劉曉東 崔利萍 李朝暉

摘要 目的：觀察養(yǎng)血止痛丸治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的臨床療效，并對患者的關(guān)節(jié)功能、骨代謝等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。方法：選取2015年12月至2017年12月洛陽正骨醫(yī)院收治的接受手術(shù)治療的旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者110例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組55例。對照組患者在術(shù)后以踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，觀察組加予口服養(yǎng)血止痛丸進(jìn)行治療。分別在治療前、治療后記錄患者的踝關(guān)節(jié)量表（Olerud-Molander、AOFAS）評分、關(guān)節(jié)功能、血清Ca、ALP、BGP、PICP、Total-PINP、β-CTX水平等指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：在治療后，2組患者的踝關(guān)節(jié)Olerud-Molander及AOFAS評分評分都較治療前明顯提高（P<0.05）;患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈時(shí)的肌力和ROM均較治療前改善（P<0.05），血清Ca、ALP、BGP、PICP水平較治療前有明顯提高（P<0.05），而Total-PINP、β-CTX水平則明顯降低（P<0.05），觀察組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且觀察組的不良情況發(fā)生率為9.09%，對照組的不良情況發(fā)生率為16.36%，觀察組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：養(yǎng)血止痛丸可以有效的改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的臨床癥狀，踝關(guān)節(jié)活動及肌力明顯好轉(zhuǎn)，這可能與養(yǎng)血止痛丸其發(fā)揮養(yǎng)血舒筋，改善骨代謝，促進(jìn)骨折損傷的修復(fù)的作用有關(guān)。

關(guān)鍵詞 養(yǎng)血止痛丸;踝關(guān)節(jié)骨折;Olerud-Molander;AOFAS;康復(fù)訓(xùn)練;關(guān)節(jié)功能;骨代謝;臨床療效

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of Yangxue Zhitong Pills in the treatment of patients after ankle fracture operation，and to analyze the related indexes of joint function and bone metabolism.Methods：A total of 110 patients with pronated external rotation ankle fracture admitted to Luoyang Zhenggu Hospital from December 2015 to December 2017 were selected as subjects according to random number table method.The patients were randomly divided into an observation group and a control group，with 55 cases in each group.The patients in the control group were performed with ankle joint function rehabilitation training after operation，and the observation group was treated with oral administration of Yangxue Zhitong Pills.The patients′ ankle joint scale （Olerud-Molander，AOFAS） score，joint function，serum Ca，ALP，BGP，PICP，Total-PINP and β-CTX levels were recorded before and after treatment for comparative analysis.Results：After treatment，the Olerud-Molander and AOFAS scores of the ankle joint in both groups were significantly increased than those before treatment （P<0.05）; the muscle strength and ROM of the ankle joint flexion and plantar flexion were better than before treatment （P<0.05），and the serum Ca，ALP，BGP，PICP levels were significantly increased than before treatment （P<0.05）; the levels of Total-PINP and β-CTX were significantly decreased （P<0.05）.The observation group was significantly better than the control group （P<0.05）.The rate of adverse events in the observation group was 9.09%，and the rate of adverse events was 16.36%.The observation group was significantly better than the control group （P<0.05）.Conclusion：Yangxue Zhitong Pills can effectively improve the clinical symptoms of patients with ankle fracture after operation，and the ankle activity and muscle strength are obviously improved.This may be related to Yangxue Zhitong Pills′ role of nourishing blood and relieving muscles，improving bone metabolism and promoting the repair of fracture injury.

Key Words Yangxue Zhitong Pills; Ankle fracture; Olerud-Molander; AOFAS; Rehabilitation training; Joint function; Bone metabolism; Clinical efficacy

