吳安林　葉平　謝嬌　楊程　艾玨萍　李鐵浪　李江山　彭亮

摘要?骨骼肌損傷為臨床常見損傷疾病之一，常給傷者造成較為嚴(yán)重的不良后果。近年來諸多實驗及研究已證實生長因子為影響骨骼肌損傷修復(fù)的重要因素之一。推拿作為臨床骨骼肌損傷最常用且療效較佳的治療方法之一，在骨骼肌損傷的治療中發(fā)揮著極其重要的作用，相關(guān)實驗及研究證明推拿治療骨骼肌損傷的作用機理與通過干預(yù)相關(guān)生長因子有關(guān)。

關(guān)鍵詞?推拿;骨骼肌損傷;生長因子;衛(wèi)星細胞;修復(fù);綜述;療效

Research Progress on the Effects of Massage on Growth Factors Related to Skeletal Muscle Injury Repair

Wu Anlin，Ye Ping，Xie Jiao，Yang Cheng，Ai Jueping，Li Tielang，Li Jiangshan，Peng Liang

（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410208，China）

Abstract?Skeletal muscle injury is one of the common clinical injury diseases and often causes serious adverse consequences to the injured. In recent years，many experiments and studies have confirmed that growth factor is one of the important factors affecting the repair of skeletal muscle injury. Massage，as one of the most commonly used and effective treatment methods for clinical skeletal muscle injury，plays an extremely important role in the treatment of skeletal muscle injury. Related experiments and studies have proved that the mechanism of massage in treating skeletal muscle injury is related to the intervention on the related growth factors.

Key Words?Massage; Skeletal muscle injury; Growth factor; Satellite cell; Repair; Overview; Curative effect

中圖分類號：R244.1;R722.14+2文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.007

骨骼肌損傷是臨床常見的創(chuàng)傷性疾病之一，肌肉的反復(fù)損傷會加重肌肉纖維化及增加疤痕組織的形成，嚴(yán)重影響骨骼肌功能，對傷者日后的運動能力及生命質(zhì)量均會產(chǎn)生嚴(yán)重的負面影響[1]。推拿作為一種綠色健康、無不良反應(yīng)的治療方法，對骨骼肌的各種損傷均具有顯著療效[2]。在骨骼肌損傷再生修復(fù)過程中，衛(wèi)星細胞的激活和增殖是最關(guān)鍵的階段，而此過程中需要大量的生長因子參與其中[3]，這些生長因子主要包括[4]：堿性成纖維生長因子（Basic Fibroblast Growth Factor，bFGF）、胰島素樣生長因子-1（Insulin Like Growth Factor-1，IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（Transforming Growth Factor-β，TGF-β）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）等，它們通過影響衛(wèi)星細胞的激活、增殖以及肌纖維再生等在肌肉損傷修復(fù)中發(fā)揮重要作用。相關(guān)實驗研究已證明[5-6]，推拿通過影響衛(wèi)星細胞、bFGF、IGF-I、TGF-β1及VEGF等生長因子的表達進而促進骨骼肌組織損傷修復(fù)。故下文將從推拿在骨骼肌損傷修復(fù)中相關(guān)生長因子的影響分別作簡要論述。

