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        1例急性腎功能衰竭并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護理

        2019-09-10 23:47:27吳敏
        健康前沿 2019年7期
        關(guān)鍵詞:營養(yǎng)支持心理護理

        吳敏

        摘要:總結(jié)了1例急性腎衰竭(ARF)并發(fā)下肢深靜脈血栓患者的護理,護理要點是預(yù)防出血護理;皮膚護理;營養(yǎng)支持;心理護理?;颊呓?jīng)過30天的治療和護理后好轉(zhuǎn)出院。

        關(guān)鍵詞:預(yù)防出血護理;皮膚護理;營養(yǎng)支持;心理護理

        急性腎衰竭需要被關(guān)注的并發(fā)癥有很多,如感染、心力衰竭、尿毒癥腦病、DIC[1],而下肢深靜脈血栓導(dǎo)致的張力性水泡是其很罕見的一個并發(fā)癥。張力性水泡形成原因常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久,血液循環(huán)障礙[2]。靜脈回流受阻,局部靜脈瘀血,血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生小水皰[2]。臨床表現(xiàn):①輕型:表現(xiàn)為受壓皮膚出現(xiàn)單個或多個透明皰疹,皮膚較薄,浸潤較淺。若破后有淡黃色液體滲出,疼痛較輕,時有灼癢感。②重型:表現(xiàn)為局部腫脹明顯,患肢疼痛難忍,出現(xiàn)大面積的張力性水皰,大的如雞蛋殼,小的如黃豆粒,周圍紅暈,表面透明飽滿,破潰后有大量黃色液體滲出。浸潤深者有血性液,甚至表面壞死,疼痛較重[3]。出現(xiàn)張力性水泡若不及時處理,水泡破裂后很容易引起感染。若單純抽出水泡液體,則復(fù)發(fā)率很高。我院腎內(nèi)科8月20日收治一位急性腎衰竭并發(fā)下肢張力性水泡的病人,重型張力性水泡在我科少見,護理難度較大,經(jīng)過精心護理,患者張力性水泡好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護理體會匯報如下:

        1臨床資料

        患者,女,62歲,048133,因“中下腹疼痛伴少尿、納差四天”于2017年8月20日16時34分由江濱醫(yī)院ICU轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科治療。入院護理評估:體溫37.6℃,血壓180/80mmHg,心率96次/分,呼吸20次/分,血氧飽和度98%,神志清楚,貧血貌,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。左下肢明顯腫脹,膝上15cm周徑比右側(cè)大4cm,膝下10cm周徑比右側(cè)大3cm。自踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)上10cm出現(xiàn)大量水泡及皮膚潰爛,無異味,給予定期換藥,足背動脈搏動明顯,左下肢活動受限,Homans征陽性。血管彩超示:左側(cè)徑后靜脈血栓形成?;颊呷朐簳r尿量30ml/d。實驗室檢查:白細胞:21.7*109/L,白蛋白22.7g/L,血紅蛋白80g/L,肌酐378umol/L,尿素氮14.5 umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶299U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶484U/L。遵醫(yī)囑予萬古霉素、泰能抗感染,低分子肝素鈉、華法令抗凝,保肝護胃,輸血漿、白蛋白對癥支持治療,予保留導(dǎo)尿、右頸內(nèi)靜脈置管及CRRT治療,共進行10次CRRT,尿量逐漸增多,8月30日尿量2300ml,肌酐104umol/L,尿素氮7.4 umol/L,醫(yī)囑予停止CRRT?;颊呋謴?fù)良好,于9月20日出院,出院時尿量約1000ml/d,各項化驗指標正?;蜉^入院時明顯改善。

        2護理

        2.1預(yù)防出血護理2.1.1使用抗凝劑的護理 ?患者肝功能異常,以及血液透析中肝素的應(yīng)用,抗凝治療后的出血發(fā)生率會明顯增高[4]。積極采取干預(yù)護理措施,預(yù)防出血的發(fā)生:在患者床頭放置“抗凝高風(fēng)險監(jiān)護”標識牌,密切監(jiān)測生命體征??剖抑贫鼓齽┢は伦⑸溆涗泦危?/p>