中圖分類號：R274.12文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.037

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上一個(gè)較為常見的骨折類型，多因暴力或外傷原因所致，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市建設(shè)加快，交通事故增多，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢。旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折則是踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型中最為常見的類型，而其中Ⅲ°、Ⅳ°為其中較為嚴(yán)重的類型[1]。因踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在此類骨折發(fā)生后，常導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，負(fù)重困難，及早進(jìn)行手術(shù)治療可以較為全面的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折損傷部位生理結(jié)構(gòu)，并及時(shí)對碎骨及損傷部位的瘀血進(jìn)行清理，以減少患者病程，從而更早的讓患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以盡早恢復(fù)患者的日常生活能力。但在骨折發(fā)生之后，不可避免的都伴有急性的軟組織損傷、腫脹、循環(huán)障礙、血供異常，疼痛及活動受限，甚則最終導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)僵直粘連，影響功能的恢復(fù)[2]。目前常規(guī)西藥對骨折后緩解軟組織疼痛，改善組織循環(huán)等治療方面用藥選擇較多，但都在一定程度上不利于骨折修復(fù)。本研究中使用養(yǎng)血止痛丸對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者進(jìn)行治療，取得較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年12月洛陽正骨醫(yī)院收治的接受手術(shù)治療的旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者110例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組與觀察組，每組55例。對照組中男26例，女19例;年齡21～65歲，平均年齡（42.13±12.46）歲;平均發(fā)病時(shí)間（4.41±1.58）h;損傷原因：扭傷26例，高處墜落傷19例，車禍7例，砸傷3例;Lauge-Hansen分型Ⅲ°36例，Ⅳ°19例。觀察組中男38例，女17例;年齡20～65周歲，平均年齡（41.37±12.75）歲;平均發(fā)病時(shí)間（4.33±1.67）h;損傷原因：扭傷28例，高處墜落傷17例，車禍8例，砸傷2例;Lauge-Hansen分型Ⅲ°34例，Ⅳ°21例。2組患者在性別、年齡、病程、損傷原因、分型等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批號：20141113）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合人衛(wèi)版《臨床骨科學(xué)》中踝關(guān)節(jié)骨折的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)傷科學(xué)》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中進(jìn)行相關(guān)診斷及癥候標(biāo)準(zhǔn)的制定[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)踝關(guān)節(jié)影像檢查確診者;2）≥20周歲，≤70周歲者;3）Lauge-Hansen分型Ⅲ°、Ⅳ°的閉合性骨折者;4）經(jīng)簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）粉碎性、開放性或病理性骨折者;2）合并有心血管、肝、腎等重大臟器功能不全者;3）妊娠、哺乳期及精神障礙者;4）其他原因無法配合研究治療者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）并發(fā)有嚴(yán)重感染、高熱或其他臟器重大病變需要進(jìn)行治療者;2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或藥物過敏者;3）患者或其家屬對本研究提出異議并要求退出者。

1.6 治療方法 對照組患者在術(shù)后均予踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，具體如下：1）術(shù)后4 d至2周，患者在平臥時(shí)進(jìn)行腳趾活動，并主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈活動，并適當(dāng)進(jìn)行下肢直腿抬高，肌力靜止性收縮等訓(xùn)練，進(jìn)行3組/d，15 min/組;2）術(shù)后2～4周，拆除石膏，讓患者在平臥位主動進(jìn)行緩慢且最大限度的踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻、背伸、跖屈運(yùn)動，并加強(qiáng)下肢的屈髖、屈膝鍛煉，3組/d，15 min/組;3）術(shù)后4～8周，在X線觀察對位對線良好，患肢腫痛情況不明顯的情況下，可讓患者在拐杖的輔助下進(jìn)行下地行走練習(xí)，25 min/次，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動鍛煉，3組/d，進(jìn)行15 min/組;4）術(shù)后8～12周，根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況，進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮?fù)重訓(xùn)練及抗阻踝關(guān)節(jié)運(yùn)動，約30 min/次。以上康復(fù)訓(xùn)練因人而異，總體活動量及負(fù)重均循序漸進(jìn)，逐日遞增，以患者耐受為度，康復(fù)訓(xùn)練共進(jìn)行12周。觀察組患者在對照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予口服養(yǎng)血止痛丸進(jìn)行治療。組成：丹參、白芍、桂枝、生地黃、牛膝、雞血藤、秦艽、香附、烏藥、五靈脂、炙甘草，上藥研末，水飛為丸，服用6 g/次，2次/d，共服用12周。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 踝關(guān)節(jié)功能評定 分別在治療前和治療后，對患者踝關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評定，分別在踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈情況下，測定其肌力及關(guān)節(jié)主動活動度范圍，并進(jìn)行比較分析。