1?分類綜述

1.1?推拿對衛(wèi)星細胞的影響?骨骼肌自身具有較強的可塑性，于受損后可快速地進行自我修復(fù)及再生，而這種再生能力主要取決于骨骼肌中的肌衛(wèi)星細胞（Skeletal Satellite Cell，SSC）[7]。SSC是一種位于肌膜與基底膜之間具有增殖分化能力的成體干細胞。SSC僅占骨骼肌細胞總數(shù)的1%左右，卻被認為是成體骨骼肌細胞成肌分化的唯一干細胞來源。當(dāng)骨骼肌受損后，處于靜息狀態(tài)的SSC立即被激活，并通過活化、增殖及分化等過程，最終成為肌細胞參與損傷骨骼肌的再生與修復(fù)[8-10]。相關(guān)實驗證明推拿可促進SSC快速增殖及向成肌纖維的肌組織進行轉(zhuǎn)化[11];同時可干預(yù)肌肉再生過程，使SSC數(shù)量增加[12]。馬書杰等[13]為觀察推拿手法對急性損傷骨骼肌衛(wèi)星細胞增殖的影響，對家兔進行骨骼肌急性鈍挫傷造模并采用按揉法予以干預(yù)，結(jié)果證明推拿在骨骼肌損傷早期可顯著促進SSC數(shù)目的增長。楊輝等[14]使用按摩器對受損大鼠腓腸肌中部及鄰近肌組織進行按摩干預(yù)，并予以HE染色、Western Blot及實時熒光PCR檢測，結(jié)果顯示：按摩組較自然恢復(fù)組，其炎性反應(yīng)細胞明顯減少，大量成肌細胞及新生肌纖維生成，肌衛(wèi)星細胞明顯增殖，肌纖維排列更加緊密有序;結(jié)果同樣證明了按摩可明顯促進骨骼肌急性損傷的組織中SSC數(shù)目增殖，提高骨骼肌損傷修復(fù)的速度。以上實驗及研究均證明了推拿可明顯促進受損骨骼肌SSC增殖，使SSC在受損骨骼肌中發(fā)揮更有力的作用，進而加速骨骼肌損傷修復(fù)。

1.2?推拿對堿性成纖維生長因子的影響?堿性成纖維生長因子是一種誘導(dǎo)多種細胞增殖及分化的生成因子[15]，在與受體結(jié)合后立即激活其蛋白酶，并通過不同的信號通路參與細胞的增殖、生長及分化，在調(diào)節(jié)肌肉發(fā)育和穩(wěn)態(tài)中起著至關(guān)重要的作用[16]。bFGF在正常骨骼肌細胞中表達作用極弱，但骨骼肌一旦受損后其表達迅速增加并發(fā)揮相關(guān)作用[17]。其不僅因具有強力的促纖維細胞生長作用可促進細胞分裂，還可通過參與局部炎性反應(yīng)、肉芽組織形成、組織重建等創(chuàng)傷修復(fù)的主要階段充分發(fā)揮其加速受損組織再生及修復(fù)、促進細胞增殖及血液循環(huán)、防止膠原蛋白沉積等生物學(xué)作用，實現(xiàn)對細胞生長的調(diào)控，改善細胞微環(huán)境，促進受損組織的再生與修復(fù)[18-22]。相關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)，按摩可通過干預(yù)bFGF表達有效刺激受損組織修復(fù)[23]。陳宏貞等[24]為進一步研究按摩對骨骼肌損傷修復(fù)過程中bFGF表達的影響，其對大鼠雙后肢受損腓腸肌先后施以指摩法、直推法及指揉法等手法，取材后采用免疫組化法和圖像分析對比觀察大鼠腓腸肌在自然修復(fù)過程中及按摩后bFGF表達的變化，按摩組較同期自然修復(fù)組炎性反應(yīng)程度輕、肌細胞萎縮不明顯，且大鼠腓腸肌中bFGF表達水平明顯降低，說明其吞噬細胞減少，bFGF的表達量及其作用的靶細胞減少;結(jié)果證明按摩通過促進bFGF在組織損傷修復(fù)中對部分靶細胞的趨化及促增殖分化作用，進而促進骨骼肌損傷修復(fù)、有效縮短了修復(fù)過程。為研究按摩對受損新西蘭兔股四頭肌在損傷修復(fù)過程中bFGF的影響，劉仁建等[25]運用按摩器對受損股四頭肌及其鄰近組織予以按摩;并予以取材對bFGF蛋白的表達及組織形態(tài)學(xué)進行相關(guān)檢測及觀察后發(fā)現(xiàn)：正常肌肉組織中bFGF表達量極少，但在組織損傷后其表達量迅速增加，并于第7天左右達最高峰，而后隨著損傷情況的好轉(zhuǎn)，其表達量逐漸減少，表明在損傷修復(fù)過程中bFGF發(fā)揮著重要作用;損傷早期按摩組bFGF表達量較自然恢復(fù)組高，而中后期則相對較低，且通過組織形態(tài)學(xué)觀察可得知按摩組恢復(fù)情況明顯優(yōu)于自然恢復(fù)組，表明按摩通過對bFGF發(fā)揮干預(yù)作用以有效防止肌細胞變性及壞死、提高損傷局部之血供，進而促進受損肌肉組織修復(fù)及新生血管形成。翁軍等[26]同樣為進一步探討推拿手法用于損傷類疾病的作用機制及途徑，其通過動物實驗研究證明，推拿可通過干預(yù)bFGF的表達以促進骨骼肌損傷再生修復(fù)。以上可以得知按摩通過干預(yù)bFGF在損傷骨骼肌中之表達量以促使bFGF在損傷組織中發(fā)揮減少炎性反應(yīng)、促進血供及細胞增殖分化等作用，進而加速骨骼肌損傷修復(fù)。

