郭強(qiáng)

[摘要]目的：對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后皮辦壞死的處理進(jìn)行探討。方法：隨機(jī)選取本院2015年01月-2018年10月實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的52例患者（均為女性）進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)中對(duì)患者采用橫梭形或者縱梭形切口，手術(shù)刀銳性分離皮辦以及雙套管引流等方法。結(jié)果：52例患者中，發(fā)生不同范圍皮辦壞死的有8例，經(jīng)過(guò)換藥痊愈的患者有5例，經(jīng)過(guò)手術(shù)縫合后痊愈的患者有3例。結(jié)論：合適的切口設(shè)計(jì)和皮辦厚度，并且合理的使用電刀，能夠有效的預(yù)防皮辦壞死。對(duì)于乳腺癌改良根治術(shù)后皮辦壞死來(lái)說(shuō)，預(yù)防是最重要的方式。如果發(fā)生皮辦壞死，實(shí)用有效的方法是積極換藥、75%醫(yī)用酒精對(duì)術(shù)區(qū)皮辦濕敷、進(jìn)行二期皮辦的減張手術(shù)縫合。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌;術(shù)后并發(fā)癥;皮辦壞死

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-272-02

近年來(lái)，女性發(fā)生率最高的惡性疾病是乳腺癌，目前，早期采用改良根治性手術(shù)是治療乳腺癌的主要方式之一。通常乳腺癌改良根治術(shù)后的并發(fā)癥是皮辦壞死，如果發(fā)生皮辦壞死，就會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)后的治療時(shí)間，從而嚴(yán)重影響治療效果，同時(shí)還會(huì)增大患者的住院開(kāi)支，為患者及其家屬帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且，常規(guī)的皮辦壞死的切除和植皮也大大增加了患者的痛苦，除此之外，還會(huì)對(duì)患者的非乳腺癌手術(shù)區(qū)域造成一定的傷害。因此，做好乳腺癌改良根治術(shù)后皮辦壞死的處理工作具有重要的臨床價(jià)值。隨機(jī)選取本院近期實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的5H例患者（均為女性進(jìn)行回顧性分析，具體內(nèi)容報(bào)道如下

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取本院2015年01月-2018年10月實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的52例患者（均為女性）進(jìn)行回顧性分析，其中，患者年齡均在32-59歲，平均年齡為48.7±1.2歲。52例患者的病情均經(jīng)過(guò)病理學(xué)證實(shí)。有23例為左側(cè)乳腺癌，29例為右側(cè)乳腺癌。TNM分期：其中，I期有12例，II期有28例，Ⅲ期有12例。52例患者中，發(fā)生不同范圍皮辦壞死的有8例，經(jīng)過(guò)換藥痊愈的患者有5例，經(jīng)過(guò)手術(shù)縫合后痊愈的患者有3例。52例患者中，糖尿病3例，高血壓患者2例，同時(shí)患有糖尿病和高血壓的有1例。絕大多數(shù)患者的壞死皮辦分布在切口中段，其中有3例為橫梭形切口，5例縱梭形切口。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，采取仰臥位，將患病側(cè)的上肢進(jìn)行外展。

1.2.2依據(jù)患者腫塊的大小和部位的不同采取橫梭形或縱梭形切口。為了有利于皮辦的游離以及進(jìn)行有效的止血要為患者游離皮辦區(qū)域注射適當(dāng)?shù)纳睇}水和（或）少量的腎上腺素，注射范圍從鎖骨下到肋弓緣，胸骨正中到背闊肌的皮辦，皮辦的寬度<10cm.為了保護(hù)患者的皮下血管網(wǎng)，應(yīng)減少電刀的使用，同時(shí)還要有效的控制出血。

1.2.3術(shù)中將引流管放置于皮辦最低點(diǎn)側(cè)，其中，有一只引流管從患者的背闊肌前放人腋窩，另一只從胸骨旁邊向上放人鎖骨下窩.為了保持負(fù)壓的狀態(tài)，要把創(chuàng)腔內(nèi)的全部液體清除之后接人負(fù)壓引流器。手術(shù)完成后，將紗布?jí)K填人到腋窩部位，將紗布和棉墊覆蓋到切口和胸壁，用胸帶進(jìn)行加壓包扎。

