唐玲琍 安靜 李欣 陳穎 邊建華 耿瑾瑾

關(guān)鍵詞：乳腺癌、治療、預(yù)防

為了研究乳腺癌手術(shù)后4周開始的強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)方案是否能防止上肢無(wú)力、疼痛、腫脹和范圍喪失，確定乳腺癌手術(shù)后早期進(jìn)行強(qiáng)化鍛煉的女性的生活質(zhì)量（以手臂癥狀衡量）是否有所改善，以及證明術(shù)后不久阻力訓(xùn)練對(duì)淋巴水腫短期發(fā)生的影響。我們進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，指接受了乳腺癌干預(yù)，包括腋窩手術(shù);能夠接受治療和隨訪，并被隨機(jī)分為兩組，她們將被納入這項(xiàng)研究。預(yù)定接受放療、化療和乳房重建等輔助治療的婦女將被包括在內(nèi)。如果婦女沒有做過腋窩手術(shù)或接受過雙側(cè)手術(shù)，在基線測(cè)量時(shí)出現(xiàn)感染，或曾接受過乳腺癌治療或有轉(zhuǎn)移性疾病，此外，如果婦女遭受骨折，在上肢接受手術(shù)，或任何上肢有任何神經(jīng)缺損或其他損傷，可能妨礙檢查程序，如果婦女接受乳房再造，她們都將被排除在外。

婦女通常在手術(shù)當(dāng)天入院，手術(shù)后2至7天出院。在醫(yī)院的時(shí)候，他們會(huì)被安排溫和的肩部運(yùn)動(dòng)。主動(dòng)輔助肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主要用于肩關(guān)節(jié)牽伸、仰臥和外展。屆時(shí)他們的手臂將被多頻生物阻抗分析評(píng)估淋巴水腫的發(fā)展。從手術(shù)后的第4周開始，婦女將參加8周的鍛煉課程，包括伸展運(yùn)動(dòng)和阻力訓(xùn)練，并將開始每天在家進(jìn)行類似的鍛煉。每周都會(huì)有一次監(jiān)督會(huì)議，讓女性進(jìn)行針對(duì)肌肉和肩部運(yùn)動(dòng)可能有危險(xiǎn)的肩部鍛煉。伸展運(yùn)動(dòng)將包括持續(xù)時(shí)間至少5分鐘的延長(zhǎng)。伸展是以仰臥方式進(jìn)行的，用于肩部伸肌，胸大肌和小肌肉。對(duì)于不能達(dá)到90度前屈的女性，坐位時(shí)將進(jìn)行肩部伸展和外展伸展。對(duì)于這兩種伸展，手臂將按適當(dāng)?shù)姆较蛱Ц?，并在枕頭上支撐;這些伸展的目的是在參與者的腋窩區(qū)域提供舒適的伸展。每一段都會(huì)先進(jìn)行5分鐘，直至20分鐘。一旦肩部屈曲超過90度，參與者將進(jìn)行仰臥伸展。用于阻力訓(xùn)練的肌肉包括肩部屈肌、外展肌、外旋肌和水平屈肌。力量訓(xùn)練方面，抵抗力將由博格的努力規(guī)模來(lái)決定。并由自由重量提供。每周都將對(duì)演習(xí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并視需要進(jìn)行。鼓勵(lì)婦女提供一份遵守情況日記，以記錄每項(xiàng)活動(dòng)每天進(jìn)行的次數(shù)。

