王娟玲

摘 要：病理檔案是醫(yī)院檔案管理工作的重要組成部分，由于病理資料的特殊性，病理檔案管理一直是醫(yī)院管理工作的重點難點。本文從病理檔案管理中存在的實際問題出發(fā)，就病理檔案的建立、裝訂、歸檔、利用以及銷毀的整個流程進行討論，為病理檔案管理工作提出幾點意見。

關(guān)鍵詞：病理檔案;檔案管理;問題;對策

在當今這個數(shù)據(jù)爆炸式增長的時代，各個機構(gòu)對檔案資料的管理都提出了更高要求，高質(zhì)量的信息存儲、高效率的資料查詢、更長久的保存時限以及更規(guī)范的檔案利用成為檔案管理的基本要求。醫(yī)院作為一個具有相當特殊性的機構(gòu)，具有資料數(shù)量龐大、種類繁多、形式不一、隱私性高、專業(yè)性強、保存期限有限的特點，因此醫(yī)院檔案管理難度更大。在檔案管理學的指導下，結(jié)合多種檔案管理方式，利用現(xiàn)代技術(shù)，如計算機技術(shù)、大數(shù)據(jù)處理技術(shù)等，醫(yī)院病歷資料檔案的管理已經(jīng)取得了相當進展，但是仍然存在不少問題，尤其是對病理資料的檔案管理。

一、病理檔案管理的特殊性

根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病理資料（包括文字資料和非文字資料）是患者病歷資料的一部分，因此病理檔案管理是醫(yī)院檔案管理工作的重要組成部分。病理資料是反映患者病情變化的客觀記錄，是臨床醫(yī)生做出疾病診斷、觀察疾病進展、給定治療方案以及判斷預后情況的客觀依據(jù)。病理檔案的管理包括申請單、診斷報告等文字性資料，也包括組織切片、蠟塊等非文字性資料，管理對象的特殊加大了資料保存的難度，因此很大一部分病理資料管理并未納入醫(yī)院檔案管理，造成病理檔案缺乏統(tǒng)一管理標準、具有很大隨意性的尷尬局面。在紛繁復雜的社會背景下，病理資料也是協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，具有很強的社會意義。認識到規(guī)范病理檔案管理的重要性，對提出可行措施解決實際問題、制定統(tǒng)一的管理制度以提升病理檔案管理水平具有積極意義。

二、病理檔案管理中存在的問題

1.病理檔案管理制度

由于病理資料的特殊性，現(xiàn)階段各個醫(yī)院病理檔案的管理工作在極大程度上由病理科自主負責，并未納入醫(yī)院統(tǒng)一檔案管理的范疇，醫(yī)院內(nèi)部各單位自成體系、醫(yī)院之間差異顯著。各個單位內(nèi)部對于病理資料的收集、病理檔案的建立、裝訂、保存、利用以及銷毀也缺乏相應規(guī)范，造成檔案管理的混亂性。這嚴重阻礙了病理資料發(fā)揮其在臨床治療、科室建設、科學研究、教育教學以及社會關(guān)系協(xié)調(diào)等方面的作用，暴露了我國醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)階段一些亟待解決的問題，表明了我國現(xiàn)代化醫(yī)療建設還有很長的路要走，提示醫(yī)療工作者們完善醫(yī)療制度的重要性、急迫性。

2.病理檔案管理設備

申請單、診斷報告、尸檢報告等文字資料的保存較為容易，但是其內(nèi)容復雜、信息覆蓋面廣，因此存在填寫不規(guī)范、裝訂不合理等問題，統(tǒng)計資料顯示，申請單中不合格項目出現(xiàn)比率最多的是醫(yī)生只簽名漏蓋章，其次是患者信息不全，如年齡、性別、科室、住院號，再次是病史不全面，臨床診斷描述不規(guī)范，手術(shù)記錄缺失或不全面;申請單中甚至沒有標本名稱、標本份數(shù)、離體時間、固定時間等;非文字資料中的組織切片、組織蠟塊標簽模糊或消失，這給病理檔案的實際管理工作帶來極大困難。病理檔案中的組織切片、組織蠟塊等非文字性資料除用于臨床診斷外，也用于外出會診、學術(shù)交流、實際教學、科學研究、上報相關(guān)部門等，應作為病理檔案管理工作的重點之一，予以高度重視，但是性質(zhì)特殊、保存困難。統(tǒng)計資料顯示，組織切片褪色、破損，蠟塊組織塌陷、干裂，鼠咬蟲蛀是非文字性資料保存中最主要的問題。

