駱赟韻 李佳陽 黎小斌

摘要 目的：擬對(duì)當(dāng)代中醫(yī)婦科名家治療痛經(jīng)的驗(yàn)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，找出藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則，挖掘核心組合及新處方，分析當(dāng)代中醫(yī)婦科名家治療痛經(jīng)的用藥經(jīng)驗(yàn)。方法：選取weka軟件中關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori算法（最小支持度>0.15，最小置信度>0.6）對(duì)所收集的當(dāng)代中醫(yī)婦科名家治療痛經(jīng)的驗(yàn)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。結(jié)果：本研究共選出15位名家302診痛經(jīng)醫(yī)案216味中藥進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。出現(xiàn)頻數(shù)前5位的中藥為赤芍、川芎、香附、白芍及當(dāng)歸;置信度前5位的二聯(lián)藥物分別是當(dāng)歸-肉桂、當(dāng)歸-香附、當(dāng)歸-吳茱萸、當(dāng)歸-熟地黃及當(dāng)歸-川芎;置信度前5位的三聯(lián)藥物是當(dāng)歸-川芎-赤芍、當(dāng)歸-川芎-延胡索、當(dāng)歸-川芎-甘草、當(dāng)歸-川芎-白芍及當(dāng)歸-川芎-香附。置信度前5位的四聯(lián)藥物是當(dāng)歸-川芎-白芍-甘草、當(dāng)歸-川芎-香附-白芍及當(dāng)歸-川芎-香附-延胡索。結(jié)論：痛經(jīng)最主要的病機(jī)是氣血瘀阻，不通則痛;其最重要的治法是行氣活血，化瘀止痛。

關(guān)鍵詞 痛經(jīng);驗(yàn)案;藥物;中醫(yī)婦科名家;處方;關(guān)聯(lián)規(guī)則;Apriori算法;數(shù)據(jù)

Abstract Objective：To conduct data mining on prescriptions for dysmenorrhea， find out the association rules between drugs and core prescriptions， and study the experience of contemporary masters of TCM （traditional Chinese medicine） gynecology. Methods：The prescriptions of contemporary masters of TCM gynecology for dysmenorrhea were collected， sorted and entered into weka System to analyze the composition principles through the methods of apriori in weka （support>15%，confidence>0.6）. Results：The study collected 305 prescriptions and 216 medications from 15 doctors to conduct data mining. The study showed that the most frequently used medications were Radix Paeoniae Rubra， Radix Paeoniae Alba， Rhizoma Cyperi， Rhizoma Chuanxiong， and Radix Angelicae Sinensis. The most frequency two-drug-combinations are Radix Angelicae Sinensis-Cortex Cinnamomi， Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Cyperi， Radix Angelicae Sinensis-Fructus Evodiae， Radix AngelicaeSinensis-Rehmannia glutinosa （Gaert.） and Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong. The most frequently used trigeminy medications are Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Radix Paeoniae Rubra， Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Rhizoma Corydalis， Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Radix Glycyrrhizae， Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Radix Paeoniae， Alba and Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Rhizoma Cyperi. The most frequency tetrageminy medications are Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Radix Paeoniae Alba-Radix Glycyrrhizae， Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Rhizoma Cyper-Radix Paeoniae Alba and Radix Angelicae Sinensis-Rhizoma Chuanxiong-Rhizoma Cyperi-Rhizoma Corydalis. Conclusion：The most important TCM pathogenesis of dysmenorrhoea is qi stagnation and blood stasis， of which the most important principle of treatment is activating blood circulation to dissipate blood stasis.

Key Words Dysmenorrhea; Cases; Traditional Chinese medicine; Contemporary masters of TCM gynecology; Prescription; Composition principles of prescriptions; Aprior; Data

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.026

中醫(yī)重在辨證論治、隨證加減，故深度挖掘中醫(yī)驗(yàn)案中隱含知識(shí)及信息是傳承名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)的方法之一。傳統(tǒng)的師承教育、手工收集并整理名老中醫(yī)的醫(yī)案，存在著可重復(fù)性差、主觀性強(qiáng)以及效率低下等諸多不足。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)日益發(fā)展，探索一種合適的挖掘方法能更加客觀、有效地挖掘醫(yī)案信息[1-2]。其中關(guān)聯(lián)規(guī)則是研究用藥規(guī)律的一項(xiàng)成熟有效的方法[3]。

