陰性癥狀，比如這個(gè)孩子很乖、不說(shuō)話，但考試成績(jī)一般，對(duì)家長(zhǎng)、朋友沒(méi)有太多的感情。第三類是認(rèn)知缺陷，主要表現(xiàn)是在學(xué)校里成績(jī)一般，基本在及格線邊緣徘徊，其他一些情緒癥狀是突然一段時(shí)間興奮或者沖動(dòng)。第四類是看起來(lái)比較抑郁，問(wèn)他不高興或高興嗎？他會(huì)說(shuō)沒(méi)有什么不高興或高興的。第五類癥狀是瓦解癥狀，精神科里面看起來(lái)很怪異的言行，如詞不達(dá)意、思維邏輯混亂、行為怪異等。

人一生中總會(huì)或多或少有一定的精神問(wèn)題，我們的流調(diào)結(jié)果顯示，全中國(guó)17%到18%的成年人有各種各樣的精神問(wèn)題，當(dāng)然這里的精神問(wèn)題不是僅指精神病。事實(shí)上重型精神疾病只有1%，有11%的人是焦慮抑郁問(wèn)題，還有一部分強(qiáng)迫的問(wèn)題。像精神分裂癥等重型精神疾病只有不到1%。每一個(gè)精神疾病的發(fā)生都有一個(gè)明顯的年齡趨勢(shì)，ADHD兩歲左右，孤獨(dú)癥大部分平均7歲左右，焦慮癥平均11歲左右，精神分裂癥平均22歲左右，雙相障礙（所謂雙相就是一會(huì)兒高興一會(huì)兒低落）25歲左右，發(fā)病最晚的是抑郁癥。抑郁癥是跟社會(huì)心理因素高度相關(guān)的疾病，平均發(fā)病年齡在32歲左右，人只要遇到足夠大的壓力、足夠多令人不爽的事情發(fā)生，抑郁癥得病概率就會(huì)大大上升。

精神分裂癥平均發(fā)病年齡在22歲，但在疾病發(fā)生前的早期階段會(huì)有一些表現(xiàn)，如嬰幼兒期運(yùn)動(dòng)滯后、說(shuō)話晚、動(dòng)作比較笨拙;青少年期表現(xiàn)出一些情緒問(wèn)題，如不明原因的焦慮、煩躁、抑郁;到了初中、高中階段，這類孩子會(huì)有明顯的孤僻，比較內(nèi)向，嚴(yán)重時(shí)不跟任何人交往，和同學(xué)、老師之間沒(méi)有情感交流，家長(zhǎng)會(huì)感覺(jué)這個(gè)孩子很冷淡，跟人不親近，這類表現(xiàn)叫社會(huì)退縮，是陰性癥狀的一個(gè)早期表現(xiàn)，是很可怕的一個(gè)狀態(tài)。到了18歲之后就出現(xiàn)明顯的幻覺(jué)、妄想，有時(shí)還有一些行為問(wèn)題，如比較沖動(dòng)、興奮等。此病從小到大都有一些蛛絲馬跡，這是我們做回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)的，但我們沒(méi)辦法對(duì)一個(gè)現(xiàn)在有類似表現(xiàn)的孩子做出將來(lái)是否會(huì)得精神分裂癥的推斷。

精神分裂癥與遺傳

精神分裂癥的病因主要跟遺傳有關(guān)，但精神疾病的遺傳不是單基因遺傳，而是多基因遺傳。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：精神分裂癥的遺傳率非常高，在0.8到0.85之間。如果家中有一個(gè)人患精神分裂癥，親屬中患精神分裂癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的四倍，患雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的三倍，患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的兩倍。如果一個(gè)孩子得了精神分裂癥，學(xué)習(xí)壓力大、家庭關(guān)系不好、遭到了老師的點(diǎn)名批評(píng)都只是誘因，真正的原因是遺傳。

