張瓊 袁璨璨 冷美玲 席曉宇

中圖分類號(hào) R951 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2019）05-0711-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.28

摘 要 目的：構(gòu)建適用于我國醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型，為我國相關(guān)領(lǐng)域研究提供指導(dǎo)與借鑒。方法：以協(xié)作關(guān)系相關(guān)理論為指導(dǎo)，結(jié)合現(xiàn)有藥師與醫(yī)師協(xié)作相關(guān)理論與實(shí)踐，通過文獻(xiàn)歸納形成原始模型，結(jié)合專家訪談法進(jìn)行修正、完善，最終完成整個(gè)模型的理論構(gòu)建。結(jié)果：構(gòu)建出由五個(gè)協(xié)作水平和三大類協(xié)作影響因素構(gòu)成的我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型。其中五個(gè)協(xié)作水平為協(xié)作需求萌芽期、協(xié)作價(jià)值認(rèn)同期、協(xié)作關(guān)系磨合期、協(xié)作模式強(qiáng)化期和協(xié)作關(guān)系形成期，三大類協(xié)作影響因素為臨床藥師與醫(yī)師的個(gè)人特征、從業(yè)環(huán)境特征和交互特征。結(jié)論：構(gòu)建的我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型可為促進(jìn)二者協(xié)作關(guān)系、推動(dòng)相關(guān)研究發(fā)展提供參考和依據(jù)。

關(guān)鍵詞 臨床藥師與醫(yī)師；協(xié)作關(guān)系；模型構(gòu)建；協(xié)作水平；影響因素

Construction of Collaborative Relationship Model between Clinical Pharmacists and Physicians in China

ZHANG Qiong，YUAN Cancan，LENG Meiling，XI Xiaoyu（Research Center of National Drug Policy & Ecosystem， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To construct a collaborative relationship model between clinical pharmacists and physicians which is suitable for medical situations in China， and to provide guidance and reference for the relevant research. METHODS： Guided by theories relating to collaborative relationship， combined with the existing collaborative theories and practices of collaboration between pharmacists and physicians， the model was constructed through model synthesis， and was revised and improved on the basis of expert interview. Finally， the theory of the model was constructed. RESULTS： The collaborative relationship model of clinical pharmacists and physicians in China （CPPCR） was built， which was composed of five collaborative levels and three types of collaborative factors. Five collaborative levels included collaborative demand germination period， collaborative value identification period， collaborative relationship bonding period， collaborative mode strengthening period and collaborative relationship establishment period， while three types of collaborative factors included individual characteristics， work environment characteristics and interactive characteristics of clinical pharmacists and physicians. CONCLUSIONS： CPPCR is helpful to provide reference and basis for promoting their collaborative relationship and the development of related research.

KEYWORDS Clinical pharmacists and physicians； Collaborative relationship； Model construction； Collaboration levels； Collaborative factors

近年來，以促進(jìn)合理用藥為主要目標(biāo)的藥學(xué)服務(wù)因其顯著的臨床產(chǎn)出與經(jīng)濟(jì)效益而日益受到重視[1-3]，我國陸續(xù)出臺(tái)了臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)、臨床藥師制試點(diǎn)以及加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式等相關(guān)政策以促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)體系發(fā)展。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)）第十七條更明確指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作”。臨床藥師與醫(yī)師有著恢復(fù)和保持患者健康的共同目標(biāo)[4]，二者利用專業(yè)知識(shí)和技能共同協(xié)作為患者、其他醫(yī)療服務(wù)人員和公眾提供全面的藥物管理及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有助于改善治療效果[5]、提升患者依從性[6-7]、促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用控制[8]。

臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作相關(guān)領(lǐng)域中，國外學(xué)者的研究已經(jīng)較為成熟，已經(jīng)形成各類模型描述藥師與醫(yī)師間協(xié)作關(guān)系的發(fā)展過程及影響因素[9-15]，國內(nèi)的研究則多是在“協(xié)作”概念下研究藥師與醫(yī)師協(xié)作帶來的益處或是籠統(tǒng)介紹協(xié)作的切入點(diǎn)[1，4，16-17]，并未對(duì)“協(xié)作”概念本身進(jìn)行深入的理論剖析，缺乏協(xié)作模型等延伸領(lǐng)域的研究。因此，本文在國外諸多協(xié)作理論基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，構(gòu)建我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型，探清二者協(xié)作關(guān)系的建立與發(fā)展歷程，并厘清其中的重要影響因素，旨在為國內(nèi)相關(guān)研究乃至法律法規(guī)和政策制度的出臺(tái)提供理論基礎(chǔ)，以促進(jìn)二者協(xié)作關(guān)系的建立與發(fā)展。

1 資料與方法

為構(gòu)建我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型，本文依據(jù)現(xiàn)有國內(nèi)外藥師與醫(yī)師協(xié)作相關(guān)理論和模型、相關(guān)實(shí)證與實(shí)踐證據(jù)等多種資料，通過文獻(xiàn)歸納形成原始模型，結(jié)合專家訪談法進(jìn)行修正、完善，最終完成了整個(gè)模型的理論構(gòu)建。具體過程如下。

首先，構(gòu)建原始模型。原始模型共包括協(xié)作水平與影響因素兩部分內(nèi)容。對(duì)協(xié)作水平部分，以遞進(jìn)等級(jí)進(jìn)行定性描述，通過對(duì)比協(xié)作工作關(guān)系模型[11]、全科醫(yī)師與社區(qū)藥師協(xié)作概念模型[13]和藥師協(xié)作實(shí)踐理論[9]等，提煉其共性內(nèi)容，甄別各模型特有元素，形成等級(jí)劃分的基礎(chǔ)；并結(jié)合我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的實(shí)際情況對(duì)各模型的特性部分進(jìn)行取舍和調(diào)整，將其與共性部分融合，確定各協(xié)作水平等級(jí)內(nèi)容。對(duì)影響因素部分，通過梳理現(xiàn)有理論、模型及實(shí)證研究中的影響因素，將之分為個(gè)人特征、從業(yè)環(huán)境特征以及交互特征，在此基礎(chǔ)上結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系實(shí)際情況選擇每一類別下所應(yīng)納入的影響因素。

其次，實(shí)施專家訪談。建立訪談專家組（訪談專家組成員構(gòu)成及各類專家遴選標(biāo)準(zhǔn)見表1），向其提供與本項(xiàng)調(diào)研相關(guān)的詳細(xì)資料，采用面對(duì)面交流的形式對(duì)專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，請(qǐng)他們對(duì)原始模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出修改意見。訪談提綱為：（1）模型結(jié)構(gòu)方面。協(xié)作水平等級(jí)劃分是否恰當(dāng)？影響因素的分類是否規(guī)范？（2）模型內(nèi)容方面。現(xiàn)實(shí)情況下各協(xié)作等級(jí)如何確定？每一影響因素分類下應(yīng)涵蓋哪些因素？最后根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)原始模型進(jìn)行修正和完善。

2 結(jié)果

在本文構(gòu)建的我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型中，協(xié)作水平的每一等級(jí)代表一種協(xié)作狀態(tài)，等級(jí)的變化體現(xiàn)了協(xié)作水平的變化，其能夠?yàn)閰f(xié)作水平的提升提供階段性目標(biāo)。影響因素指會(huì)對(duì)協(xié)作水平產(chǎn)生影響的具體因素，通常在臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系的建立和發(fā)展過程中發(fā)揮作用。故對(duì)影響因素進(jìn)行分析，可為臨床藥師、醫(yī)師、醫(yī)院各級(jí)管理層和政府內(nèi)的政策制定者等相關(guān)主體制定協(xié)作水平提升策略提供依據(jù)。

2.1 協(xié)作水平等級(jí)

通過對(duì)現(xiàn)有理論和模型中協(xié)作水平各階段的合成以及專家意見的修正，本文將我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作水平的變化過程劃分為五個(gè)等級(jí)，各等級(jí)內(nèi)容定義如下。