痛經(jīng)是常見的月經(jīng)病之一，屬于中醫(yī)里面“經(jīng)行腹痛”的范疇。根據(jù)1980年我國(guó)婦女的一個(gè)抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)婦女痛經(jīng)病的發(fā)病率為33.19%[4]。痛經(jīng)嚴(yán)重影響女性的工作和生活，歷來受到醫(yī)家們的關(guān)注[5]。中醫(yī)學(xué)者在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下運(yùn)用許多有效的方劑治療本病，中醫(yī)治療本病具有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)。

當(dāng)代中醫(yī)婦科名老專家是中醫(yī)隊(duì)伍中的精英，運(yùn)用大量臨證經(jīng)驗(yàn)、心得啟迪后輩醫(yī)家，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究運(yùn)用Apriori算法，對(duì)當(dāng)代婦科名家對(duì)痛經(jīng)病的治療驗(yàn)案進(jìn)行用藥經(jīng)驗(yàn)的數(shù)據(jù)挖掘。

1 資料與方法

1.1 資料

選取痛經(jīng)醫(yī)案。搜查的文獻(xiàn)，包括該婦科名家本人的論文及著作，名家參與編寫的著作以及其門人整理的相關(guān)研究的回顧性文獻(xiàn)及著作。文獻(xiàn)采用兩人交互對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 即當(dāng)代中醫(yī)婦科名家的納入標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)下并沒有當(dāng)代中醫(yī)婦科名家的具體定義，結(jié)合文獻(xiàn)，研究者參考《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》所收錄的中醫(yī)婦科名家[6]，以此為基礎(chǔ)查找這些醫(yī)家治療月經(jīng)病的相關(guān)著作、文獻(xiàn)，制定了“當(dāng)代中醫(yī)婦科名家”的納入標(biāo)準(zhǔn)。1）應(yīng)當(dāng)為學(xué)派的宗師，或有威望的學(xué)術(shù)帶頭人，必須是這一學(xué)派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的提出者，并且應(yīng)當(dāng)成名于當(dāng)代;2）應(yīng)當(dāng)有記載和反映本學(xué)派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及治學(xué)經(jīng)驗(yàn)的傳世之作，并有保持該學(xué)派的特色學(xué)術(shù)風(fēng)格和研究方法;3）應(yīng)當(dāng)要有傳承和發(fā)展本學(xué)派思想的人物。這些人物不局限于親傳或私淑的師承關(guān)系，但應(yīng)當(dāng)有一定的學(xué)術(shù)水平;4）全面收集文獻(xiàn)后，可納入的痛經(jīng)醫(yī)案10例以上者。

1.3 方法

1.3.1 痛經(jīng)醫(yī)案的診數(shù)及例數(shù)的選擇 每個(gè)病例只取前3診;為除外人為加大某位醫(yī)家的影響，每個(gè)名家所選病例為10～15例。

1.3.2 醫(yī)案的選擇 痛經(jīng)的診斷依據(jù)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，收集醫(yī)案時(shí)，研究者并不單純依照醫(yī)案所提供的病名收錄醫(yī)案，而是依據(jù)所收集的材料，參考了《中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，重新審查醫(yī)案之后再錄入。

1.3.3 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)當(dāng)符合上述痛經(jīng)診斷;以服用中藥湯劑為主要的治療手段;治療結(jié)局為好轉(zhuǎn)或者治愈。

1.3.4 中藥藥名規(guī)范 主要從錯(cuò)別字、省略詞、別名3個(gè)角度對(duì)中藥藥名進(jìn)行規(guī)范處理，以《中華人民共和國(guó)藥典2010》《中華本草》《中藥大辭典》中選用中藥名稱作為規(guī)范后的中藥正名，例如赤、白芍正名為赤芍、白芍2種藥物。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘方法 利用weka3.5軟件，選擇關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，并設(shè)置最小支持度為0.15，最小置信度大于0.6進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