1.3?推拿對胰島素樣生長因子的影響?胰島素樣生長因子-1廣泛存在于機體多種組織，它不僅可促進損傷后的神經(jīng)和血管再生，還可通過促進成肌細胞的增殖與分化及蛋白質(zhì)的合成而減少骨骼肌纖維化，從而參與骨骼肌損傷后的修復(fù)與再生，加速損傷肌肉的愈合[27-28]。相關(guān)實驗證明[29]，按摩對胰島素樣生長因子Ⅰ表達具有明顯的促進作用，從而可加速對受損組織的修復(fù)，有效提高損傷肌肉的恢復(fù)速度和質(zhì)量。劉仁建等[30]分組對兔右后肢股四頭肌損傷進行試驗研究，僅按摩組于造模后第5天開始對受損部位及臨近肌組織進行按摩，按摩頻率為2 600次/min，時間為15 min/次，1次/d;其他組均不予按摩治療;分別在制模后第7天、第14天、第21天取樣及進行RT-PCR法及免疫組化學(xué)方法檢測，結(jié)果顯示按摩組IGF-Ⅰ表達量在第7天左右相對自然恢復(fù)組偏高，而在下降過程中，按摩組相對自然恢復(fù)組明顯較快，且具有顯著差異性。通過組織學(xué)觀察，經(jīng)按摩后，肌纖維水腫及萎縮均明顯減輕，成纖維細胞增生明顯，新生的肌纖維較對照組明顯增多，且排列緊密。因此在受損肌組織病理修復(fù)中，按摩不僅通過影響IGF-I的表達促進骨骼肌的損傷修復(fù)，還可有效阻止肌細胞的萎縮、退變與壞死，以及對肌纖維的有序排列都具有促進作用。向勇等[31]采用柔和的推拿手法對家兔骨骼肌損傷的試驗研究觀察，發(fā)現(xiàn)推拿在家兔慢性軟組織損傷修復(fù)過程中能夠明顯上調(diào)IGF-Ⅰ的表達，從而促進肌衛(wèi)星細胞增殖，加快其成肌分化，促進骨骼肌損傷修復(fù)。張嬋娟等[32]對大白兔予以腓腸肌急性挫傷造模后第3天開始進行按摩干預(yù)，于三頭肌受損處予以輕揉手法治療：先用拇指輕推法于跟腱直推至腘窩，再施以拇指揉法，最后予以大魚際擦法于跟腱與腘窩間來回摩擦作為結(jié)束手法，按摩總計時間為10～20 min/d;通過光鏡、電鏡觀察其組織學(xué)及超微結(jié)構(gòu)變化、RT-PCR技術(shù)檢測1GF-I mRNA之表達;結(jié)果顯示推拿可提升受損腓腸肌局部之IGF-I mRNA表達量及改善損傷組織之愈合質(zhì)量;由此推測：推拿通過上調(diào)1GF-I mRNA表達量以促進成肌細胞增殖進而在骨骼肌損傷修復(fù)中發(fā)揮作用，為推拿促進急性骨骼肌損傷愈合的作用機制之一。劉志華[33]對家兔采用重物自由落體挫傷法于腓腸肌進行急性軟組織損傷造模，自然恢復(fù)組不予以任何按摩及治療，動態(tài)觀察組予以回醫(yī)捋筋法、揉筋法、擦筋法等理筋手法進行干預(yù)，采用回醫(yī)筋傷臨床常用手法治療時間及頻率進行操作。通過對比分析檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)：手法干預(yù)組較自然恢復(fù)組，其IGF-1、IGF-1mRNA的表達總體變化趨勢及手法干預(yù)后上升趨勢及后期恢復(fù)減弱趨勢顯著;且與組織學(xué)、細胞學(xué)的觀察結(jié)果變化趨勢相吻合，故而得出回醫(yī)理筋手法通過干預(yù)IGF-1及IGF-1mRNA的表達，在損傷組織局部通過調(diào)控細胞的增殖與分化，加速損傷組織細胞的凋亡及成纖維細胞向肌成纖維細胞轉(zhuǎn)化，進而促進損傷組織修復(fù)。故可得知推拿作用于損傷骨骼肌可通過上調(diào)IGF-Ⅰ的表達以發(fā)揮其促進成肌細胞的增殖與分化及減少骨骼肌纖維化，促進骨骼肌損傷后的修復(fù)與再生，加速損傷愈合。