同時(shí)，此病跟智商高低相關(guān)。一個(gè)人在18歲時(shí)如果智商超過(guò)130，那么即使他的父親、所有兄弟姐妹，還有20%的表兄妹都得了精神分裂癥，他得精神分裂癥的概率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1%。相反，如果他在18歲時(shí)智商只有70多到80，他成年后有30%到40%的概率會(huì)得精神分裂癥。所以精神分裂癥跟智商總體上有一定的反比關(guān)系，一個(gè)絕頂聰明的孩子得精神分裂癥的概率要小于那些智商較低的孩子。

腦發(fā)育異常與兒童精神分裂癥

我們以前認(rèn)為精神分裂癥是一個(gè)功能性疾病，患者的腦子應(yīng)該沒(méi)什么問(wèn)題。但現(xiàn)在越來(lái)越多的證據(jù)表明此病跟腦子的發(fā)育不好高度相關(guān)。2016年的一篇文獻(xiàn)中說(shuō)，2000多名精神分裂癥患者和2000多名正常人對(duì)照的腦結(jié)構(gòu)磁共振成像研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的皮層下結(jié)構(gòu)，如海馬、杏仁核存在明顯損害，表現(xiàn)為體積減小。這一結(jié)果在后來(lái)的很多研究中都得到了證實(shí)。2017年的一篇文獻(xiàn)中說(shuō)，2000多名患者和將近2000名健康人對(duì)照，做了腦白質(zhì)結(jié)構(gòu)成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的25個(gè)纖維束里面有20個(gè)纖維束明顯受損。纖維束是連接各個(gè)腦區(qū)的連接纖維，其中損害最嚴(yán)重的是前額葉。

除精神分裂癥患者外，存在分裂樣癥狀的孩子同普通孩子相比，其腦發(fā)育也存在一定異常。美國(guó)賓州2000多名青少年的隨訪研究結(jié)果顯示，那些有分裂樣癥狀的孩子和普通孩子發(fā)育區(qū)別之處，主要在雙側(cè)的顳葉、顳橫回兩個(gè)區(qū)域。隨著年齡的增長(zhǎng)，顳橫回區(qū)域的體積逐漸減小，在精神分裂癥高危（或超高危）青少年中，后來(lái)轉(zhuǎn)化為精神分裂癥相對(duì)未轉(zhuǎn)化為精神分裂癥的孩子，有分裂樣癥狀的孩子，兩年之內(nèi)會(huì)有20%轉(zhuǎn)化為精神分裂癥患者。轉(zhuǎn)化成疾病的孩子和沒(méi)有轉(zhuǎn)化成疾病的孩子相比，他們大腦結(jié)構(gòu)的區(qū)別也是在前額葉這個(gè)區(qū)域，尤其是內(nèi)側(cè)前額葉，包括腹內(nèi)側(cè)前額葉、背內(nèi)側(cè)前額葉，這些區(qū)域的皮層體積明顯變小、皮質(zhì)變薄。前額葉是跟精神分裂癥的發(fā)生高度相關(guān)的區(qū)域。

從大腦的解剖結(jié)構(gòu)上看，兒童的腦發(fā)育順序是從后往前的，視覺(jué)發(fā)育最早，然后聽(tīng)覺(jué)，最后發(fā)育的是前額葉。為什么精神分裂癥在22歲左右發(fā)病，就是因?yàn)轭~葉是發(fā)育成熟最晚的區(qū)域之一。

一項(xiàng)針對(duì)兒童精神分裂癥的腦結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，這些患兒最早從12歲就開(kāi)始掃描，平均到14歲后就得了精神分裂癥，他們和普通孩子的腦結(jié)構(gòu)區(qū)別，還是在前額葉和顳葉這兩個(gè)區(qū)域，他們的發(fā)育比正常孩子要晚一些，但到了22歲左右，這個(gè)差別又變小了。