因此醫(yī)院應重視檔案管理室、管理設備的建設工作，為做好病理檔案管理工作提供條件。

3.病理檔案管理人員

檔案管理工作的高效執(zhí)行需要高素質(zhì)的檔案管理人員，因現(xiàn)階段病理檔案的管理大都由是由病理科自行組織，實際的檔案管理人員或是醫(yī)生兼職，或是缺乏相關(guān)醫(yī)學知識的臨時人員，造成病理檔案的實際管理者對病理資料的不夠重視、素質(zhì)普遍較低的局面。實際的檔案管理工作因缺乏對檔案管理制度的高效執(zhí)行，使得管理制度的優(yōu)勢不能得到充分展現(xiàn)。

三、解決的對策——完善病理檔案管理制度

1.劃定病理檔案的范圍

建立一個系統(tǒng)的檔案庫，確定庫中內(nèi)容及什么樣的資料屬于病理資料范疇，應該納入病理檔案庫是首要工作。根據(jù)2009年衛(wèi)生部下發(fā)的《病理科建設與管理指南（試行）》和實際工作，有關(guān)病人病情發(fā)展，能夠指導臨床診斷的所有資料都應納入病理檔案中，即包括病理檢查申請單、病理檢查登記本、病理會診登記本、尸檢登記本等各類登記本在內(nèi)的文字性資料，以及病理切片、外檢蠟塊、尸檢蠟塊、細胞學沉渣蠟塊等非文字性資料。國家有關(guān)部門應該出臺該行業(yè)的國家標準，劃定病理檔案的最低標準，而整個行業(yè)也應該聯(lián)合起來，就實際工作中遇到的問題進行商議，制定統(tǒng)一的行業(yè)標準，以利于各個醫(yī)療機構(gòu)的交流合作。

2.規(guī)范病理檔案管理的流程

（1）病理檔案的建立、獲得。文字性資料包括了患者基本資料、既往史、現(xiàn)病史等多方面內(nèi)容，覆蓋面廣填寫復雜，因此臨床醫(yī)師在填寫時應注意字跡清晰、語言規(guī)范、描述準確。病理技師接到申請單后應首先檢查其內(nèi)容的準確性、規(guī)范性，病理檢查結(jié)束后填寫登記表時也要注意上述問題，用高質(zhì)量的病理檢查結(jié)果指導臨床醫(yī)師的診斷治療。組織切片、蠟塊等非文字資料的構(gòu)建過程考驗技師的實際操作能力，應制定組織切片及蠟塊的合格標準、標準化資料編號及排序方式。其次應加強臨床科室與病理科室之間的粘合度，臨床醫(yī)生與病理醫(yī)師、病理醫(yī)師與病理技師互相之間應加強交流溝通，就工作中的實際問題進行討論商定解決方案。規(guī)范嚴謹?shù)牟±碣Y料檔案的建立是做好病理檔案管理工作的前提和基礎。

（2）病理檔案的裝訂、歸檔。以檔案管理學中檔案的裝訂要求為指導，就病歷檔案的裝訂制定嚴格的標準。以多少份資料為一組，用什么方式進行裝訂，如何確定具體編號、冊序列號，用什么格式填寫單位名稱、裝訂日期以及負責人等信息，合理的裝訂、歸檔有利于對病理檔案的查找。

