趙翠香 邵琴

摘要：目的：本文主要針對兒童呼吸科嬰兒耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）鼻定植的危險因素進行分析研究，為臨床干預提供參考依據(jù)。方法：本研究為橫斷面研究，納入2017年4月至2018年3月期間入住某醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科的患兒，收集病例資料，在鼻前庭采集鼻拭子標本進行細菌培養(yǎng)，觀察MRSA鼻定植情況，分析嬰兒MRSA鼻定植的危險因素。結果：成功采集鼻拭子標本的嬰兒共759例，符合納入標準的病例492例，檢出MRSA46例，MRSA鼻定植率為6.1%。單因素分析結果示：MRSA鼻定植與月齡、分娩方式、住院天數(shù)、家庭主要成員1年內有無住院史、家庭主要成員中有無醫(yī)務工作者有關（P<0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，月齡>6個月嬰兒MRSA鼻定植率明顯低于月齡≤6月者（OR=0.164，95%CI：0.049～0.545），而家庭主要成員中有醫(yī)務人員（OR=9.428，95%CI：2.635～33.731）、住院天數(shù)（OR=1.099，95%CI：1.008～1.197）是MRSA鼻定植的獨立危險因素。結論：月齡≤6月的嬰兒有較高的MRSA定植率，家庭主要成員中有醫(yī)務工作者的嬰兒為MRSA鼻定植的高危人群，MRSA鼻定植會增加患兒的住院天數(shù)。

關鍵詞：嬰兒;耐甲氧西林金黃色葡萄球菌;定植;危險因素;兒童呼吸科

引言

金黃色葡萄球菌是兒童感染的常見病原菌，而近年來耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resist-antStaphylococcusaureus，MRSA）的多重耐藥菌株也逐漸增多。MRSA已經成為院內獲得性感染的主要病原菌，侵襲性感染也越來越多，如壞死性肺炎、化膿性關節(jié)炎、嚴重的血流感染等。本研究回顧性分析兒童MRSA血流感染的臨床特征，以提高對該病的認識。

1對象和方法

1.1對象

本研究設計為橫斷面研究。以2017年4月至2018年3月入住溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科的嬰兒為研究對象。納入標準：①年齡≤1周歲;②入院24h內成功采集鼻拭子標本，檢出MRSA或正常菌群生長的患兒;③患兒家屬能清晰提供相關信息。家長不同意參加此次研究者排除。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2標本采集方法

采用一根無菌棉簽拭子蘸取無菌0.9%氯化鈉溶液濕潤后，伸入患兒雙側鼻腔約1cm處旋轉3周，放入無菌試管中，2h內送檢驗科進行細菌培養(yǎng)。采集標本的護士均受過統(tǒng)一的培訓且考核合格，操作時嚴格遵守無菌操作。

2結果

2.1一般情況

研究期間，入院24h內在兒童呼吸科成功采集鼻拭子標本的嬰兒共759例。492例符合研究標準，納入研究，其中男336例，女156例，月齡1～12個月。MRSA定植組46例，鼻定植率為6.1%，其中男27例，女19例;非MRSA定植組446例，其中男309例，女137例。

2.2季節(jié)分布

兒童呼吸科嬰兒金黃色葡萄球菌在3-4月份、7-8月份、11月份檢出率較高。其中MRSA在3月份、7月份、11月份檢出率較高。

2.3MRSA鼻定植單因素分析月齡、分娩方式、

家庭主要成員1年內有住院史、家庭主要成員有醫(yī)務工作者、住院天數(shù)與嬰兒MRSA鼻定植有關（P<0.05）。本次住院前有過住院史的患兒共204例，占41.5%。2組有住院史嬰兒的住院次數(shù)及住院病區(qū)差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組嬰兒在住院前有無抗菌藥使用史、入院前3d內是否使用過抗菌藥、使用過抗菌藥物種類、抗菌藥使用途徑方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2.4MRSA鼻定植多因素logistic回歸分析月齡（OR=0.164，95%CI：0.049～0.545）、家庭主要成員中有醫(yī)務人員（OR=9.428，95%CI：2.635～33.731）、住院天數(shù)（OR=1.099，95%CI：1.008～1.197）是MRSA鼻定植的獨立危險因素。