2.1.1 協(xié)作等級(jí)1——協(xié)作需求萌芽期 在該等級(jí)中，臨床藥師與醫(yī)師間的交流相對(duì)較少，除基本工作接觸外幾乎沒有額外的互動(dòng)；雙方互不了解或了解很少，對(duì)進(jìn)行協(xié)作的需求考慮較少；臨床藥師提供的服務(wù)主要為審核處方、配藥等基本藥學(xué)服務(wù)工作，與醫(yī)師的工作相對(duì)獨(dú)立。

2.1.2 協(xié)作等級(jí)2——協(xié)作價(jià)值認(rèn)同期 在該等級(jí)中，臨床藥師開始產(chǎn)生協(xié)作意愿，主動(dòng)付出、努力表現(xiàn)，以便讓醫(yī)師意識(shí)到其工作的價(jià)值和重要性，爭取獲得醫(yī)師的認(rèn)可；臨床藥師所做的努力包括定期為醫(yī)師提供有價(jià)值的信息（如患者用藥史、用藥依從性）、培養(yǎng)專業(yè)技能以滿足患者和醫(yī)師新的需求以及向醫(yī)師說明臨床藥師所提供服務(wù)的益處等；臨床藥師積極性提升并主動(dòng)增加與醫(yī)師的溝通，但醫(yī)師通常只在對(duì)臨床藥師的專業(yè)知識(shí)和技能產(chǎn)生需求時(shí)才會(huì)與之交流；醫(yī)師開始對(duì)臨床藥師建立信任，并視之與他人不同；在協(xié)作關(guān)系中，醫(yī)師仍處于主導(dǎo)地位，因此臨床藥師需要主動(dòng)配合醫(yī)師完成診療，以在協(xié)作中獲得醫(yī)師的認(rèn)可。

2.1.3 協(xié)作等級(jí)3——協(xié)作關(guān)系磨合期 在該等級(jí)中，臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行交流和互動(dòng)是為了判斷他們之間關(guān)系是否和睦、雙方協(xié)作期望是否得以滿足、是否可以相互信賴并順利展開協(xié)作，因此交互具有一定的風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)師對(duì)臨床藥師的能力給予一定的信任，對(duì)臨床藥師的預(yù)期隨對(duì)方表現(xiàn)是否使其滿意而不斷發(fā)生調(diào)整；互動(dòng)仍主要由臨床藥師發(fā)起，同時(shí)醫(yī)師開始考慮其應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和協(xié)作的利益與風(fēng)險(xiǎn)；在與醫(yī)師磨合的過程中，臨床藥師主動(dòng)拓展協(xié)作內(nèi)容、提高專業(yè)水平并增加與醫(yī)師的聯(lián)系。醫(yī)師采納或認(rèn)同臨床藥師意見的頻次可在一定程度上反映二者的協(xié)作程度。

2.1.4 協(xié)作等級(jí)4——協(xié)作模式強(qiáng)化期 在該等級(jí)中，臨床藥師與醫(yī)師之間的溝通趨于雙向，溝通頻率和質(zhì)量較高；醫(yī)師評(píng)估臨床藥師提供的服務(wù)質(zhì)量，并據(jù)此決定未來是否開展范圍更大、數(shù)量更多、附加值更高的工作交互；醫(yī)師對(duì)臨床藥師專業(yè)能力的信任增加，雙方逐漸建立相互信任；臨床藥師仍為積極構(gòu)建協(xié)作關(guān)系的一方，與醫(yī)師之間形成不同范圍和深度的相互依賴；彼此間發(fā)生的沖突通過恰當(dāng)?shù)姆绞侥軌虻靡越鉀Q。

2.1.5 協(xié)作等級(jí)5——協(xié)作關(guān)系形成期 該等級(jí)最大的特點(diǎn)為一致性較高，這包括臨床藥師與醫(yī)師的相互依賴、患者利益為上的共同目標(biāo)、雙方為交流所做努力和相關(guān)權(quán)力的平等性、對(duì)協(xié)作關(guān)系的共同維護(hù)以及醫(yī)師群體與臨床藥師群體在組織上的整合。