（3）病理檔案的調(diào)用。病理檔案是臨床醫(yī)師了解病人既往史、現(xiàn)病史，觀察病人疾病進展，做出臨床診斷制定治療方案的客觀依據(jù)，醫(yī)生的日常工作中需要對病理資料的進行多次調(diào)用。病理檔案也是外出會診時患者疾病信息的重要來源，是醫(yī)學院校教學實習規(guī)培培訓的重要教材。病理資料還能為科研提供指導，醫(yī)學研究工作的一個重要方面就是對已有病理資料資料進行分析，發(fā)現(xiàn)共性問題來獲取研究重點和方向。近年來醫(yī)患關(guān)系是社會熱點問題之一，醫(yī)療糾紛不斷，病理資料作為患者疾病進展的客觀描述，記錄了患者的病程，是解決矛盾糾紛的重要證據(jù)，仲裁機構(gòu)以及保險理賠也要調(diào)用病理資料。可見，病理資料的調(diào)用主體是多方面的，調(diào)用目的也多種多樣，就調(diào)用目的區(qū)分可調(diào)用資料的范圍、可調(diào)用時間是實際工作的重要方面。

（4）病理檔案的保存。病理資料中組織切片、蠟塊有一定的保存時限，保存時限的長短反映了醫(yī)院、科室病理資料檔案管理的水平，側(cè)面展現(xiàn)了醫(yī)院的綜合實力。根據(jù)我國衛(wèi)生部于1994年下發(fā)的《病理技術(shù)操作規(guī)范》，門診患者的可查閱病理資料保存時限為15年，住院患者為30年;于2009年下發(fā)的《病理科建設與管理指南（試行）》，病理切片、蠟塊的保存時限為15年，涂片保存時限根據(jù)患者情況區(qū)分，其中陽性15年，陰性1年。但是由于社會經(jīng)濟水平的提高，社會公眾對醫(yī)院的要求期待在近十年迅速上升，病理資料的具體保存時限也應調(diào)整，具體調(diào)整方案應在整個行業(yè)內(nèi)進行討論。

3.建設合格的病理檔案室

“工欲善其事，必先利其器?！币粋€現(xiàn)代化的病理檔案室能夠助益病理檔案的管理工作，建立病理檔案使應該考慮硬件建設和軟件建設兩方面的內(nèi)容：

硬件即檔案室的存放架、通風設施、濕度調(diào)節(jié)裝置、溫度調(diào)節(jié)裝置等能夠為病理檔案有效保存提供客觀條件的設施，近幾十年來科學技術(shù)的進步使上述設備性能飛躍，而這些高性能的硬件設施是現(xiàn)代化的、合格的病理檔案室的基本保障。

軟件即檔案室日常使用規(guī)范，設施功能的有效發(fā)揮需要對其的正確使用，而且這些設備通常十分昂貴，每隔一段時間需要就對其進行檢查維護以延長其使用壽命，這對檔案室的日常使用、檔案室的管理又提出了新要求，需要根據(jù)檔案室的設備制定具體的檔案室日常管理規(guī)范，并嚴格執(zhí)行。

4.培養(yǎng)高素質(zhì)的病理檔案管理人才

檔案管理人員對檔案管理工作的執(zhí)行是優(yōu)化病理檔案管理的關(guān)鍵，也是病理檔案管理水平不能得到有效提升的主要問題，培養(yǎng)一批既有檔案管理背景，又有醫(yī)學背景的高素質(zhì)、專門性人才，是提升病理檔案管理工作的實際要求?，F(xiàn)代社會對高素質(zhì)的、專門性人才的需求大幅提升，因此高等教育中出現(xiàn)了很多以培養(yǎng)專門性人才為目標的、多學科交叉的邊緣性專業(yè)，將檔案管理專業(yè)和醫(yī)學相關(guān)專業(yè)進行交叉，將病理檔案的管理作為人才培養(yǎng)的一個方向是解決此問題的有效方法。

四、結(jié)論

病理資料由于其自身的特殊性，一直是醫(yī)院檔案管理工作的“死角”，正確認識病理檔案在臨床治療、科研教學、社會文化中的重要意義，以一個合理可行的行業(yè)標準為指導，以檔案管理學中的科學方法為手段，按病理檔案建立、裝訂、歸檔、利用、銷毀的整個流程，在現(xiàn)代科學技術(shù)的支持下優(yōu)化病理檔案的管理工作，對整個醫(yī)療行業(yè)的建設具有重要意義。

參考文獻：

[1]張麗榮，聞春艷，楊 華.病理檔案管理中的問題及其對策[J].診斷病理學雜志，2011

[2]王 濤.淺析現(xiàn)行醫(yī)療機構(gòu)檔案管理存在的問題及對策[J].黑龍江史志，2015