        內(nèi)容包括:患者姓名、科室、年齡、住院號、診斷,皮下注射抗凝劑藥物名稱、注射時間、部位及劑量,是否使用其它口服抗凝劑、抗血小板藥物,以及注射者簽名,夾在病人床尾,規(guī)范抗凝劑使用流程,通過該表提醒下一班護士密切觀察患者皮膚粘膜、靜脈穿刺處、大便顏色等,及時發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥,以便及時采取針對性措施,增加患者用藥安全性。關(guān)注患者的凝血指標,口服華法林期間保持國際標準化比值(INR)在2.0~2.5,當(dāng)凝血酶原時間超過正常的2.5倍、凝血酶原活性降至正常值的15%以下或出現(xiàn)出血癥狀,立即停藥[5];每4h觀察1次患者下肢皮膚溫度、顏色變化及足背動脈搏動情況。每8h測量并記錄雙下肢周長1次,以判斷血栓變化。比較雙下肢周徑時減去敷料的厚度(敷料的厚度=包扎時腿圍周徑差-未包扎時腿圍周徑差);指導(dǎo)患者避免進食卷心菜、菠菜、白菜等[5]。9月8日患肢腫脹減退,無疼痛,彩超顯示:左側(cè)徑后靜脈再通無返流,雙下肢周長恢復(fù)一致,未發(fā)生出血并發(fā)癥,各項凝血指標均波動在理想范圍內(nèi)。

        2.1.2預(yù)防穿刺點出血護理 ?本患者右頸內(nèi)靜脈置管后穿刺點少量滲血,用一次性無菌治療巾包裹小沙袋置于無菌敷料上壓迫止血,一小時后滲血停止,更換敷料時靜脈穿刺點用一大小適宜的脫脂棉球壓迫,預(yù)防再次出血,每兩天更換一次,每班做好交接班,局部使用絲巾加以美化和固定;外周留置針透明敷貼外用3M自粘彈力繃帶加固一圈,中間剪一1cm×1.5cm大小的棱形小孔,粘貼時小孔對對準留置針穿刺點,便于觀察,管道留置期間未再發(fā)生穿刺點處滲血;為避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致皮下瘀斑或出血,與血透護士做好溝通,CRRT期間,在血液濾過管路輸入管距離動脈端紅色接口10cm處采集血樣,這樣既不會影響濾器的正常使用,又避免了頻繁采血給患者帶來的生理和心理痛苦[6]。該患者應(yīng)用肝素抗凝,活化部分凝血活酶時間(APTT)不宜從血液濾過管路中采集化驗,需從外周靜脈采血,采血后延長壓迫時間至10min。

        2.2皮膚護理

        2.2.1水泡護理 ?傷口局部評估:患者左下肢高度腫脹,左下肢踝關(guān)節(jié)至膝關(guān)節(jié)上10cm大約有水泡30多個。大的水泡直徑在5×5cm,小的水泡如黃豆粒大小。未破潰的水泡充盈,呈血清性,已破潰的水泡創(chuàng)緣不規(guī)則,創(chuàng)面有萎縮及壞死的表皮,創(chuàng)面呈暗紅色,大量滲液,疼痛明顯。立即請壓瘡小組會診后,8月20日第一次傷口處理情況:大于等于5mm的水泡,使用0.05%碘伏消毒后,用無菌注射器基底部抽吸泡液,并用無菌棉簽向穿刺處輕壓水泡,擠去水泡內(nèi)的液體,保持水皰壁的完整,讓皰壁貼于皮膚,以預(yù)防感染,外用無粘邊的泡沫敷料吸收滲液,泡沫敷料具有快速而強大的滲出液吸收功能,可減少傷口的浸漬,通透性低,使創(chuàng)面保持濕潤[7]。無粘邊可以避免更換敷料時引起醫(yī)用粘膠性損傷,再用無菌紗布、繃帶包裹,避免加壓包扎,防止栓子脫落。對于直徑小于5mm的水泡,未予特殊處理,皮膚自行吸收。為減少皮膚與床單、被套的接觸,減輕疼痛,同時預(yù)防污染與粘連,用固定帶將下肢抬高,內(nèi)墊軟毛巾并與制動,懸掛于支撐架上,角度30°,每隔兩小時解開約束帶十五分鐘,觀察局部皮膚情況,在床單上放置一個自制的拱形支架,將被套覆蓋上面。8月21日第二次傷口處理情況:患肢仍高度腫脹,疼痛明顯,滲液較前稍有好轉(zhuǎn),繼續(xù)使用泡沫敷料吸收滲液。