2.2 協(xié)作影響因素

整理專家訪談錄音及筆記得出調(diào)研專家對(duì)每個(gè)因素的認(rèn)可程度見圖1。

圖1在一定程度上反映了各個(gè)影響因素在臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系中的重要性。協(xié)作的影響因素包括三大類：臨床藥師與醫(yī)師的個(gè)人特征、從業(yè)環(huán)境特征和交互特征。各類影響因素構(gòu)成如下。

2.2.1 個(gè)人特征 個(gè)人特征刻畫的是協(xié)作主體的個(gè)人基本情況和專業(yè)背景，影響著協(xié)作者是否愿意接受由協(xié)作帶來的改變和風(fēng)險(xiǎn)，包括年齡、教育、性格、以往跨職業(yè)經(jīng)驗(yàn)和從事專業(yè)。

①年齡方面，通常年齡較大的臨床藥師或醫(yī)師不太愿意與其他醫(yī)療專業(yè)人員協(xié)作，而年輕者更容易接受“協(xié)作”這一新的工作模式[11]。

②教育因素包括協(xié)作者的學(xué)歷層次和跨職業(yè)教育背景：高層次的學(xué)歷通常表明該個(gè)體在專業(yè)知識(shí)和能力掌握方面較優(yōu)秀，有利于與其他醫(yī)療專業(yè)人員展開較高水平的協(xié)作[18]；而擁有跨專業(yè)教育背景的從業(yè)者與其他醫(yī)療專業(yè)人員協(xié)作的可能性更大[11]。

③性格主要指協(xié)作者的外向性程度，外向性越高，與醫(yī)師展開協(xié)作的幾率就越大，性格除了影響協(xié)作關(guān)系建立外，在協(xié)作過程中還將通過影響溝通成效和沖突的解決程度再次對(duì)協(xié)作產(chǎn)生影響[19]。

④以往跨職業(yè)經(jīng)驗(yàn)是指臨床藥師（或醫(yī)師）是否曾參與跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，或者與醫(yī)師（或臨床藥師）有過共事經(jīng)歷或其他的工作接觸。該因素通常與雙方的熟悉程度相聯(lián)系，跨職業(yè)經(jīng)驗(yàn)有利于增加臨床藥師與醫(yī)師對(duì)彼此職業(yè)的了解，促使雙方對(duì)未來的協(xié)作持更開放的態(tài)度[11，14-15]。

⑤從事專業(yè)指協(xié)作者所屬臨床專業(yè)，專業(yè)不同，意味著所對(duì)應(yīng)的藥物治療領(lǐng)域復(fù)雜性不一。一般專業(yè)領(lǐng)域越復(fù)雜，對(duì)臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作開展藥物治療的需求就越大，協(xié)作關(guān)系也更容易建立。

2.2.2 從業(yè)環(huán)境特征 從業(yè)環(huán)境特征主要指臨床藥師與醫(yī)師的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所特點(diǎn)及其工作性質(zhì)，包括機(jī)構(gòu)管理、臨近性、資源條件、文化氛圍、工作滿意度和工資報(bào)酬。

①機(jī)構(gòu)管理涵蓋了協(xié)作者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)設(shè)立、制度制訂和管理支持。組織結(jié)構(gòu)設(shè)立是指協(xié)作雙方的管理部門之間的聯(lián)系；在不同的組織結(jié)構(gòu)下，協(xié)作關(guān)系產(chǎn)生的機(jī)會(huì)可能有所不同，臨床藥師與醫(yī)師雙方管理部門的協(xié)調(diào)程度會(huì)影響協(xié)作關(guān)系的建立與發(fā)展。制度制訂是指醫(yī)院規(guī)章條例中關(guān)于醫(yī)師、臨床藥師工作職責(zé)的規(guī)定，尤其是對(duì)醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)等問題的說明；清晰界定治療團(tuán)隊(duì)中各成員的工作內(nèi)容和范圍，可避免發(fā)生沖突并明確關(guān)系邊界，有利于協(xié)作的順利進(jìn)行。管理支持是指管理者在結(jié)構(gòu)化團(tuán)隊(duì)、成員功能評(píng)估和各職業(yè)領(lǐng)域保護(hù)等方面的設(shè)計(jì)和考慮，這些方面在一定程度上可影響協(xié)作活動(dòng)的開展。