除患者本人外，精神分裂癥患者的兄弟姐妹跟家里沒(méi)有分裂癥的孩子相比，年齡越小，其與正常孩子的發(fā)育差異越大，發(fā)育也越晚，且主要也是前額葉和顳葉這兩個(gè)區(qū)域。但是17歲之后這些精神分裂癥患者的同胞和正常孩子相比就沒(méi)有什么區(qū)別了，他們是發(fā)育變晚，并不是發(fā)育不行。其實(shí)我們普通人的發(fā)育也有類似規(guī)律，那就是年齡越小個(gè)體差異越大，有的孩子發(fā)育早，有的孩子發(fā)育晚，但到了二三十歲，成年人之間的差異往往小于小孩之間的差異。

除局部腦結(jié)構(gòu)的異常外，腦區(qū)之間的結(jié)構(gòu)連接異常在精神分裂癥患者中也明確存在。如跟聽(tīng)覺(jué)加工有關(guān)的顳葉，跟視覺(jué)加工有關(guān)的枕葉（即顳枕葉）之間的結(jié)構(gòu)連接，在精神分裂癥患者中存在明顯異常。

圖中，上面一組是正常的孩子，中間一組是精神分裂癥患者的兄弟姐妹，最下面一組是患者。橫線表示的是顳葉和枕葉之間厚度的相關(guān)性。從中可以看到，無(wú)論是正常孩子還是他的兄弟姐妹，這兩個(gè)區(qū)域的結(jié)構(gòu)是高度相關(guān)的，但遺憾的是，在患者里面沒(méi)有觀察到枕葉與顳葉的結(jié)構(gòu)相關(guān)，我們看到的是一條與X軸幾乎平行的直線，即兩者之間無(wú)相關(guān)性。這說(shuō)明在結(jié)構(gòu)上面，分裂癥患者的顳葉跟枕葉之間沒(méi)有太多的功能連接，結(jié)構(gòu)相關(guān)性不強(qiáng)，腦區(qū)之間的協(xié)同性變差，而結(jié)構(gòu)相關(guān)性下降，跟精神分裂癥的某些癥狀有關(guān)系。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)連接最差的是存在明顯陽(yáng)性癥狀的精神分裂癥患者，然后中間慢慢又發(fā)育回正常水平的是沒(méi)有太多陽(yáng)性癥狀的精神分裂癥患者，所以陽(yáng)性癥狀跟顳葉、枕葉結(jié)構(gòu)性連接是有關(guān)系的。

除額葉、顳葉等區(qū)域的結(jié)構(gòu)和結(jié)構(gòu)連接異常外，還有一個(gè)區(qū)域即內(nèi)嗅皮層與精神分裂癥可能有關(guān)。內(nèi)嗅皮層是連接舊腦跟新大腦之間的一個(gè)結(jié)構(gòu)，在海馬邊上的一個(gè)區(qū)域，在早發(fā)兒童精神分裂癥患者里面，內(nèi)嗅皮層是變小的，且這個(gè)區(qū)域的減小和被害妄想、夸大妄想是有明顯相關(guān)性的。

除了兒童的顳葉和額葉的皮質(zhì)變薄、體積減少之外，這些區(qū)域的白質(zhì)，比如胼胝體，左右腦連接的交通干道，其體積變小，在精神分裂癥患者中也是比較常見(jiàn)的。

