張鳳 史曉娟

摘要：目的：探討全膝關(guān)節(jié)置換后早期夾閉引流管對膝關(guān)節(jié)置換后失血的影響。方法：選取西京醫(yī)院2017年1月至2018年7月因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者90例，隨機分成3組，每組30例，夾閉4h組置換后早期夾閉4h引流管，夾閉2h組置換后早期夾閉2h，對照組置換后不夾管。因置換術(shù)中全程使用止血帶，術(shù)中失血均按0mL計算，記錄置換后引流量，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量和置換前后紅細胞壓積，通過Gross方程計算患者的總失血量，進而得出隱性失血量，觀察置換后患肢腫脹、皮下瘀斑情況，記錄置換后6周膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院評分并進行組間對比。結(jié)果與結(jié)論：對3組數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析比較，在總失血量、顯性失血量方面3組差異有顯著性意義（P<0.05）。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換;早期夾閉引流管;失血量;影響

1、對象和方法

1.1設(shè)計隨機對照試驗。

1.2時間及地點

于2017年1月至2018年7月在西京醫(yī)院關(guān)節(jié)外科完成。

1.3材料

文中使用的人工膝關(guān)節(jié)假體全部采用美國施樂輝公司生產(chǎn)的后穩(wěn)定型骨水泥固定人工膝關(guān)節(jié)，內(nèi)植物由脛骨、股骨以及墊片假體組成，脛骨及股骨假體材質(zhì)為鈷鉻鉬，具有較好的耐腐蝕性及較高的強度，組織相容性良好，墊片為高分子聚乙烯材料，骨水泥成分為聚甲基丙烯酸甲酯，對人體不會產(chǎn)生毒副反應(yīng)。

1.4對象選擇

在西京醫(yī)院因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的患者共90例，男38例，女52例;年齡55-72歲，平均65.2歲。按隨機數(shù)字表法分為3組，每組30例，夾閉4h組于置換后早期夾閉引流管4h，夾閉2h組夾閉2h，對照組不夾管。各組患者的體質(zhì)量指數(shù)、年齡、性別及選用假體品牌構(gòu)成比差異無顯著性意義。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)勞損或外傷史。②膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，活動加重，休息減輕，伴有晨僵感。③關(guān)節(jié)活動受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至關(guān)節(jié)畸形。④膝關(guān)節(jié)活動受限可有摩擦感。⑤膝關(guān)節(jié)X射線可見膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，有時伴有游離體。

1.5方法

所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)時間控制在1-1.5h，采用美國施樂輝同一款骨水泥假體?；颊呷⊙雠P位，患肢碘酊、乙醇消毒，全程采用氣壓止血帶加壓止血，壓力為39.9kPa，均采用膝關(guān)節(jié)正中入路沿髕內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊術(shù)式，適度松解內(nèi)側(cè)軟組織，切除滑膜，外翻髕骨后切除髕下脂肪墊，沿附著部銳性剝離關(guān)節(jié)囊，屈膝90°，顯露膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)部，清理關(guān)節(jié)腔，切除前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板、增生的滑膜和骨贅等，做軟組織松解和評估軟組織平衡。股骨側(cè)髓內(nèi)定位后行股骨遠端截骨，測量后選擇合適大小截骨板，股骨截骨，完成后脛骨進行髓外定位，行脛骨平臺截骨。截骨結(jié)束后選擇適合型號假體，安裝試模，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，見膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，假體松緊合適，下肢力線恢復(fù)正常。所有患者均未行髕骨置換，行髕骨修整術(shù)，用電刀灼燒髕骨周緣以去神經(jīng)化。脈沖沖洗槍反復(fù)沖洗后，涂抹骨水泥，安裝假體，清除多余骨水泥后，再次沖洗，置同型號引流管。

置換后12h給予皮下注射低分子肝素4000IU，1次/d，置換后連續(xù)3d監(jiān)測血紅蛋白水平，血紅蛋白<80g/L為輸血標(biāo)準(zhǔn)，輸注懸浮紅細胞，并記錄輸血單位。麻醉恢復(fù)后開始活動踝關(guān)節(jié)，收縮鍛煉肌肉，置換后2d用CPM機輔助膝關(guān)節(jié)活動鍛煉，助步器下地活動，置換后2周拆線。