1.4?推拿對轉(zhuǎn)化生長因子-β的影響?轉(zhuǎn)化生長因子-β作為一種可促進細胞外基質(zhì)及膠原形成的多功能細胞生長因子[34-40]，其可促進肌肉組織受損后再生;相關(guān)動物實驗表明，TGF-β作為轉(zhuǎn)化生長因子β家族中促纖維化最強的因子之一，能有效減少疤痕組織的形成，可直接分化成肌纖維細胞并分泌促進組織修復(fù)的旁分泌因子來增強受損骨骼肌纖維的修復(fù)，從而促進傷口收縮及愈合;國內(nèi)外諸多實驗及研究已證實TGF-β在骨骼肌損傷修復(fù)及再生過程中積極的促進作用。而TGF-β1屬于TGF-β大家族的成員之一，其可通過激活衛(wèi)星細胞、促進結(jié)締組織形成以及增強免疫反應(yīng)等作用在調(diào)節(jié)骨骼肌損傷及再生中起著關(guān)鍵作用[41-43]。王一洲等[44]通過建立大鼠髕腱炎模型分析推拿對髕腱炎損傷修復(fù)的機制，造模后對推拿觀察組采用屈膝點按叩揉法進行治療，先予大鼠股四頭肌施以指揉法，重點指揉髕骨上部，按揉鶴頂、血海及伏兔等穴，同時在髕韌帶交替施以按揉及彈撥法，施術(shù)重點為髕骨下極髕韌帶附著點，施術(shù)者手持大鼠患肢遠端作屈膝搖法以及配合膝關(guān)節(jié)被動活動;最后在髕韌帶兩側(cè)施以擦法作為結(jié)束手法。治療1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程后，進行取樣并予以Western Blot法及定時熒光定量PCR檢測，結(jié)果顯示推拿觀察組TGF-β1表達均高于其他對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;從而得出屈膝點按叩揉法通過調(diào)控TGF-β1進而修復(fù)髕腱組織微損傷，且TGF-β1的應(yīng)力依賴性是推拿發(fā)揮治療作用的主要原因。劉仁建等[5]于造模后第5天開始對按摩組予以按摩干預(yù)，對受損股四頭肌及鄰近組織進行按摩器按摩，取材后進行HE染色觀察組織病理變化、超聲影像技術(shù)檢測組織及血液情況、實時定量RT-PCR法檢測TGF-β1 RNA表達，結(jié)果顯示按摩組較自然恢復(fù)組損傷部位輕，血供較豐富，壞死面積明顯縮小，血管修復(fù)較快，且TGF-β1 mRNA表達量均明顯低于自然恢復(fù)組，因此通過按摩可有效減少TGF-β1 mRNA表達而抑制修復(fù)過程中瘢痕組織的過度形成，進而促進組織功能修復(fù)。以上可以得出，推拿通過調(diào)控TGF-β1表達從而加速骨骼肌損傷修復(fù)。推拿能通過控制TGF-β1表達進而減少肌成纖維細胞增生以抑制疤痕組織的形成，以及促進旁分泌因子的分泌增強受損骨骼肌纖維的修復(fù)，從而在骨骼肌損傷修復(fù)過程中發(fā)揮作用。