認(rèn)知、腦功能異常與兒童精神分裂癥

除腦結(jié)構(gòu)損害外，認(rèn)知缺陷也是精神分裂癥的核心損害，比如記憶力不好、注意力不好、推理能力下降等。多個(gè)臨床研究均發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者認(rèn)知功能明顯低于健康對(duì)照，但這種損害是相對(duì)穩(wěn)定的，在疾病進(jìn)程中沒(méi)有明顯變化。除了認(rèn)知缺陷外，還做了自我參照測(cè)試。所謂自我參照，是指在記憶時(shí)，跟自己有關(guān)的知識(shí)會(huì)記得更加牢固一些，跟自己無(wú)關(guān)的知識(shí)記得相對(duì)沒(méi)有那么牢固。這個(gè)測(cè)試分三個(gè)條件，一是判斷自己是否勤勞，稱為自我參照條件;二是問(wèn)一個(gè)名人是否勤勞，稱為他人條件;最后是對(duì)照條件，判讀某個(gè)人格形容詞，如“勤勞”是斜體還是直體。在三種條件下做一個(gè)判斷之后，隔一段時(shí)間我們?cè)賮?lái)回憶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有判斷跟自己有關(guān)的這些詞匯的回憶成績(jī)是最好的，這就叫自我參照效應(yīng)。精神分裂癥患者的自我參照效應(yīng)明顯差很多，因?yàn)榫穹至寻Y有一個(gè)特別的癥狀叫自知力缺乏，表現(xiàn)為這些患者不認(rèn)為自己有病，因此也不愿吃藥。而導(dǎo)致他自知力缺乏的原因可能跟自我參照加工有關(guān)系。比如通過(guò)認(rèn)知誘發(fā)電位（ERP）研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在自我參照加工中，其晚期成分的波幅明顯低于健康對(duì)照。這個(gè)減低可能跟內(nèi)側(cè)前額葉有關(guān)系，因?yàn)楣δ艽殴舱裱芯堪l(fā)現(xiàn)，患者在做自我參照加工時(shí)，內(nèi)側(cè)前額葉區(qū)域的激活，患者表現(xiàn)最差，其次是患者的未患病親屬，最好的是健康對(duì)照者。

除某個(gè)腦區(qū)的功能異常外，腦區(qū)間的功能連接異常在精神分裂癥，尤其是早發(fā)精神分裂癥患者中也明顯存在，如有研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者在雙側(cè)楔前葉、海馬旁回和海馬等五個(gè)腦區(qū)之間的功能連接明顯減弱，而且這種減弱跟患者陽(yáng)性癥狀的發(fā)生存在相關(guān)性。

有一個(gè)基本理論認(rèn)為，我們腦子的發(fā)育存在明顯的分化現(xiàn)象，一是功能區(qū)內(nèi)部的發(fā)育，各個(gè)腦區(qū)之間的發(fā)育會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸得到分化;二是一些更高級(jí)的腦區(qū)，相當(dāng)于我們的高級(jí)中樞，跟我們的聽(tīng)覺(jué)網(wǎng)絡(luò)、視覺(jué)網(wǎng)絡(luò)之間，存在一個(gè)高度相關(guān)、高度協(xié)同的關(guān)系。協(xié)同什么？就是指揮我們的聽(tīng)覺(jué)中樞、視覺(jué)中樞，協(xié)同一致地完成任務(wù)。這是我們正常腦發(fā)育的樣子。而精神分裂癥患者的問(wèn)題就在于他們的初級(jí)中樞，比如說(shuō)顳葉和枕葉，這些負(fù)責(zé)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)有關(guān)的區(qū)域的內(nèi)部功能連接存在異常增強(qiáng)，同時(shí)外部區(qū)域，比如說(shuō)最高級(jí)的司令部區(qū)域，如默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)對(duì)各個(gè)區(qū)域的控制減弱，從而導(dǎo)致各種各樣臨床癥狀的出現(xiàn)，如幻聽(tīng)等。

總之，兒童及青少年精神分裂癥存在廣泛的腦結(jié)構(gòu)及功能發(fā)育異常，主要表現(xiàn)在額、顳區(qū)發(fā)育異常，部分區(qū)域發(fā)育會(huì)在成年早期追上。內(nèi)嗅皮層發(fā)育異?？赡芘c某些精神分裂癥的發(fā)生有關(guān)。功能區(qū)內(nèi)的連接發(fā)育減弱可能與認(rèn)知缺陷有關(guān)，功能區(qū)間的連接發(fā)育減弱可能與陽(yáng)性癥狀有關(guān)。