②臨近性指臨床藥師與醫(yī)師在地理位置、組織機(jī)構(gòu)和職務(wù)社交方面的靠近程度，如在同一幢建筑內(nèi)工作、同屬一個(gè)管理團(tuán)體、參加同一商業(yè)或社交聚會(huì)，主要通過可及性來影響他們之間的接觸機(jī)會(huì)和相互了解程度，進(jìn)而影響協(xié)作水平。

③資源條件指人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)施等支持協(xié)作開展所需的資源配置情況。人員配備充足是協(xié)作開展的基礎(chǔ)，而血藥濃度監(jiān)測(cè)儀、質(zhì)譜儀、酶標(biāo)儀等硬件設(shè)施，合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、藥物信息咨詢系統(tǒng)等軟件設(shè)施以及充足的經(jīng)費(fèi)投入是臨床藥學(xué)發(fā)展的重要條件[20]，也是臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的有利條件?？偠灾?，資源的具備或充足與否影響協(xié)作的便利程度和效率，更高的便利性能夠提高臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作的傾向。

④文化氛圍指在同一工作場(chǎng)所內(nèi)人們共有的規(guī)范、價(jià)值觀、信念和期望，可分為團(tuán)隊(duì)滿意度導(dǎo)向、人員安全導(dǎo)向和任務(wù)安全導(dǎo)向等不同類型[21]，影響臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作主觀意愿的產(chǎn)生。

⑤工作滿意度的形成與協(xié)作雙方的工作環(huán)境有很大關(guān)系，由工作時(shí)間、任務(wù)量、工作形式等所致的過大的工作壓力會(huì)對(duì)協(xié)作活動(dòng)的開展形成阻礙[22]。較低的工作滿意度將導(dǎo)致協(xié)作意愿弱、協(xié)作忠誠度低，使得協(xié)作水平也不高。

⑥工資報(bào)酬是指由于參與協(xié)作所獲得的額外報(bào)酬或更高的工資水平，可視為一項(xiàng)對(duì)協(xié)作的激勵(lì)措施[14-15，23]。

2.2.3 交互特征 交互特征指協(xié)作雙方發(fā)生交集所具有的特點(diǎn)或傾向，包括對(duì)方的態(tài)度、認(rèn)知、看法以及社會(huì)互動(dòng)，這其中涉及到信息交流、相互認(rèn)可和責(zé)任劃分。該類因素包括協(xié)作的興趣、信任、職業(yè)尊重、角色和職能定位、影響對(duì)方的能力、公平性和協(xié)作產(chǎn)出預(yù)期。

①協(xié)作的興趣決定協(xié)作關(guān)系建立的可能性，受個(gè)人協(xié)作意愿、潛在協(xié)作對(duì)象對(duì)自己的吸引力和對(duì)潛在協(xié)作對(duì)象的熟悉程度以及雙方是否有共同的目標(biāo)、可及性等因素的影響。

②信任是指一方對(duì)另一方（尤指醫(yī)師對(duì)臨床藥師）的工作勝任力、道德和責(zé)任心的信任，當(dāng)醫(yī)師認(rèn)為臨床藥師的專業(yè)能力足以為其提供藥學(xué)領(lǐng)域的幫助時(shí)，協(xié)作關(guān)系可進(jìn)一步發(fā)展；臨床藥師是否為患者利益著想也成為醫(yī)師考慮是否信任臨床藥師的依據(jù)之一。

③職業(yè)尊重指對(duì)協(xié)作對(duì)象專業(yè)能力的信心及其職業(yè)地位的認(rèn)知，部分與臨床藥師協(xié)作水平較低的醫(yī)師表現(xiàn)出對(duì)臨床藥師的專業(yè)水平或經(jīng)驗(yàn)的擔(dān)憂，對(duì)他們的職業(yè)素養(yǎng)持懷疑態(tài)度[13]。若醫(yī)師將臨床藥師視為一般的藥品保障供應(yīng)者，這將對(duì)他們的協(xié)作產(chǎn)生消極影響。

