林茂 張德利 刁慶春

摘要 目的：毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方對(duì)尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)的療效及對(duì)血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平的影響。方法：選取2016年7月至2017年12月重慶市中醫(yī)院收治的尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)患者95例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=48），2組均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血方，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用毫火針治療，1個(gè)療程為4周，均連續(xù)治療3個(gè)療程。統(tǒng)計(jì)2組臨床療效;比較2組治療前后白癜風(fēng)病變面積改善情況;檢測(cè)并比較治療前后2組血清sICAM-1、干擾素-γ（IFN-γ）、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）、Treg細(xì)胞比例;記錄治療期間2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：對(duì)照組和觀察組起效時(shí)間分別為（25.46±10.36）d、（18.59±9.63）d，觀察組較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組白癜風(fēng)皮損面積均較治療前減小，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。觀察組臨床總有效率為95.83%顯著高于對(duì)照組的70.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后2組血清sICAM-1、IFN-γ含量降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后2組CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例升高，GM-CSF含量降低，且觀察組CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例高于對(duì)照組，GM-CSF含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（25.00%比12.50%，P>0.05）。結(jié)論：毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)療效顯著，可降低血清sICAM-1、IFN-γ等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)，調(diào)節(jié)患者免疫功能，延緩疾病的進(jìn)展，且安全性較好。

關(guān)鍵詞 白癜風(fēng);進(jìn)展期;毫火針;補(bǔ)腎活血方;可溶性細(xì)胞間黏附分子-1;療效

Abstract Objective：To study the effects of milled fire needle combined with Bushen Huoxue recipe in the treatment of common type vitiligo patients in advanced stage and its effects on serum soluble intercellular adhesion molecule-1 （sICAM-1） level.Methods：A total of 95 cases of patients with common type vitiligo in advanced stage admitted to Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital from July 2016 to December 2017 were randomly divided into a control group （n=47） and an observation group （n=48）.The 2 groups were given Bushen Huoxue Recipe on the basis of routine treatment，and the observation group was treated with milled fire needle on this basis.The 1 course of treatment was 4 weeks，and all had 3 courses treatment continuously.The clinical effect of the 2 groups were statistically analyzed，and the improvement of the skin lesion area of vitiligo before and after treatment in the 2 groups were compared，and the levels of serum sICAM-1，IFN-γ，GM-CSF and Treg cells ratio before and after treatment were compared.Adverse reactions of the 2 groups were recorded during the treatment period.Results：The onset time of control group and observation group were （25.46±10.36） d，（18.59±9.63） d respectively，and observation group was significantly shorter than the control group （P<0.01）.After treatment，the area of vitiligo skin lesions in both groups decreased，and the improvement effect of observation group was better than that of control group （P<0.01）.The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （95.83% vs 70.21%，P<0.01）.Compared with before treatment，the levels of serum sICAM-1 and IFN-γ in the 2 groups decreased after treatment，and the observation group was lower than the control group （P<0.01）.The proportion of CD4+ CD25+Treg cells in the 2 groups increased and the content of GM-CSF decreased compared with before treatment （P<0.01），and the proportion of CD4+ CD25+Treg cells in the observation group was higher than that of the control group，and the content of GM-CSF was lower than that of the control group （P<0.01）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the 2 groups （25.00% vs 12.50%，P>0.05）.Conclusion：Milled fire needle combined with Bushen Huoxue recipe is effective in the treatment of common type vitiligo patients in advanced stage.It can reduce the expression of serum inflammatory cytokines such as sICAM-1 and IFN-γ，modulate the immune function of the patients and postpone the progress of the disease，and the safety is better.

Key Words Vitiligo; Advanced stage; Milled fire needle; Bushen Huoxue Recipe; Soluble intercellular adhesion molecule-1; Curative effects

