張仁崗

【摘 ?要】頑固性咳嗽，多見(jiàn)于感冒之后，以咳嗽癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，治療效果不理想為特點(diǎn)。其多因外感失治、誤治，從而導(dǎo)致風(fēng)寒閉肺、痰濁阻肺，肺失宣降，肺氣上逆而成，治療宜宣散與潤(rùn)養(yǎng)并施，止嗽散為常用方劑。

【關(guān)鍵詞】止嗽散;頑固性咳嗽;加減運(yùn)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R153 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）05-0076-01

頑固性咳嗽是咳嗽的一種特殊表現(xiàn)形式，其特點(diǎn)是咳嗽癥狀較重而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療效果不理想，頑固難愈。多見(jiàn)于感冒之后，為臨床常見(jiàn)病，同時(shí)也是臨床疑難病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此種咳嗽的發(fā)病機(jī)制可能與細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等病原體作為變應(yīng)原引起氣道變應(yīng)性炎癥等因素有關(guān)。常用的鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥等臨床治療效果往往不盡如人意。

1 臨床表現(xiàn)

咳嗽持續(xù)時(shí)間半個(gè)月到2個(gè)月，甚至多達(dá)數(shù)月，多見(jiàn)干咳或陣發(fā)性嗆咳，有的白天咳嗽癥狀明顯，而較多病例的咳嗽則發(fā)生在夜間或清晨。如有咯痰，多為白色粘液樣痰，且難以咳出，常通過(guò)一陣劇烈咳嗽，痰出方使咳嗽暫獲緩解，咳嗽常由說(shuō)話(huà)、飲食及聞異味或油煙而誘發(fā)。部份病人可伴氣緊、咽干，聲嘶、自汗，畏風(fēng)寒等癥，舌質(zhì)多淡紅、苔多薄白，脈多浮滑或弦緊，部分病例曾有類(lèi)似咳嗽的反復(fù)發(fā)作史。血常規(guī)檢查多正常，或有中性粒細(xì)胞輕度增高;兩肺聽(tīng)診多無(wú)明顯異常，或有呼吸音增粗;肺部X線(xiàn)攝片多見(jiàn)肺紋理略粗。

2 病因闡析

頑固性咳嗽多因外感失治、誤治，從而導(dǎo)致風(fēng)寒閉肺、痰濁阻肺，肺失宣降，肺氣上逆而成。金元醫(yī)家劉完素在《河間六書(shū)·咳嗽論》中言：“寒、溫、燥，濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽?！闭f(shuō)明六淫之邪最易侵表犯肺，致肺氣郁遏不宣，清肅之令不行而發(fā)為咳嗽。程鐘齡也特別重視風(fēng)寒為患，提出“咳嗽之因，屬風(fēng)寒者十居其九”。此皆說(shuō)明風(fēng)寒是外感咳嗽之中最常見(jiàn)的病因。因而，外感咳嗽的治療可用辛溫宣肺、化痰寧嗽之法而數(shù)劑見(jiàn)安。然而由于失治、誤治，遷延日久而致頑固纏綿者往往有之。故臨床上，經(jīng)常遇到久咳患者，經(jīng)多種治療乏效，而作各種常規(guī)化驗(yàn)檢查，以及X線(xiàn)檢查，往往無(wú)明顯異?？梢?jiàn)，病程少則半月，多則有達(dá)數(shù)月者。通過(guò)詳詢(xún)病史，可發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者病初都濫用抗生素，或者過(guò)早投用了寒涼中藥，比如桑葉、菊花、金銀花、連翹等藥。張景岳曰：“大抵治表邪者……最忌寒涼收斂之劑”，此正如《素問(wèn)·五臟生成篇》中所謂“肺欲辛”者是也。若因辨證不明，誤治、失治，誤用寒涼之藥，從而使得風(fēng)寒之邪留戀不去，傷及肺陽(yáng)，氣機(jī)痹阻則胸悶;風(fēng)邪上干則咽癢、咳嗽頻急;治節(jié)失司，津聚水泛，則咳痰;且每于咳痰后邪有出路，郁滯暫解，則咳勢(shì)亦隨之暫減。

3 治法小議

咳嗽治療，初起得法尤為重要?？人灾委熞嗽纾绕滟F在得法。程鐘齡提出 “初治必須發(fā)散”，且明確指出“不可過(guò)散”。不散則邪不去，過(guò)散則肺氣必虛，皆令纏綿難愈。肺為嬌臟，不耐寒熱，攻擊之劑概不任受。對(duì)于外感咳嗽而言，發(fā)病之初“若小寇然，啟門(mén)逐之即去也”;但若治療失當(dāng)，則易致遷延不愈成頑癥。頑咳日久必正虛，所以治療上既要祛除外感余邪，又要扶助肺系正氣，即不能單純地宣發(fā)祛邪以傷正，又不能一味地?cái)糠窝a(bǔ)澀而滯邪，應(yīng)宣散與潤(rùn)養(yǎng)并施，驅(qū)邪與扶正并舉。