1.6主要觀察指標(biāo)

①記錄3組患者的置換后引流量。

②記錄患者的身高、體質(zhì)量及置換前后紅細胞壓積，應(yīng)用Gross方程計算：圍手術(shù)期總失血量=置換前血容量×（置換前血紅蛋白-置換后血紅蛋白）/置換前血紅蛋白。③由于術(shù)中全程使用止血帶，術(shù)中失血均按0mL計算，隱性失血量=總失血量-置換后引流量+異體輸血量，輸注懸浮紅細胞，通過紅細胞壓積正常參考平均值轉(zhuǎn)換成紅細胞壓積，最后得出數(shù)據(jù)在通過紅細胞平均值轉(zhuǎn)換成全血容量。④觀察3組患者置換后肢體腫脹及皮下瘀斑情況。

1.7統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，顯性失血量、隱性失血量、總失血量及膝關(guān)節(jié)功能評分用x_±s表示，組間比較用t檢驗，置換后關(guān)節(jié)腫脹、瘀斑人數(shù)用卡方檢驗，所有檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2、結(jié)果

2.1參與者數(shù)量分析

按意向性處理，納入患者90例，隨機分為3組，全部進入結(jié)果分析，無脫落。

2.2基線資料比較

通過對3組病例統(tǒng)計分析，表1示，3組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)方面差異無顯著性意義（P>0.05），同時排除了合并嚴重的內(nèi)科疾病，所以3組具有較好的同質(zhì)性。

2.3各組患者圍置換期失血量及HSS評分的比較見表2。

3組數(shù)據(jù)采用兩兩比較的t檢驗，夾閉4h組與夾閉2h組，夾閉4h組與對照組以及早期夾閉2h組與對照組，在平均總失血量方面差異有顯著性意義（P<0.05），說明引流管夾閉2h和4h都會減少置換后總失血量，且夾閉4h總失血量更少。

2.4各組患者膝關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑情況比較見表3。

3組置換后在膝關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑方面，早期夾閉4h組與其他兩組比較，差異有顯著性意義（P<0.05），夾閉4h組皮下瘀斑及關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率明顯增加。

3、討論

人工膝關(guān)節(jié)置換是目前治療中重度骨性關(guān)節(jié)炎的手段，不僅能矯正患者膝關(guān)節(jié)畸形，而且能緩解患者疼痛，隨著膝關(guān)節(jié)置換的普及應(yīng)用，其術(shù)后失血并發(fā)癥也日益凸顯，由于患者絕大多數(shù)都是老人，心血管系統(tǒng)有不同程度的損害，術(shù)后貧血常常導(dǎo)致患者頭暈乏力，飲食較差，影響患者術(shù)后恢復(fù)，刀口愈合等情況，增加患者術(shù)后臥床時間及血栓發(fā)生率。所以對進行人工膝關(guān)節(jié)置換的患者，置換前積極評估及圍手術(shù)期的血液管理，有利于患者積極康復(fù)，減少置換后并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換后早期夾閉引流管可以有效減少置換后總失血量，隱性失血差異無顯著性意義，但夾管時間越長，其隱性失血所占總失血量比例增大，可能與膝關(guān)節(jié)殘留血液量以及放松止血帶后缺血再灌注導(dǎo)致的溶血有關(guān)，且發(fā)現(xiàn)夾管4h時間，關(guān)節(jié)腫脹及皮下瘀斑發(fā)生率增高，影響置換后早期的功能鍛煉，經(jīng)過消腫、冰敷等處理后，腫脹、疼痛緩解。本研究所有患者未出現(xiàn)傷口感染及血栓栓塞事件發(fā)生，置換后6周復(fù)查膝關(guān)節(jié)活動度良好。

參考文獻：

[1]何國忠，龐清江.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血方法研究進展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：718-720

[2]曹學(xué)偉，楊偉毅，梁比記，等.不同比血帶使用方法對下KA圍手術(shù)期失血量影響的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4（6）：456-459.