1.7.2 血液指標(biāo)檢測 分別在治療之前和治療結(jié)束后，采取患者的空腹靜脈血液10 mL，進(jìn)行離心分離血清后待檢，采用甲基百里香酚藍(lán)比色法檢測血清中鈣（Ca）的含量，使用瓊脂糖凝膠電泳法檢測血清堿性磷酸酶（Serum Alkaline Phosphatase，sALP）水平，采用電化學(xué)發(fā)光免疫法對患者的血清總骨I型前膠原氨基端延長肽（Total-PINP）和Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）水平進(jìn)行檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清I型前膠原羧基端肽（PICP）及骨鈣素（BGP）水平，相關(guān)檢測均嚴(yán)格按照試劑盒操作說明進(jìn)行。

1.7.3 不良情況分析 在治療結(jié)束后，分別統(tǒng)計(jì)2組患者出現(xiàn)的不良情況，并進(jìn)行比較。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)量表評定，分別使用踝關(guān)節(jié)骨折Olerud-Molander功能評分及AOFAS踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行相關(guān)評定。1）踝關(guān)節(jié)骨折Olerud-Molander功能評分是1984年由Olerud與Molander提出的一種對踝關(guān)節(jié)骨折患者的臨床療效進(jìn)行評價(jià)的量表。量表內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、行動能力（上樓梯、跑、跳、蹲、行走）及工作能力等共9項(xiàng)內(nèi)容，評價(jià)由患者獨(dú)立自主完成，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高則提示關(guān)節(jié)功能越好。2）美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)是目前在足踝功能評估中使用最為廣泛的量表[4]，AOFAS在4個(gè)方面對患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，分別為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)功能（活動度、步態(tài)、功能）、踝X線評價(jià)，總分計(jì)120分，分值越低則提示關(guān)節(jié)功能越差。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩間比較用t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者踝關(guān)節(jié)量表比較 分別在治療前、治療后分別對2組患者的Olerud-Molander及AOFAS評分進(jìn)行比較，治療后2組患者的踝關(guān)節(jié)功能評分都較治療前明顯提高（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者關(guān)節(jié)功能比較 在治療前后，對2組患者的踝關(guān)節(jié)的肌力、關(guān)節(jié)主動活動度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在治療后，2組患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈時(shí)的肌力和ROM均較治療前改善（P<0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血清Ca、ALP水平比較 在治療前、治療后對2組患者血清Ca、ALP水平進(jìn)行檢測，2組患者在治療后Ca、ALP水平較治療前有明顯提高（P<0.05）;且觀察組顯著高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者骨代謝指標(biāo)比較 在治療后，2組患者的血清BGP、PICP水平均較治療前明顯升高（P<0.05），而Total-PINP、β-CTX水平則較治療前明顯降低（P<0.05），且觀察組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者不良情況比較 在治療結(jié)束后，對2組患者的不良情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，對照組的不良情況發(fā)生率為16.36%，觀察組的不良情況發(fā)生率為9.09%，觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科臨床工作中的常見骨折之一，因踝關(guān)節(jié)是人體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，當(dāng)損傷發(fā)生時(shí)，作用于踝關(guān)節(jié)的壓力過大，導(dǎo)致脛腓骨下端與距骨沖擊、翻轉(zhuǎn)而較其他關(guān)節(jié)容易發(fā)生骨折。而踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折后，由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)特殊，關(guān)節(jié)筋膜的間隙內(nèi)常伴出血水腫，使局部組織的壓力急劇增大，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度十分劇烈。