1.2.4手術(shù)后為了改善微循環(huán)，要采用抗生素進(jìn)行預(yù)防感染，同時(shí)有效的對(duì)患者的血壓和血糖進(jìn)行控制，并進(jìn)行對(duì)癥支持治療。

1.2.5手術(shù)后必須保持引流管的負(fù)壓暢通，三天后將包扎拆除，觀(guān)察皮辦的生長(zhǎng)情況。對(duì)于血運(yùn)不良的患者，可以采用75%醫(yī)用酒精紗布進(jìn)行濕敷。如果皮辦下出現(xiàn)積液，必須及時(shí)進(jìn)行穿刺抽液并加壓包扎。九天后可以進(jìn)行拆線(xiàn)或者間斷拆線(xiàn)，一周后如果負(fù)壓引流管引流量（24小時(shí)）<10ml，可以考慮拔出引流管。

1.2.6手術(shù)后一星期內(nèi)可以進(jìn)行輕微手、腕、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，但是要避免患側(cè)肢外展。一星期后可以適當(dāng)加大活動(dòng)量。

2結(jié)果

52例患者中，發(fā)生不同范圍皮辦壞死的有8例，其中皮辦壞死范圍<4cm的有5例，皮辦壞死范圍>5cm的有3例。8例患者的皮辦壞死的發(fā)生部位均在切口中段邊緣。經(jīng)過(guò)換藥痊愈的患者有5例，經(jīng)過(guò)手術(shù)縫合后痊愈的患者有3例，患者術(shù)區(qū)皮辦均未發(fā)生再次壞死。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，沒(méi)有因?yàn)槠まk壞死切除縫合而造成患側(cè)上肢的活動(dòng)受到限制。

3討論

乳腺癌改良根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一就是皮辦壞死，因此在不同的治療階段，必須采用科學(xué)有效的方式進(jìn)行治療，一方面，不僅要在手術(shù)前改善患者一般狀況，同時(shí)還要有效的對(duì)患者的血糖和血壓進(jìn)行控制，另一方面，還要在手術(shù)中對(duì)切口進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，盡量減少電刀的使用，適當(dāng)?shù)挠坞x皮辦，嚴(yán)格控制出血量，引流管的放置要科學(xué)合理，很好的進(jìn)行加壓包扎，此外，手術(shù)后還要及時(shí)了解患者的皮辦生長(zhǎng)情況，對(duì)其進(jìn)行生理及心理護(hù)理，同時(shí)還要適當(dāng)合理的鍛煉患肢。

3.1皮辦壞死的原因 手術(shù)過(guò)程中游離的皮辦太?。浩まk游離的范圍太大，距離切端大于14cm，導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺血;使用電刀游離皮辦時(shí)，經(jīng)常采用電凝進(jìn)行止血，因此導(dǎo)致皮膚血管受損;縫合切口時(shí)張力太大導(dǎo)致出現(xiàn)血運(yùn)障礙;手術(shù)完成后沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓芾碓斐煞e液，從而導(dǎo)致皮辦壞死。

3.2護(hù)理

3.2.1心理護(hù)理為了保證乳腺癌患者能夠盡快康復(fù)，因此必須對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。由于患者在患病期間會(huì)產(chǎn)生緊張焦慮或是害怕的不良情緒，這就容易造成患者心情低落和食欲不振甚至?xí)?dǎo)致患者失眠，這些負(fù)面情緒會(huì)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，如果患者較為年輕，乳腺癌的發(fā)生就意味著其必須失去一側(cè)的乳房，會(huì)導(dǎo)致胸部出現(xiàn)明顯的畸形，還會(huì)使患側(cè)的上肢功能出現(xiàn)障礙，因此更加大了患者的心理壓力。因此，面對(duì)乳腺癌患者的種種不良情緒，必須要制定科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃，還要認(rèn)真耐心的做好患者的思想工作，以緩解患者的負(fù)面情緒，從而使其能夠積極主動(dòng)地配合治療。同時(shí)，還要與患者家屬進(jìn)行溝通，告知其要經(jīng)常對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，還要耐心的照顧患者。對(duì)于術(shù)后切口愈合較差的患者，護(hù)理人員要認(rèn)真耐心的為其分析愈合較差的原因并告知其治療措施，使其能夠積極配合，同時(shí)還要告訴患者可以做假乳房，以緩解其心理壓力從而起到更好的治療效果。

