郝小峰

【關(guān)鍵詞】改良手術(shù);點(diǎn)式抽剝;微創(chuàng)

【中圖分類號(hào)】R254 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）05-0275-01

大隱靜脈曲張是一種常見(jiàn)病，約20%-25%的女性和7%-15%的男性有明顯大隱靜脈曲張，本病特點(diǎn)是有家族遺傳傾向，單腿、雙腿均可發(fā)病。且女性患者往往在懷孕后常發(fā)生或加重。對(duì)于生產(chǎn)3個(gè)或以上孩子的婦女發(fā)病率增高，后天的危險(xiǎn)因素包括：長(zhǎng)時(shí)間的站立、肥胖、懷孕、便秘及慢性的咳嗽等○1。近十余年來(lái)下肢靜脈曲張的微創(chuàng)治療給下肢靜脈的治療帶來(lái)新的活力，而大隱靜脈的高位結(jié)扎剝脫仍然是外科方法的主要內(nèi)容。近年我科對(duì)傳統(tǒng)的外科手術(shù)進(jìn)行改良，療效較好，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)如下

1 資料與方法：

1.1 資料：

從2016年3月—2019年3月共計(jì)210例224條下肢（14例為雙下肢靜脈曲張）男：108例，女：102例。年齡于29—76歲。平均46歲，病史2年—29年。所有病例均有下肢站立后酸脹感及下肢乏力，血管彩超均存在大隱靜脈中、重度返流，深靜脈正?；蜉p度返流。

1.2 手術(shù)方法：

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，立位下標(biāo)記下肢曲張畸形的靜脈及穿靜脈位置，采用硬膜外麻醉為主。

患者平臥位，卵圓窩下緣順皮紋斜切口長(zhǎng)約2cm左右分開(kāi)淺筋膜，找到大隱靜脈根部，局部游離，切斷并結(jié)扎屬支，但不必強(qiáng)求所有屬支。尤其是旋髂淺靜脈，及腹壁淺靜脈，距股靜脈約0.5cm 以上切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎，大隱靜脈遠(yuǎn)端向下逆行插入剝脫器，部分插入困難者，選用大隱靜脈遠(yuǎn)端順行插入，內(nèi)翻剝脫大隱靜脈主干，壓迫止血。

小腿曲張靜脈、穿靜脈點(diǎn)式抽剝：按術(shù)前標(biāo)記，多處以尖刀戳0.3—0.5cm左右小口，以蚊式鉗抽剝、卷等多種技法盡力剝除曲張靜脈，但不必剝除細(xì)小曲張靜脈分支，容許有一定殘留率。穿靜脈支結(jié)扎。

縫合卵圓窩處切口一般1—2針，余點(diǎn)式戳口可不縫合，用創(chuàng)可貼拉合。然后彈力繃帶加壓包扎，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

本組224條患肢行大隱靜脈高位結(jié)扎內(nèi)翻剝脫加點(diǎn)式抽剝，手術(shù)時(shí)間22—40分鐘，平均32分鐘.手術(shù)六小時(shí)后下地活動(dòng)。所有患者術(shù)后下肢靜脈曲張消失，臨床癥狀緩解。術(shù)后有下肢皮下抽剝道周圍皮下淤血37例，程度輕微，且在2周內(nèi)均自行吸收消除。小腿內(nèi)踝區(qū)皮膚麻木感8例。無(wú)切口感染發(fā)生，無(wú)下肢深靜脈血栓形成發(fā)生。

2.2 隨訪情況

有180例隨訪，隨訪時(shí)間3—24個(gè)月。所有患者均無(wú)靜脈曲張?jiān)侔l(fā)，全部病人下肢活動(dòng)后酸脹、乏力感減輕或消失;有12例術(shù)后站立久后小腿沉重感或輕度小腿腫脹，但較術(shù)前輕。隱神經(jīng)損傷的3例患者在術(shù)后2—6個(gè)月，小腿麻木感逐漸減輕消失。

3 討論

目前，下肢淺靜脈曲張的治療方法仍以傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎、主干剝脫為主，該方法應(yīng)用已有近百年歷史，但切口大，創(chuàng)傷大，出血多。隱神經(jīng)損傷率高及美容效果差。近年來(lái)，越來(lái)越多微創(chuàng)治療靜脈方法逐步應(yīng)用于臨床：如激光、射頻、硬化劑注射、電凝治療、透光旋切術(shù)。但在基層醫(yī)療條件較差的醫(yī)院，選擇既經(jīng)濟(jì)又微創(chuàng)的方法，筆者認(rèn)為有很好的適用性。

下肢靜脈曲張為下肢倒流性疾病，多數(shù)主要表現(xiàn)在大隱和小隱靜脈的倒流。而小腿交通靜脈、穿靜脈的倒流則表現(xiàn)相對(duì)隱匿或重視不夠，但其在下肢靜脈曲張疾病的治療徹底性或中遠(yuǎn)期療效中有臨床意義。

由于下肢穿靜脈、有其是有病變的穿靜脈必然與小腿曲張的靜脈球相連接，因此點(diǎn)式抽剝出曲張的靜脈球必然也抽剝截?cái)嗔讼噙B的穿靜脈;換言之，我們不是一定要在穿靜脈常見(jiàn)的解剖位置上去直接切開(kāi)結(jié)扎等操作，這樣就減少了很大程度創(chuàng)傷。

在手術(shù)技巧上，術(shù)前定位標(biāo)記好曲張的靜脈位置很重要。尖刀戳口盡量避開(kāi)隱靜脈干位置，以減少隱神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)。尖刀戳口后先以蚊式鉗尖點(diǎn)抽靜脈出皮膚，再以止血鉗韌性滾動(dòng)抽剝出盡可多的曲張淺靜脈及相連通的穿靜脈。抽剝出曲張靜脈越多，戳口就相對(duì)越少;只要方法得當(dāng)曲張靜脈是非常容易抽剝的。只有那些有過(guò)淺靜脈血栓性靜脈炎者抽剝靜脈易斷，需要稍密集戳口或切開(kāi)結(jié)扎;另外較小靜脈斷端多可不結(jié)扎，靠彈性回縮和及時(shí)彈力繃帶包扎壓迫止血，整個(gè)點(diǎn)式抽剝要求動(dòng)作準(zhǔn)確、迅速、連貫。

總之，經(jīng)過(guò)改良的手術(shù)較傳統(tǒng)的全程大隱靜脈剝脫術(shù)相比較具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、美容效果好、術(shù)后恢復(fù)快、隱神經(jīng)損傷率底等優(yōu)點(diǎn)，又適合于基層醫(yī)院的推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鵬任師顏.靜脈疾病的綜合治療.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.5.