3討論

金黃色葡萄球菌在自然界廣泛存在，可以在人體皮膚和黏膜寄居，正常情況下不致病，當皮膚黏膜受損或機體抵抗力下降時，可引起機體感染。近年來世界各地相繼發(fā)現(xiàn)了致病力極強的社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（community-associatedMRSA，CA-MRSA），其流行范圍在不斷擴大。目前MRSA引起血流感染的危險因素尚不明確。本研究結果顯示，CA-MRSA血流感染患兒的原發(fā)病為皮膚軟組織感染、燒傷后感染，院內醫(yī)療機構相關性MRSA（healthcare-associatedMRSA，HA-MRSA）血流感染均由醫(yī)院內侵襲性操作引起，而原發(fā)病為呼吸道感染者未發(fā)現(xiàn)血流感染。這提示皮膚黏膜屏障的破壞可能是血流感染的危險因素。有研究表明，CA-MRSA血流感染者多與參加競技接觸性體育活動、咬指甲、養(yǎng)寵物、吸毒，以及經常處于托兒所、幼兒園等人員密集場所有關，HA-MRSA血流感染主要發(fā)生于嬰兒。金黃色葡萄球菌的毒力包括為各種酶、毒素、侵襲力、表面蛋白等，根據(jù)基因編碼位置的不同可以分為兩大類，一類是在編碼在可移動元件（MGE）上的毒力包括各種類型的超抗原如中毒性休克綜合征毒素、腸毒素，殺白細胞素（PVL）和剝脫性毒素，另一類是金黃色葡萄球菌的固有毒力，如α-毒素，β-毒素，酚可溶性調節(jié)肽（PSM），幾乎所有菌株均攜帶，但是不同毒素基因的表達水平不同可表現(xiàn)出不同致病性。CA-MRSA較HA-MRSA具有更強的毒力已成為近年來MRSA毒力水平研究的熱點，CA-MRSA菌株顯示出相當大的逃避中性粒細胞吞噬的能力，并且已逐漸成為常識。微生物學專家就CA-MRSA毒力增加的原因提出兩種假說來解釋，一個是CA-MRSA從MGE中獲得PVL;另一個是CA-MRSA促進核心基因組編碼的毒力基因的表達，如PSMα、hla等;但這兩個假說相互之間并無沖突，可以一起來增加CA-MRSA的毒力。本研究發(fā)現(xiàn)，有抗菌藥物使用史、入院前3d內使用過抗菌藥、抗菌藥物的種類、使用抗菌藥物的途徑，這四個方面均無統(tǒng)計學差異。一項回顧性分析表明，抗生素使用時間≥6d是社區(qū)獲得性MRSA定植的危險因素之一。但由于本次研究對象年齡小，家長常比較焦慮，短時間內有多次就醫(yī)經歷，抗生素使用時間均較短，以后需進一步研究。有研究表明，人們暴露在吸煙環(huán)境中會增加鼻咽部定植菌，增加呼吸道感染。煙草暴露是MRSA定植的獨立危險因素，與本研究結果不同?？紤]本研究對象患兒年齡較小及家屬保護意識的增強，大部分吸煙的家庭成員表示不會當面吸煙或在家中吸煙，這使得患兒接觸二手煙的機會減少。本研究仍有許多不足之處，本次納入的對象是嬰兒，未擴展到所有住院兒童。對于鼻定植MRSA的患兒尚未進行長期跟蹤隨訪，仍需進一步研究。在臨床工作中，月齡≤6月、家庭中有醫(yī)務工作者的嬰兒為MRSA鼻定植的高危人群，需要加以重視，可進行主動篩查及監(jiān)測預防措施，減少MRSA的院內傳播的機會;同時加強醫(yī)務人員及照顧者手衛(wèi)生的依從性，減少定植菌從醫(yī)院帶入社區(qū)的機會，盡可能降低兒童MRSA鼻定植率，以縮短住院時間，減少患兒出院后家庭及社區(qū)的定植菌的傳播。

參考文獻

[1]陳鳴敏.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺部感染相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（8）：1569-1571.

[2]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.