        2.2.2感染創(chuàng)面護理 ?急性腎衰期患者,由于免疫功能下降,加之張力性水泡致皮膚破損。8月30日第六次傷口處理情況:患肢仍高度腫脹,創(chuàng)面出現(xiàn)大量黃色分泌物,有異味,用0.9%氯化鈉溶液徹底沖洗傷口,用無菌棉簽應(yīng)用十點取材法走“之”形涂抹,時間30s,擠出組織內(nèi)部的滲液?;贾置谖锛疤蹬囵B(yǎng)均提示醋酸鈣不動桿菌,白色假絲酵母菌感染,多重耐藥,遵醫(yī)囑予調(diào)整抗生素治療。相關(guān)研究指出,銀離子敷料能有效清除傷口感染,特別是對耐藥菌的感染清除效果顯著[8]。患者傷口處用0.9%氯化鈉溶液清洗后,使用銀離子泡沫敷料,抗菌,吸收滲液,外用無菌紗布、繃帶包裹。9月2日第七次傷口處理情況:患肢腫脹減輕,皮膚張力下降,疼痛減輕,傷口局部干燥,無異味。更換敷料時,使用無菌生理鹽水對發(fā)生粘連的地方進行濕潤,等自然脫落。后改用銀離子油紗換藥,保持創(chuàng)面濕潤平衡。9月8日傷口全部愈合,因皮膚菲薄、嬌嫩,予以純棉衣服保護,防止衣服接頭粗糙摩擦,引起不適。

        2.3營養(yǎng)支持的護理

        2.3.1急性腎衰少尿期 ?此期患者應(yīng)保證攝入足夠的熱量,改善營養(yǎng)不良,糾正負氮平衡,給予患者三升袋包括氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等,治療過程中嚴格執(zhí)行無菌操作,保證24h內(nèi)勻速滴入。患者適應(yīng)后,逐日提前1h-2h,習(xí)慣后在12h輸完。在少尿期間,嚴格限制水分和含鉀食物的攝入,“量出為入”。遵醫(yī)囑給予重組人促紅素10000U皮下注射,1次/周。為保證藥效,避開CRRT時間。調(diào)整輸液順序,輸注白蛋白時,先輸注三升袋。

        2.3.2急性腎衰多尿期 ?住院第十一日,患者急性腎衰竭進入多尿期,尿量在2000ml/d左右,電解質(zhì)示:患者血鉀、血鈉在正常值低限,為預(yù)防低鉀、低鈉血癥的發(fā)生,指導(dǎo)患者早餐加杯淡鹽水,每天加一杯橙子和香蕉榨成的果汁,關(guān)注患者血液生化結(jié)果。此期,患者未出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥。

        2.3.3急性腎衰竭恢復(fù)期 ?住院第二十日,患者急性腎衰竭進入恢復(fù)期,此期為患者增加蛋白質(zhì)的攝入,加快體內(nèi)修復(fù)過程,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,早餐為雞蛋、牛奶、一個饅頭,午餐和晚餐增加瘦肉和魚肉的攝入。出院前,患者血紅蛋白103g/L,白蛋白31g/L。

        2.4重視人文關(guān)懷和心理支持 ?患者經(jīng)濟條件較差,病程長,心理壓力巨大,對預(yù)后及治療過程非常擔(dān)心,缺乏信心。一直在說:“我這病要花多少錢啊,我看不起,也看不好了,我要回家”。醫(yī)護人員及時將好轉(zhuǎn)的化驗指標告知患者及家屬,并且耐心向患者及家屬講解新型敷料的特點及作用,鼓勵其配合治療,使之處于接受治療的最佳狀態(tài),每次換藥請家屬觀看,讓其感受傷口愈合的進展。護理她的床位護士相對固定,增加其信任感,同時固定床位護士能熟悉傷口換藥流程,從而減輕焦慮、恐懼心理。告知患者已向醫(yī)院申請了困難補助,減輕其經(jīng)濟負擔(dān),并且避開患者交代費用,盡量避免患者知道真實情況。錄制患者孫女的視頻給其觀看,告訴患者家里還有一個可愛的孫女在等著她,給患者情感支持,使之樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

        3小結(jié)

        3.1本病起病急、發(fā)展快、病情危重,在急性腎衰竭少尿期及時給予CRRT,可明顯改善患者腎功能,此患者合并重型張力性水泡,水泡面積大,營養(yǎng)狀況較差,尤其應(yīng)注意患肢的護理,應(yīng)預(yù)防性的使用銀離子敷料,以減少感染發(fā)生率。同時做好患者的心理護理,因長時間的焦慮、恐懼心理,會使機體免疫功能受損,從而間接地影響傷口愈合。

        3.2在使用達肝素皮下注射時,我們制定了抗凝劑皮下注射記錄單,每次注射時進行評估,規(guī)范了抗凝劑使用流程,增加患者用藥安全性,提高了護理質(zhì)量。

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