2 結(jié)果

本研究共選出15位中醫(yī)婦科名家：哈荔田、何子淮、班秀文、蔡小蓀、韓百靈、羅元愷、劉奉五、黃繩武、錢伯煊、王子瑜、龐泮池、劉云鵬、祝諶予、沈仲理、夏桂成。并對(duì)各位名家的302診痛經(jīng)醫(yī)案中藥處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，處方中總共出現(xiàn)216味藥，其中出現(xiàn)頻率大于15%的藥物見表1。用weka軟件對(duì)藥物進(jìn)行以上規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，得到79條規(guī)則，將其按照二聯(lián)藥物、三聯(lián)藥物、四聯(lián)藥物分類，除去重復(fù)藥物規(guī)則，結(jié)果分別見表1～4。

3 討論

痛經(jīng)是婦科最常見的疾病，亦稱經(jīng)行腹痛，其病機(jī)以及治法多樣，不同的醫(yī)家對(duì)于痛經(jīng)的見解各有獨(dú)到之處。

祝諶予教授認(rèn)為治療痛經(jīng)的關(guān)鍵在于嚴(yán)格的辨證論治[8]。班秀文認(rèn)為，經(jīng)者血也，痛者滯也，痛經(jīng)“雖有虛實(shí)寒熱之分，但總不外乎沖任氣血不暢，經(jīng)血郁滯胞宮所致……故其病變，是以痛為著眼，不通則痛故也”[9-10]。因此班老治療痛經(jīng)以通為主，以活血調(diào)經(jīng)行氣為基本大法，同時(shí)，班老也強(qiáng)調(diào)婦女以血為主，以血為用，所以在行氣活血的同時(shí)也非常注重對(duì)婦女肝腎陰血的滋養(yǎng)。哈荔田贊同“通則不痛，痛則不通”的理論，認(rèn)為痛經(jīng)的病機(jī)為外感內(nèi)傷導(dǎo)致沖任氣血不暢，經(jīng)血滯留胞中，痛經(jīng)可分寒熱虛實(shí)[11]。所以治療時(shí)也應(yīng)結(jié)合證候的寒熱虛實(shí)，或溫而通之，或清而通之，或行而通之，或補(bǔ)而通之。行而通之，乃氣滯血瘀者之治療大法;補(bǔ)而通之，乃虛性痛經(jīng)之治療大法。哈老認(rèn)為，虛性痛經(jīng)必因虛而夾滯，方能產(chǎn)生疼痛的癥狀，故虛實(shí)痛經(jīng)多應(yīng)著眼于“不通”這一主要矛盾[11-12]。劉奉五與王子瑜教授認(rèn)為痛經(jīng)多因氣滯血瘀，情志不舒，肝郁氣滯，經(jīng)脈不通，胞脈瘀阻，不通則痛，重視調(diào)理經(jīng)脈氣血，以恢復(fù)其“流行不止，環(huán)周不休”的生理狀態(tài)[13-14]。蔡小蓀教授認(rèn)為痛經(jīng)為虛實(shí)夾雜，大多先有氣血受累，而后產(chǎn)生諸多病變，以致臟腑經(jīng)絡(luò)局部疼痛，在治療上應(yīng)求因?yàn)橹?，止痛為輔，主張辨證辨病相結(jié)合[15-16]。同時(shí)，痛經(jīng)以“痛”為主要癥狀，辨痛的虛實(shí)是重要環(huán)節(jié)。疼痛劇烈應(yīng)急治其標(biāo)，以止痛為先為主;疼痛緩解時(shí)應(yīng)治本為主，但兩者不能截然劃分，且臨床上注重配伍用藥，擅用對(duì)藥，并注意用藥方法以及服藥時(shí)間[17]。沈仲理認(rèn)為，一般經(jīng)前痛多屬寒凝血瘀及寒化為熱之病變，經(jīng)行時(shí)腹痛多屬肝郁氣滯;行經(jīng)前后腹痛，多屬氣血虛弱以及肝腎虧損所致[18]。認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)是經(jīng)間期的陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化不利以及經(jīng)前期陽長(zhǎng)不及導(dǎo)致，認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)是由于腎虛，尤以腎陽偏虛為致病之本，以血瘀不通為致病之標(biāo)，治療方面倡導(dǎo)補(bǔ)腎調(diào)周以治本，化瘀通經(jīng)以治標(biāo)，主張宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，并提倡調(diào)暢情志，配合飲食宜忌[19-22]。龐泮池認(rèn)為，痛經(jīng)并非是一種單純的癥狀，而是一個(gè)周期性發(fā)作的病癥，治痛必審證求因，標(biāo)本兼治，痛時(shí)治標(biāo)為主，不痛時(shí)固本為主，按周期用藥，才能根除病痛。