并且在手術(shù)治療后，多種因素的作用均可導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)滑膜皺襞出現(xiàn)粘連，影響踝部關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。故在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的治療，對其功能的要求較高，多盡可能最大限度的保持患者踝關(guān)節(jié)的功能，以滿足日常生活的需求。然而骨折部位的組織修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過程，在骨折的愈合過程中，多種骨生長因子參與調(diào)節(jié)修復(fù)，從而激發(fā)骨細(xì)胞活性，促進(jìn)生長修復(fù)。研究顯示[5]，堿性磷酸酶（ALP）是一種觀察骨細(xì)胞分化、代謝的敏感指標(biāo)，其由成骨細(xì)胞分泌，血清中的ALP一般來源于骨骼分泌。在人體骨骼組織中與鈣、磷等離子保持一個(gè)動態(tài)的平衡，同時(shí)參與骨細(xì)胞外基質(zhì)的礦化，加速骨骼鈣化過程。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，在骨折發(fā)生后，患者體內(nèi)血鈣濃度及ALP水平可發(fā)生顯著下降，而這一過程伴隨骨折的愈合，其水平開始回升。骨鈣素[8]（BGP）一種是由成骨細(xì)胞所合成和分泌的非膠原蛋白，在骨內(nèi)含量豐富，約占骨內(nèi)非膠原蛋白的20%左右。I型膠原前肽在骨中由成骨細(xì)胞合成，包括前膠原羧基端肽（PICP）與前膠原氨基端肽（PINP），是骨組織中特有的膠原，約占骨基質(zhì)總蛋白水平的90%[9-10]。β-CTX為骨形成的主要標(biāo)志物之一，這些指標(biāo)水平的高低可以直接反映成骨細(xì)胞的活性和骨折修復(fù)的情況[11]。在手術(shù)進(jìn)行良好的對位對線復(fù)位和適當(dāng)?shù)耐夤潭ɑA(chǔ)上，輔助以藥物治療可以有效的緩解軟組織損傷帶來的腫脹、疼痛，并促進(jìn)骨折的愈合修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，在使用養(yǎng)血止痛丸后，患者的骨代謝指標(biāo)明顯獲得改善，且顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。說明養(yǎng)血止痛丸可以有效的促進(jìn)骨折愈合，加快骨折的修復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，發(fā)生骨折后，多傷及骨折部位的筋骨、經(jīng)脈，組織受損，則脈絡(luò)瘀阻，血行不利而致氣滯，血瘀則關(guān)節(jié)腫脹，經(jīng)氣不行則痛甚，并使骨折處得不到氣血滋養(yǎng)，氣機(jī)阻滯，則水濕津液停滯，積聚肌膚腠理，肢體腫脹明顯，故臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限等癥狀。歷代醫(yī)家也對此多有描述，《圣濟(jì)總錄·折傷門》中有載：“筋肉骨節(jié)……則血?dú)怵鰷鶄坏猛辏鄄坏美m(xù)”;沈金鰲的《雜病源流犀燭》中云：“跌撲閃挫……由外及內(nèi)，氣血俱傷病也”。瘀血不祛，則新血不生，骨折不得續(xù)，充分的論證了在骨折損傷初期，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢的必要性。故學(xué)者認(rèn)為[12-13]，骨折早期需氣血并重進(jìn)行治療。中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[14-15]，中藥中促進(jìn)骨愈合的藥物，多具有活血化瘀的功效，以其活血作用，加速損傷部位的微循環(huán)，以促進(jìn)其代謝產(chǎn)物的排出，為骨折的修復(fù)提供營養(yǎng)物質(zhì)從而加快骨愈合。養(yǎng)血止痛丸[16]出自《簡明正骨》，是洛陽正骨郭維淮主任的經(jīng)驗(yàn)方，由丹參、白芍、桂枝、生地黃、牛膝、雞血藤、秦艽、香附、烏藥、五靈脂、炙甘草組成，用以治療損傷后血虛瘀滯諸癥方中丹參活血祛瘀、生地黃、白芍養(yǎng)血活血;雞血藤、牛膝活血通絡(luò)，靈脂舒筋活血祛瘀，加香附、烏藥以增強(qiáng)行氣導(dǎo)滯之效，促進(jìn)瘀血生新，同時(shí)配以秦艽祛濕消腫止痛、桂枝溫陽通絡(luò)，消除局部組織腫脹，甘草以調(diào)和諸藥，全方共奏養(yǎng)血舒筋，行氣活血之功效。使患者瘀血得祛，血虛得養(yǎng)，新血生成，骨折得續(xù)，則諸痛自除。李培峰等[17-19]研究證實(shí)，使用養(yǎng)血止痛丸可以有效的改善骶骨骨折患者的臨床癥狀，同時(shí)促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究也發(fā)現(xiàn)，在使用養(yǎng)血止痛丸后，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)肌力、ROM和臨床癥狀改善程度明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），且其術(shù)后不良反應(yīng)明顯低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，養(yǎng)血止痛丸可以有效的改善踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的臨床癥狀及踝關(guān)節(jié)功能，降低其不良反應(yīng)率，這可能與養(yǎng)血止痛丸具有養(yǎng)血舒筋，改善骨代謝，促進(jìn)骨折損傷的修復(fù)的作用有關(guān)。

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（2018-04-25收稿 責(zé)任編輯：王明）