中圖分類號(hào)：R245;R751文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.054

白癜風(fēng)是皮膚科常見疾病，主要由黑素細(xì)胞內(nèi)酪氨酸系統(tǒng)功能障礙引起獲得性色素脫失即復(fù)雜白斑樣皮損形成，該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，韓瑩等[1]研究指出，白癜風(fēng)屬于T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂、情緒壓力及遺傳等因素也影響疾病的形成及進(jìn)展。目前臨床治療白癜風(fēng)的方法多樣，主要包括藥物治療、物理治療和外科治療等，但治療效果不理想。中醫(yī)認(rèn)為白癜風(fēng)主要因肝腎虧虛、氣血不和及瘀血阻絡(luò)所致，以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主的治療效果顯著[2]。在火針療法的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的毫火針不僅具有刺激經(jīng)絡(luò)的左右，同時(shí)還可溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀。因此本研究即探討采用毫火針聯(lián)合中藥活血化瘀方對(duì)尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)的治療效果及對(duì)患者免疫功能的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2017年12月重慶市中醫(yī)院收治的尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)患者95例作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為對(duì)照組（n=47）和觀察組（n=48），對(duì)照組中男32例，女15例;年齡24～60歲，平均年齡（33.94±5.23）歲;病程3個(gè)月至19年，平均病程（5.64±2.38）年;皮損面積：<5% 32例、≥5% 15例。觀察組中男33例，女15例;年齡23～58歲，平均年齡（34.36±5.44）歲;病程5個(gè)月至18年，平均病程（5.45±2.43）年;皮損面積：<5% 33例、≥5% 15例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

均符合中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》[4]《白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）》[5]進(jìn)行確診，均為肝腎虧虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)臨床醫(yī)師檢驗(yàn)并符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;20～60歲者;無心、肝、腎等臟器原發(fā)性嚴(yán)重疾病者;所有納入患者及家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)本研究中所涉及到的藥物過敏者或?qū)儆谶^敏性體質(zhì)者;近3個(gè)月服用免疫抑制劑或激素藥物者;合并惡性皮膚腫瘤者;妊娠及哺乳期婦女。

1.5 治療方法

2組均采用他克莫司軟膏涂抹皮損處，2次/d，口服補(bǔ)腎活血湯，方為桑寄生30 g，沙苑子、白蒺藜各12 g，熟地黃、女貞子、紅花、赤芍、白芷、獨(dú)活各10 g，加水煎煮分早晚2次內(nèi)服，每日1劑，1個(gè)療程為4周，2組患者均連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在上述治療的同時(shí)進(jìn)行毫火針治療，75%乙醇局部消毒皮損處皮膚，將毫針于酒精燈上燒至針身發(fā)紅后垂直點(diǎn)刺皮膚，針刺深度1～2 mm，針孔間隔3～5 mm，以局部皮膚潮紅為度，針刺順序?yàn)橄绕p外緣再逐漸向皮損中心針刺，注意保持點(diǎn)刺部位的干燥，防止皮損處皮膚感染，每周治療1次，1個(gè)療程為4周，均連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察2組治療起效時(shí)間，以白斑中間出現(xiàn)色素島及白斑縮小為起效;比較2組治療前后白癜風(fēng)的皮損面積變化情況：使用透明塑料薄膜描繪出白斑的邊界線，將復(fù)印出皮損圖案用掃描儀掃描錄入電腦，應(yīng)用DT2000圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行皮損面積的計(jì)算，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

采集2組患者治療前后晨起空腹血標(biāo)本，離心后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)2組血清可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）、干擾素-γ（IFN-γ）水平;采用放射免疫法檢測(cè)血清粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）含量;采用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]比較2組療效，癥狀改善超過85%，白斑消退為痊愈;癥狀改善超過50%，白斑部分消退為顯效;癥狀改善超過25%，白斑部分消退為好轉(zhuǎn);癥狀改善未超過25%，白斑無明顯變化為無效?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者白癜風(fēng)皮損面積比較

對(duì)照組和觀察組起效時(shí)間分別為（25.46±10.36）d、（18.59±9.63）d，觀察組較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后2組白癜風(fēng)皮損面積均較治療前減小，且觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者臨床療效比較

治療后觀察組痊愈2例，顯效29例，有效15例，無效2例，總有效率為95.83%（46/48）;對(duì)照組痊愈0例，顯效15例，有效18例，無效14例，總有效率為70.21%（33/47）。觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 2組患者血清sICAM-1、IFN-γ水平比較

與治療前比較，治療后2組血清sICAM-1、IFN-γ含量降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 2組患者Treg細(xì)胞比例及GM-CSF含量比較