故中醫(yī)的病因病機(jī)主要包括不通則痛與不榮則痛2個(gè)方面，表現(xiàn)為虛實(shí)兩端。實(shí)證主要有氣滯血瘀證、寒濕凝滯證、濕熱瘀阻證等，虛證多為氣血兩虛證、肝腎虧虛證等。痛經(jīng)因隨月經(jīng)周期變化而具有明顯周期性，是以中藥治療痛經(jīng)既要重視辨證論治，還要根據(jù)月經(jīng)周期的不同時(shí)期的特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)機(jī)。

本研究通過對(duì)15名老中醫(yī)治療痛經(jīng)的醫(yī)案進(jìn)行核心用藥的數(shù)據(jù)挖掘，出現(xiàn)頻數(shù)前五位的中藥為赤芍、川芎、香附、白芍及當(dāng)歸，其皆為血分藥，以行氣活血為主。當(dāng)歸可養(yǎng)血活血化瘀以止痛，《本草正》：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故又能行血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也”。白芍養(yǎng)血柔肝，可緩急止痛，《別錄》：“通順血脈，緩中，散惡血，逐賊血，去水氣，利膀胱、大小腸，消癰腫，（治）時(shí)行寒熱，中惡腹痛，腰痛”。香附則可行氣活血止痛，《本草衍義補(bǔ)遺》：“香附子……凡血?dú)馑幈赜弥?，引至氣分而生血，此陽生陰長(zhǎng)之義也”。川芎主行氣活血化瘀，《別錄》：“主腹堅(jiān)痛，中惡，卒急腫痛，脅風(fēng)痛，溫中內(nèi)寒”?！端幮哉摗分姓摰剑骸爸胃箖?nèi)冷痛”。赤芍清熱涼血、散瘀止痛，李東垣：“赤芍藥破瘀血而療腹痛，煩熱亦解。仲景方中多用之者，以其能定寒熱，利小便也”。

經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘共有二聯(lián)藥物23組，前5位的二聯(lián)藥物分別為當(dāng)歸-肉桂、當(dāng)歸-香附、當(dāng)歸-吳茱萸、當(dāng)歸-熟地黃及當(dāng)歸-川芎。當(dāng)歸-肉桂，肉桂性辛甘熱，歸脾、腎、心、肝之經(jīng)，其辛行溫通之力較強(qiáng)，是治療命門火衰之要藥。而當(dāng)歸性辛甘溫，歸脾、心、肝經(jīng)，功擅補(bǔ)血活血，是治療血虛血瘀要藥。兩者相配伍，既能溫腎助陽，鼓腎氣，又可溫經(jīng)通脈，相輔相成，用于陽虛寒凝，經(jīng)脈不通之痛經(jīng)。當(dāng)歸-香附，香附性辛平，善宣暢，可通行十二經(jīng)及八脈之氣分，能“主一切氣”，且能入血分以行氣調(diào)經(jīng);當(dāng)歸性辛溫，可補(bǔ)血兼以行血，為血中之氣藥;兩者聯(lián)用，活血兼行氣，氣血并調(diào)，以達(dá)共奏調(diào)經(jīng)止痛之功。當(dāng)歸-吳茱萸，吳茱萸性辛溫，有溫經(jīng)通利血脈之效;當(dāng)歸性甘溫，有補(bǔ)血活血之功，兩者聯(lián)用，吳萸萸主溫散，當(dāng)歸行血以助之;當(dāng)歸主溫補(bǔ)，吳茱萸溫經(jīng)以行之。是以吳茱萸得當(dāng)歸之助，可溫散不傷陰血，當(dāng)歸得吳茱萸之輔，而行血之力倍增，其兩者相輔相成，剛?cè)岵?jì)，共奏溫經(jīng)散寒，活血止痛之功效。當(dāng)歸-熟地黃，當(dāng)歸、熟地黃均為補(bǔ)血之要藥，熟地黃補(bǔ)血而其性靜，當(dāng)歸補(bǔ)血而其性動(dòng)，兩者相配伍，故補(bǔ)而不滯，溫而不燥，滋而不膩，是為治療血虛痛經(jīng)之良藥。當(dāng)歸-川芎，治療痛經(jīng)時(shí)，當(dāng)歸及川芎地位非常重要，兩藥合用成方稱之為佛手散，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中有言：“治妊娠胎動(dòng)下血……下血疼痛，口襟欲死，服此探之，不損則痛止……等證”。兩藥合用，其中以當(dāng)歸養(yǎng)血，川芎活血，補(bǔ)血而不壅滯，活血而不傷正，兩者合用共奏活血調(diào)經(jīng)止痛之效。