3.2.2引流管護(hù)理為了避免患者出現(xiàn)皮下積液或積血，而使皮辦與胸壁緊貼，需要患者手術(shù)后在胸前及腋窩側(cè)放置負(fù)壓引流管各一只。主要作用：1使引流管始終保持暢通，以避免引流管受壓或打折，定時(shí)對(duì)引流管進(jìn)行擠壓，擠壓時(shí)必須從切口方向向遠(yuǎn)端擠壓，以避免引流管受到積血或積液的堵塞，定時(shí)巡視觀(guān)察引流管有無(wú)出現(xiàn)漏氣或脫落現(xiàn)象。為了保證引流管的負(fù)壓強(qiáng)度，要盡量使負(fù)壓球側(cè)于半癟的狀態(tài)。2定時(shí)對(duì)引流物的顏色和性質(zhì)進(jìn)行記錄，手術(shù)后一天內(nèi)引流液的量不應(yīng)小于100ml，而后引流液應(yīng)該逐漸減少，如果引流量沒(méi)有減少，則有可能出現(xiàn)活動(dòng)性出血或者淋巴管漏，必須及時(shí)進(jìn)行側(cè)理。術(shù)后一周左右，如果觀(guān)察引流量一天內(nèi)負(fù)壓引流量小于10ml，局部沒(méi)有出現(xiàn)積血或積液，就可以進(jìn)行拔管。引流液在傾倒時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作，為了避免空氣進(jìn)入切口內(nèi)，要利用血管鉗夾住引流管。

3.3及時(shí)更換敷料 手術(shù)后一天，患者皮膚下的毛細(xì)血管網(wǎng)即開(kāi)始與其下組織的毛細(xì)血管相吻合，因此，在術(shù)后第三天更換敷料時(shí)，要避免帶起皮辦或趕壓皮辦，從而避免分離皮辦和其下組織。在更換敷料時(shí)還要對(duì)皮辦的血液循環(huán)及患側(cè)肢體血液循環(huán)狀況進(jìn)行格外關(guān)注。相比于健康側(cè)的肢體，患病側(cè)肢體的皮膚溫度較低，如果與健康側(cè)的肢體顏色一樣紅潤(rùn)，則說(shuō)明循環(huán)良好，如果患病側(cè)的皮膚溫度過(guò)低，則說(shuō)明局部血液循環(huán)較差，引起的原因通常是引流管壓迫腋下血管。如果皮膚呈現(xiàn)紫紺色，則說(shuō)明靜脈血回流較為緩慢，這種情況比較多見(jiàn)。如果動(dòng)脈血液循環(huán)較差，皮膚則會(huì)呈蒼白色。如果皮膚呈現(xiàn)紫紅色，也說(shuō)明出現(xiàn)了輕度的供血不足，如果皮膚呈現(xiàn)紫黑色，也說(shuō)明出現(xiàn)重度供血不足。

3.4功能鍛煉 為減少手術(shù)對(duì)患者肢體功能的影響，要鼓勵(lì)患者經(jīng)常進(jìn)行功能鍛煉。在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)要避免用患肢搬動(dòng)或提起重物。手術(shù)后一個(gè)星期內(nèi)患側(cè)上肢盡量以手、腕以及肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，一個(gè)星期后可以適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大活動(dòng)范圍。

綜上所述，做好乳腺癌改良根治術(shù)后皮辦壞死的處理工作，不僅有利于患者傷口愈合，降低皮辦感染的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，同時(shí)，還有利于減少患者的治療費(fèi)用，減輕患者及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)患者的身心健康起到了積極作用。