變量在隨機(jī)化之前、8周（干預(yù)階段結(jié)束）和6個(gè)月時(shí)進(jìn)行測(cè)量，以確定干預(yù)對(duì)身體和心理社會(huì)結(jié)果的影響。此外，有關(guān)乳腺癌治療方案、病理報(bào)告、年齡、體重和先前的肩部病理的信息將在基線評(píng)估時(shí)從患者的醫(yī)療記錄中獲得。每次測(cè)量時(shí)都會(huì)評(píng)估副作用和不良事件的發(fā)生。治療效果的主要結(jié)果是手術(shù)側(cè)的手臂癥狀，來(lái)自乳腺模塊（BR 23）的3項(xiàng)。BR 23是一項(xiàng)針對(duì)乳腺癌婦女的23項(xiàng)調(diào)查。這三項(xiàng)選擇詢問了在過去的一周里，女性的手臂或肩部是否疼痛，手臂或手是否腫脹，手臂是否很難抬起或橫移。對(duì)于每個(gè)問題，有4種可能的回答，從“根本不”到“非常多”。對(duì)這些問題的原始分?jǐn)?shù)進(jìn)行求和，然后進(jìn)行線性變換，提供一個(gè)總分，最多為100。高分表示癥狀嚴(yán)重。試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是基本結(jié)果從基線變化到6個(gè)月。生活質(zhì)量將使用歐洲癌癥研究和治療組織生命質(zhì)量問卷第3版（QLQ-C30）和乳腺癌模塊（BR 23）來(lái)衡量。這些調(diào)查針對(duì)癌癥患者，包括全球健康狀況/生活質(zhì)量量表以及功能和癥狀量表。這些問卷可靠，有效，對(duì)變化敏感，能夠區(qū)分不同疾病階段和不同表現(xiàn)狀態(tài)的病人。淋巴水腫的存在將使用多頻生物阻抗分析進(jìn)行非侵入性測(cè)量。這一分析確定了組織液體積聚的早期變化在檢測(cè)細(xì)胞外液量的變化方面，遠(yuǎn)比四肢總體積測(cè)量更敏感。發(fā)現(xiàn)淋巴水腫的假陽(yáng)性率極低（<1%）。此外，將使用標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量技術(shù)在每個(gè)手臂上的多個(gè)位置測(cè)量周長(zhǎng)。如果淋巴水腫發(fā)展，婦女將被轉(zhuǎn)介到乳腺癌適當(dāng)?shù)膶＜摇?/p>

討論

隨著超過85%的乳腺癌患者存活5年以上，長(zhǎng)期治療的后遺癥變得越來(lái)越重要。大多數(shù)婦女都有影響她們手臂和肩膀的長(zhǎng)期癥狀。改變手術(shù)治療以確定腫瘤減輕了長(zhǎng)期后遺癥的嚴(yán)重程度，但并沒有阻止它們的發(fā)生。事實(shí)上，在接受前哨淋巴結(jié)活檢的婦女中，有30%的人在兩步腋窩手術(shù)中進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，比只做腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)的婦女患手臂的發(fā)病率更高。由于長(zhǎng)期癥狀加重了疾病的生理和心理創(chuàng)傷，防止了正常的生理和情感生活的恢復(fù)，防止它們的發(fā)生是很重要的。這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)使用了盡量減少偏見的特性。例如，我們包括真正的隨機(jī)化、隱蔽分配、盲目測(cè)量和數(shù)據(jù)分析，以及意圖治療的分析。治療的性質(zhì)和結(jié)果排除了治療的盲目性。

結(jié)論

這項(xiàng)研究的結(jié)果將證明早期干預(yù)計(jì)劃的有效性，包括漸進(jìn)的阻力訓(xùn)練和長(zhǎng)時(shí)間拉伸。目前的建議是采用早期，密集的運(yùn)動(dòng)，以防止副作用的外科手術(shù)。這項(xiàng)研究的結(jié)果將有助于制定乳腺癌手術(shù)后早期拉伸和阻力訓(xùn)練的證據(jù)數(shù)據(jù)。

參考文獻(xiàn)

Husen M， Paaschburg B， Flyger HL. Two-step axillary operation increases risk of arm morbidity in breast cancer patients. Breast. 2006 [PubMed] [Google Scholar]

Tracey E， Roder D， Bishop J， Chen S， Chen W. Cancer in New South Wales： Incidence and mortality 2003. NSW Central Cancer Registry， Cancer Institute NSW; 2005. [Google Scholar]

Maunsell E， Brisson J， Deschenes L. Arm problems and psychological distress after surgery for breast cancer. Can J Surg. 1993;36：315–320. [PubMed] [Google Scholar]