治療后2組CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例較治療前升高，GM-CSF含量降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例高于對(duì)照組，GM-CSF含量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 2組患者不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組治療期間僅有6例胃腸道反應(yīng)，但癥狀輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率12.50%（6/47）;觀察組治療過程中有9例出現(xiàn)灼熱感、刺痛及紅斑，3例皮膚瘙癢，均不影響后續(xù)治療，于48 h內(nèi)消退，不良反應(yīng)發(fā)生率25.00%（12/48），所有病例均無因不良反應(yīng)而終止治療，2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床主要治療原則是延緩患者病情進(jìn)展、降低皮損面積，激素作為常用治療藥物治療有效率僅50%左右，且不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)[6]。中醫(yī)理論認(rèn)為白癜風(fēng)屬“白駁風(fēng)”范疇，氣血不和、瘀血阻絡(luò)和肝腎虧虛為主要病機(jī)，并涉及肝、腎、肺三臟，《醫(yī)宗金鑒·白駁風(fēng)》指出白癜風(fēng)是“由風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和”所致，應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和氣血、活血化瘀、疏風(fēng)通絡(luò)為治[7]。尋常型白癜風(fēng)患者多為青少年或青年人，工作學(xué)習(xí)壓力較大，另外部分患者有長達(dá)數(shù)年或十幾年的病史，在皮疹進(jìn)展期多屬于肝腎虧虛證。本研究所用中藥方補(bǔ)腎活血湯，方中桑寄生、沙苑子、熟地黃、女貞子能補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血益氣，白芷、白蒺藜具有活血祛風(fēng)、平肝解郁的功效，可激活酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑素生成;赤芍清熱涼血、活血祛瘀，紅花、獨(dú)活是活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)的要藥，諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血、通暢瘀滯的功效，從而使肌膚得養(yǎng)、膚色即復(fù)。姜群群等[8]研究表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)給予尋常型非泛發(fā)型白癜風(fēng)患者以補(bǔ)腎活血祛風(fēng)方治療，患者皮損縮小情況顯著優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療。

中醫(yī)外治專著《理瀹駢文》中指出：“外治之理，即內(nèi)治之理，外之藥，亦即內(nèi)治之藥。所異者，法耳”。中醫(yī)外治法在尋常型白癜風(fēng)進(jìn)展期可有效治療患者散在的皮疹，運(yùn)用更為靈活，是對(duì)內(nèi)治法的重要補(bǔ)充。外用光療、外用補(bǔ)骨脂酊、308準(zhǔn)分子激光、窄譜中波紫外線（NB-UVB）等外治法直接作用于皮損部位，有效增加了患者皮損部位的黑色素，使皮膚重新復(fù)色。中醫(yī)傳統(tǒng)外治法針灸、火針逐漸應(yīng)用于白癜風(fēng)的臨床治療中，也增加了疾病治療的方法，取得了很好的療效。毫火針是中醫(yī)火針療法的繼承和發(fā)展，具有針和灸的作用，將燒紅的毫針快速刺入人體，達(dá)到刺激經(jīng)氣、補(bǔ)益陽氣、推動(dòng)氣血、溫通經(jīng)絡(luò)、去腐生肌的作用。臨床研究表明，火針療法能改變慢性損傷軟組織局部組織炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)，提高組織中鋅、鈣離子的含量，通過激活相關(guān)酶活性的途徑進(jìn)而提高局部新陳代謝[9-10]。有研究應(yīng)用NB-UVB療法聯(lián)合毫火針治療白癜風(fēng)效果顯著[11]。本研究結(jié)果中，觀察組的起效時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短;治療后2組白癜風(fēng)皮損面積均減小，且觀察組明顯小于對(duì)照組，且觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組。表明毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)效果更為顯著，毫火針可刺激局部皮損，擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，促進(jìn)血液循環(huán)，使氣血通暢，同時(shí)還可激活酪氨酸酶活性，促進(jìn)黑色素生成。