④角色和職能定位指臨床藥師與醫(yī)師對(duì)各自職能分工的觀念，既包括醫(yī)師對(duì)臨床藥師在診療過程中所扮演角色和臨床藥師職能邊界的態(tài)度，也包括臨床藥師對(duì)自身職能范圍的自我定位和責(zé)任承擔(dān)意識(shí)[13]。在角色和職能定位中，醫(yī)師可能會(huì)表現(xiàn)出“領(lǐng)域性”，在協(xié)作中具體表現(xiàn)為二者的工作隔閡，這不利于臨床藥師職能的發(fā)揮，進(jìn)而影響協(xié)作水平；當(dāng)臨床藥師對(duì)自身能力信心不足、自我功能定位較低且不愿過多承擔(dān)患者診療責(zé)任時(shí)，其與醫(yī)師的協(xié)作活動(dòng)范圍受限，協(xié)作水平難以提升。

⑤影響對(duì)方的能力指協(xié)作者給予配合、令對(duì)方采納建議的能力[11]。醫(yī)師由于被法律賦予了絕對(duì)的處方權(quán)，且我國長期以來形成了以醫(yī)師為主導(dǎo)的診療模式，使得醫(yī)師的影響力更大；但臨床藥師也可通過發(fā)揮專業(yè)才能來獲得與醫(yī)師專業(yè)互補(bǔ)乃至平衡的影響力?？傮w而言，醫(yī)師過于“專制”而臨床藥師影響力較小的局面不利于二者協(xié)作水平的提高。

⑥公平性指臨床藥師與醫(yī)師在交互中所付出代價(jià)和獲得收益的相對(duì)公平。臨床藥師為促進(jìn)溝通、增進(jìn)協(xié)作關(guān)系和獲得醫(yī)師認(rèn)可通常需要付出額外努力[11]，這是協(xié)作關(guān)系建立之前公平性缺乏的體現(xiàn)，若臨床藥師單方面的主動(dòng)和付出得不到醫(yī)師的同等反饋將導(dǎo)致協(xié)作關(guān)系難以維系。相反，公平性良好的互動(dòng)更益于協(xié)作關(guān)系建立、發(fā)展。

⑦協(xié)作產(chǎn)出預(yù)期指臨床藥師或醫(yī)師對(duì)協(xié)作關(guān)系所產(chǎn)生效益的信心和預(yù)估，認(rèn)為協(xié)作將有利于患者治療的臨床藥師或醫(yī)師更愿意與對(duì)方協(xié)作[11]。此外在協(xié)作過程中，醫(yī)師或臨床藥師對(duì)另一方所提供服務(wù)質(zhì)量的預(yù)期是否得到滿足會(huì)影響協(xié)作關(guān)系的發(fā)展。

綜上所得，我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型如圖2所示。

3 討論

3.1 模型構(gòu)建

本文在現(xiàn)有藥師與醫(yī)師協(xié)作相關(guān)研究基礎(chǔ)上，采用文獻(xiàn)歸納和專家訪談法得到我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型。綜合各個(gè)協(xié)作模型，從模型的構(gòu)建方式來看，主要分為理論推導(dǎo)、理論與實(shí)踐調(diào)查相結(jié)合兩類，通過前種方法構(gòu)建的模型普適性和科學(xué)性較強(qiáng)，但往往需要實(shí)證檢驗(yàn)后加以應(yīng)用[11]；后者構(gòu)建的模型雖然在特定情境下有效性、針對(duì)性強(qiáng)，但難以直接應(yīng)用于其他情境[14-15]。在理論探討和在實(shí)踐應(yīng)用層面，國外關(guān)于藥師與醫(yī)師協(xié)作的研究較為豐富和成熟，而國內(nèi)研究多集中在藥師與醫(yī)師協(xié)作診療的個(gè)人或醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)驗(yàn)分享和案例研究，對(duì)二者協(xié)作關(guān)系的系統(tǒng)性理論分析與實(shí)證研究都較為缺乏。本文簡要梳理藥師與醫(yī)師協(xié)作內(nèi)涵及相關(guān)理論模型的研究，擬合各模型共性特點(diǎn)，經(jīng)過理論推導(dǎo)與合成并結(jié)合我國醫(yī)療環(huán)境初步形成我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型的框架，對(duì)于我國相關(guān)領(lǐng)域的研究有一定意義。