經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘共有三聯(lián)藥物19組，前五位的三聯(lián)藥物分別為當(dāng)歸-川芎-赤芍、當(dāng)歸-川芎-延胡索、當(dāng)歸-川芎-甘草、當(dāng)歸-川芎-白芍及當(dāng)歸-川芎-香附。

經(jīng)過數(shù)據(jù)挖掘共有四聯(lián)藥物3組，分別是當(dāng)歸-川芎-白芍-甘草、當(dāng)歸-川芎-香附-白芍及當(dāng)歸-川芎-香附-延胡索。其中當(dāng)歸-川芎-香附-延胡索組的置信度為1，可以得出這4種藥物關(guān)聯(lián)性十分密切，研究者將之稱為“痛經(jīng)四物湯”，臨床運(yùn)用此方治療痛經(jīng)，效果良好。

從以上統(tǒng)計(jì)的常用藥物、二聯(lián)藥物、三聯(lián)藥物及四聯(lián)藥物分析，中醫(yī)在治療痛經(jīng)病方面，使用最多的是行氣活血藥物，最常用的配伍為赤芍、白芍、延胡索、五靈脂、香附、川芎及當(dāng)歸之間的隨機(jī)組合。

痛經(jīng)者或因不榮則痛或因不通則痛。痛經(jīng)的主要發(fā)病因素為起居不節(jié)、情志不暢或六淫侵害等，并且與素體盛衰、月經(jīng)前后人體氣血的特殊生理變化相關(guān)。素體虛弱，并受到致病因素影響，沖任二脈及胞宮失于濡養(yǎng)，則發(fā)為“不榮而痛”。若素體偏盛，則易導(dǎo)致沖任及胞宮的氣血阻滯，瘀阻不通，則“不通則痛”;痛經(jīng)病位在胞宮及沖任二脈，變化在氣血。從本研究對(duì)痛經(jīng)病驗(yàn)案的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果看來，當(dāng)代中醫(yī)婦科名家治療痛經(jīng)病的多用活血化瘀行氣的藥物，則反推痛經(jīng)最常見的病機(jī)為氣血瘀阻所致的不通則痛，治療痛經(jīng)病最主要的治法為行氣活血，化瘀止痛，治療上可考慮用關(guān)聯(lián)性高的痛經(jīng)四物湯（川芎-香附-延胡索-當(dāng)歸）。

本研究通過運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則算法，對(duì)當(dāng)代中醫(yī)婦科名家治療經(jīng)行腹痛的驗(yàn)案進(jìn)行臨床用藥的數(shù)據(jù)挖掘后，得出痛經(jīng)病的中醫(yī)治療常用的藥物配伍，及其核心病機(jī)與治法，為后世醫(yī)家的學(xué)習(xí)痛經(jīng)的治療提供參考，以期進(jìn)一步提高中醫(yī)對(duì)痛經(jīng)治療的臨床效果;本研究方法相較傳統(tǒng)師承模式有著可重復(fù)性高，客觀性強(qiáng)以及效率高等優(yōu)點(diǎn)，可以進(jìn)一步推廣運(yùn)用，通過對(duì)中醫(yī)醫(yī)案相關(guān)的數(shù)據(jù)挖掘，可總結(jié)并歸納疾病病機(jī)、治法及核心藥味的使用，有利于中醫(yī)藥文化的傳承，有希望提高疾病的臨床療效。

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（2018-04-24收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）