王勇[12]研究表明，白癜風(fēng)患者免疫功能異常，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞比例失衡及sICAM-1、IFN-γ、TNF-α等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生均可誘導(dǎo)黑素細(xì)胞凋亡。sICAM-1在T細(xì)胞活化及抗原呈遞中起重要作用，其是中性粒細(xì)胞和黑素細(xì)胞黏附的必需因子，可導(dǎo)致黑素細(xì)胞的破壞。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展期白癜風(fēng)患者血清中IFN-γ、sICAM-1含量較穩(wěn)定期患者顯著增高[13]。Abdallah等[14]指出，sICAM-1異常過表達(dá)可能引起皮膚組織局部微環(huán)境的改變，導(dǎo)致黑素細(xì)胞損傷。本研究結(jié)果中，治療后觀察組血清sICAM-1、IFN-γ水平降低更優(yōu)于對(duì)照組。與丁敏等[15]研究結(jié)果較為一致。調(diào)節(jié)性Treg細(xì)胞可抑制CD4+及CD8+T細(xì)胞的免疫應(yīng)答，維持機(jī)體免疫平衡，異常表達(dá)后可導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)性疾病的發(fā)生。GM-CSF過度表達(dá)也可誘導(dǎo)白癜風(fēng)的發(fā)病，同時(shí)也可導(dǎo)致CD4+和CD8+T細(xì)胞比例失衡。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例高于對(duì)照組，GM-CSF水平低于對(duì)照組。上述結(jié)果表明毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)能明顯上調(diào)外周血CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例，下調(diào)GM-CSF表達(dá)水平，從而糾正細(xì)胞免疫功能紊亂的現(xiàn)象，具有更好的免疫調(diào)節(jié)優(yōu)勢(shì)。另外2組不良反應(yīng)均比較輕微，不良反應(yīng)發(fā)生率也無明顯差異，表明毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)具有較好的安全性。

綜上所述，毫火針聯(lián)合補(bǔ)腎活血方尋常型進(jìn)展期白癜風(fēng)的臨床治療中療效顯著，可降低sICAM-1、IFN-γ等炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)，調(diào)節(jié)患者免疫功能，延緩了疾病的進(jìn)展，且安全性好。

參考文獻(xiàn)

[1]韓瑩，李鐵男，劉文力，等.白癜風(fēng)患者血清中抗酪氨酸酶IgG抗體及抗酪氨酸酶相關(guān)蛋白1 IgG抗體的檢測(cè)[J].中華皮膚科雜志，2017，50（1）：48-50.

[2]雷勇，王晶晶，張少光.中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)白癜風(fēng)的臨床療效和血清炎性因子的影響[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（6）：1016-1019.

[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修定稿）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2004，3（1）：65.

[4]范瑞強(qiáng)，鄧丙戍，楊志波.中醫(yī)皮膚性病學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：652-656.

[5]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）[J].中華皮膚科雜志，2014，47（1）：69-71.

[6]王衛(wèi)亮，陳燕，劉奉彬，等.NB-UVB、曲安奈德、白癜風(fēng)顆粒三聯(lián)療法治療后白癜風(fēng)患者外周血及皮損組織中病情相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（8）：825-828.

[7]吳小紅，廖桂蘭，丁旭，等.許銑教授中醫(yī)辨證治療白癜風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（11）：1347-1350.

[8]姜群群，蔡春霞，叢元元，等.自擬中藥補(bǔ)腎活血祛風(fēng)方聯(lián)合鈣泊三醇倍他米松軟膏治療尋常型非泛發(fā)型白癜風(fēng)的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2017，9（33）：121-123.

[9]王俊志，孫冷冰，佟曉輝，等.加味溫膽湯配合火針治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2015，24（2）：137-138.

[10]戴琛，張春紅.毫火針聯(lián)合刺絡(luò)法治療急性化膿性扁桃體炎24例[J].中國針灸，2017，37（2）：207-208.

[11]王衛(wèi)亮，劉奉彬，陳燕，等.毫火針、窄譜中波紫外線、他克莫司軟膏三聯(lián)療法治療局限性白癜風(fēng)的效果觀察[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2017，15（4）：435-436.

[12]王勇.用散寒活血祛白方治療白癜風(fēng)對(duì)患者免疫功能的影響[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2018，16（7）：224-225.

[13]邵冰，劉曉.308 nm準(zhǔn)分子激光治療尋常型白癜風(fēng)患者ICAM-1含量的變化及其作用機(jī)制[J].中國醫(yī)療美容，2015，5（6）：58-60.

[14]Abdallah M，Abdel-Naser MB，Moussa MH，et al.Sequential immunohistochemical study of depigmenting and repigmenting minigrafts in vitiligo[J].Eur J Dermatol，2003，13（6）：548-552.

[15]丁敏，張建中，杜鵑.進(jìn)展期白癜風(fēng)患者治療后血清中sICAM-1、IFN-γ的變化[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2016，15（1）：34-36.

（2019-01-10收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）