3.2 模型內(nèi)容

我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型的內(nèi)容特點(diǎn)之一在于貼合我國國情，是首個(gè)針對(duì)當(dāng)下國內(nèi)臨床藥師與醫(yī)師間關(guān)系的系統(tǒng)性研究。在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式正從傳統(tǒng)“藥品保障型”轉(zhuǎn)向以患者為中心的“臨床藥學(xué)服務(wù)技術(shù)型”[24]，且國內(nèi)已設(shè)置了臨床藥師培訓(xùn)基地、建立了在職崗位培訓(xùn)工作模式和試點(diǎn)臨床藥師人才培養(yǎng)等途徑以提升臨床藥師專業(yè)素養(yǎng)[25]。但在傳統(tǒng)觀念影響下，醫(yī)師在醫(yī)療體系中總是占據(jù)主導(dǎo)地位，在臨床治療團(tuán)隊(duì)中具有更多話語權(quán)和決策權(quán)。因此，綜合考慮我國醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和文化背景等國情，筆者將模型設(shè)計(jì)成“臨床藥師在協(xié)作關(guān)系建立過程中為主動(dòng)積極的一方”，旨在發(fā)揮臨床藥師自身角色作用，使之獲取醫(yī)師認(rèn)可，推動(dòng)二者協(xié)作關(guān)系的建立與發(fā)展。

盡管國外相關(guān)研究是我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型的重要理論依據(jù)，本文仍在協(xié)作關(guān)系發(fā)展和影響因素分類的研究上具有不同觀點(diǎn)。不同于Mcdonough RP等[11]構(gòu)建的協(xié)作工作關(guān)系模型，Mcdonough RP等認(rèn)為從階段1到階段4，協(xié)作等級(jí)之間存在一種雙向變動(dòng)的關(guān)系，本文模型中的協(xié)作關(guān)系發(fā)展是單向逐級(jí)遞進(jìn)的動(dòng)態(tài)過程，重在研究臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系從初步建立到磨合、強(qiáng)化直至穩(wěn)固的過程，以找尋其協(xié)作關(guān)系發(fā)展的上升路徑。我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型根據(jù)作用機(jī)制對(duì)影響因素進(jìn)行歸類劃分，比如雖然在協(xié)作態(tài)度模型中，Van C等[14-15]根據(jù)主成分分析（Principal component analysis）結(jié)果將藥師與醫(yī)師培訓(xùn)期間的跨職業(yè)交流判定為環(huán)境類決定因素，但筆者認(rèn)為跨職業(yè)經(jīng)驗(yàn)屬于協(xié)作主體個(gè)人經(jīng)歷的一部分，會(huì)影響個(gè)人對(duì)協(xié)作的主觀接受度，因此將其歸納為個(gè)人特征。

筆者構(gòu)建的我國臨床藥師與醫(yī)師協(xié)作關(guān)系模型描述了二者協(xié)作關(guān)系從無到有并逐步深化的發(fā)展過程，并給出在這一過程中可能會(huì)對(duì)協(xié)作關(guān)系發(fā)展產(chǎn)生影響的各類因素，為臨床藥師或其他主體試圖與其他醫(yī)療服務(wù)人員建立協(xié)作關(guān)系和提升協(xié)作水平提供一定參考，也為其他學(xué)者研究藥師與醫(yī)師協(xié)作奠定理論基礎(chǔ)。但由于缺乏實(shí)證研究，模型適用性和有效性仍有待驗(yàn)證，因此未來還需開展更多、更進(jìn)一步的研究，檢驗(yàn)?zāi)Ｐ椭袇f(xié)作等級(jí)劃分的正確性與合理性以及影響因素歸納的科學(xué)性，并對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)和完善。

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（收稿日期：2018-11-17 修回日期：2019-01-02）

（編輯：劉明偉）