4 遣方用藥

程鐘齡針對(duì)咳嗽發(fā)病特點(diǎn)及肺臟特性，苦心揣摩，所創(chuàng)制的止嗽散是的對(duì)之方。原方以桔梗、荊芥、紫苑、百部、白前各二斤，甘草十二兩，陳皮一斤，共為末，每服三錢(qián)，開(kāi)水調(diào)下。此方藥只七味，且藥量極輕微，但經(jīng)臨床運(yùn)用，取效甚廣?，F(xiàn)在臨床多改為湯劑服用，通過(guò)臨床驗(yàn)證，本方辨證加減治療頑固性咳嗽療效確切，效果顯著，一般5-7劑見(jiàn)效，最多用至15劑。止嗽散以紫菀、百部為主藥。紫菀，苦溫，可溫肺下氣、消痰、止咳。《本草正義》中指出，紫菀專(zhuān)能開(kāi)泄肺郁，定咳降逆，無(wú)論為寒為火，皆有非此不開(kāi)之勢(shì);百部潤(rùn)而不燥，能開(kāi)泄降氣，凡咳皆可用之，同時(shí)認(rèn)為止嗽散之所以能治療咳嗽，功效顯著，其中紫菀、百部二味藥，可宣通肺氣，功不可沒(méi)。紫菀，百部配以荊芥之升散、桔梗之宣肺、白前之平逆降氣、陳皮之降逆化痰、甘草之調(diào)和諸藥，全方藥效溫潤(rùn)平和，不寒不熱，既無(wú)須擔(dān)心用藥過(guò)當(dāng)，又有開(kāi)門(mén)驅(qū)邪之功。故服用本方之后，外邪易散，而肺氣得宣，從而咳嗽自止。誠(chéng)所謂“藥不貴險(xiǎn)竣，惟期中病而己”。 全方能宣通肺氣，溫潤(rùn)相宜，宣肅得當(dāng)，有升有降，用于治療風(fēng)寒戀肺之久咳甚為合適。

臨床上，患者癥狀雖有相似，但又各有不同，故尚需隨癥加減運(yùn)用。若咽癢甚，時(shí)有畏風(fēng)惡寒者，可加蘇葉、桂枝、防風(fēng)等;若咳甚似喘，加麻黃，僵蠶等;痰多清稀加干姜、茯苓;若痰稠難咯者，可加法半夏、炒蘇子、炒萊菔子等以祛其痰;若兼夾熱邪傷肺，可加黃芩、魚(yú)腥草清其肺熱;若燥邪傷肺，口干無(wú)痰者，可加瓜蔞仁、浙貝母、知母、柏子仁以潤(rùn)其燥;若肺氣不足，體虛易感，可加黃芪、炒白術(shù)等以補(bǔ)肺固表。若年事已高，形神衰憊，可配服金匱腎氣丸等。另外若屬外感咳嗽移于五臟六腑者，亦可以止嗽散加減治之。比如，咳嗽兼見(jiàn)兩脅作痛者屬肝臟，可加醋柴胡、炒枳殼等疏肝理氣止痛;如咳嗽兼面紅、便秘口渴者，屬陽(yáng)明，可加大黃、石膏清解陽(yáng)明之熱。

典型案例分析：孫某，女，27歲，患者于2017年2月21日就診，主訴咳嗽反復(fù)發(fā)作一年余加重三月。患者一年前，懷孕期間受涼后出現(xiàn)咳嗽。開(kāi)始以干咳為主，因處孕期未能正規(guī)服藥治療，近三月咳嗽加重，咯吐白痰，伴見(jiàn)咽癢，口干，納食尚可，大便溏，舌淡紅苔薄白膩，脈細(xì)數(shù)。此證屬風(fēng)痰束肺，肺氣失宣，治以疏風(fēng)宣肺，化痰止咳，處方7劑如下：

炙紫菀 10g ， 荊芥 10g，炙百部 10g，杏仁 10g，蘇子 10g，炒枳殼 10g，炒白術(shù) 10g，白芍 10g，桂枝 10g，茯苓 10g，炙甘草 10g。

后隨訪(fǎng)，服藥后咳嗽治愈，但2017年3月10日不慎受涼后，咳嗽又作，吐痰較少，原方續(xù)服后得解。

方義分析：方中荊芥、桂枝疏風(fēng)宣肺;炙紫菀、炙百部、蘇子、杏仁共用以潤(rùn)肺化痰止咳;白芍配桂枝，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，開(kāi)中有合;茯苓、炒白術(shù)健脾化痰;炙甘草調(diào)和諸藥。

3 討論：

為了減少外感后頑固性咳嗽的發(fā)生，首先我們要適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì);戒煙;平時(shí)要適寒溫，尤其是季節(jié)交替之時(shí)，更需注意，不給外邪可乘之機(jī);飲食宜清淡，勿過(guò)食辛辣肥膩之品，致痰濁內(nèi)生;作為醫(yī)生，要杜絕濫用抗生素;在發(fā)病早期，要辨證準(zhǔn)確，用藥及時(shí)得當(dāng)，方不致延誤病情。本文所討論之咳嗽多指外感后出現(xiàn)的咳嗽，對(duì)于肺癌等重病所致的頑咳，止嗽散雖無(wú)法治愈，但也有一定緩解癥狀的作用。