1.5?推拿對血管內(nèi)皮細胞生長因子的影響?血管內(nèi)皮細胞生長因子又稱血管通透因子，其廣泛存在于腦、皮膚、腎、心肌及骨骼肌等正常組織中，且均有不同程度的表達，是目前已知最強可直接作用于血管內(nèi)皮細胞的多功能生長因子[45-49]，其具有促進細胞有絲分裂、促進肌肉及紅細胞的生成與發(fā)育，增加血管通透性、影響血流動力學(xué)效應(yīng)，改變細胞外基質(zhì)等多種生物學(xué)作用。相關(guān)實驗研究發(fā)現(xiàn)，VEGF在正常情況下表達極少，但當(dāng)骨骼肌受損后大量分泌，且經(jīng)按摩后，VEGF表達量可進一步增加，對血管結(jié)構(gòu)的進一步分化、改建和維持具有重要意義，為損傷局部提供豐富血液，有利于骨骼肌損傷修復(fù)過程中骨骼肌形態(tài)的恢復(fù)。國內(nèi)外相關(guān)實驗研究證明通過按摩可使肌肉組織中VEGF基因表達顯著增加、血管內(nèi)皮細胞VEGF mRNA表達明顯上升、血管內(nèi)皮細胞通透性增強，進而有助于促進骨骼肌肉組織中血管的生成[50-51]。為進一步研究骨骼肌損傷愈合過程中按摩對VEGF的影響，謝輝等[52]對新西蘭大白兔構(gòu)建進行股四頭肌急性損傷模型，僅對按摩組予以按摩，經(jīng)HE染色及Westen印跡檢測結(jié)果顯示，按摩組較其他組：炎性反應(yīng)不明顯，新生的肌纖維明顯較多，且肌纖維間隙變小、排列緊密整齊，血液供應(yīng)明顯改善，壞死區(qū)域明顯減少，內(nèi)部新血管生成，微泡密度及亮度均增高，且VEGF表達水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義;因此可以得知按摩可通過改善VEGF活性及提高損傷局部血供以促進骨骼肌損傷修復(fù)。郜婕等[53]同樣于造模后對按摩組予以按摩，經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄一聚合酶鏈反應(yīng)檢測后發(fā)現(xiàn)：自然恢復(fù)組制模后第3天、第7天及第10天時肌肉組織中VEGF mRNA表達相對正常組分別增加了35.00%、43.81%、17.94%;而按摩組則分別增加了94.39%、85.69%、94.20%，即按摩組較自然恢復(fù)組股四頭肌VEGF mRNA表達水平明顯增高。此外，微泡超聲影像技術(shù)及全自動血流變分析儀檢測結(jié)果顯示：按摩組較自然恢復(fù)組受損組織血液灌注顯著增強，缺血性壞死灶明顯減少，肌肉紋理結(jié)構(gòu)恢復(fù)明顯，損傷區(qū)域范圍顯著縮小;按摩損傷局部穴位可調(diào)節(jié)全身血流狀態(tài)，加速損傷修復(fù)。實驗證明了按摩對受損骨骼肌VEGF mRNA表達具有調(diào)控作用，且通過增加VEGF表達可促進損傷局部血管新生及改善血流灌注狀況，進而提高骨骼肌損傷修復(fù)。故按摩可刺激受損骨骼肌中VEGF表達量進一步增加，進而對改善受損局部組織血供及血管內(nèi)皮細胞通透性，有利于骨骼肌損傷修復(fù)。

2?討論

綜上所述，推拿通過影響SSC、bFGF、IGF-I、TGF-β1及VEGF等生長因子在受損骨骼肌中的表達，可有效縮短修復(fù)過程、提高受損骨骼肌修復(fù)質(zhì)量、加速骨骼肌愈合，為臨床上推拿治療骨骼肌損傷提供了有力的理論依據(jù)。但目前為止，相關(guān)實驗及研究僅已證明推拿在損傷骨骼肌中對相關(guān)生長因子具有干預(yù)作用，但如何更好地利用推拿手法對生長因子進行干預(yù)以在骨骼肌損傷修復(fù)過程中發(fā)揮最佳作用，還有待進一步研究證明;因此，進一步深入系統(tǒng)的研究及探索推拿對骨骼肌損傷修復(fù)中各生長因子的作用及調(diào)控機制，對推拿更廣泛的運用于臨床治療骨骼肌損傷具有重要的理論及運用價值，可能成為今后研究的熱點之一。

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