黃西華 程靜

[摘要]多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究的新課題。老年人重癥感染所引起的MOSF是發(fā)生多種慢性疾病及器官功能老化的基礎(chǔ)上，故臨床病情復(fù)雜兇險(xiǎn)、有死亡率高、癥狀不典型等特點(diǎn)。本文對(duì)老年人重癥感染所致的MSOF的危險(xiǎn)因素，早期診斷，鑒別診斷，治療特點(diǎn)和預(yù)后因素進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]老年人;重癥感染;多系統(tǒng)器官衰竭;診治

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-257-01

多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究的新課題。老年人重癥感染所引起的MOSF是發(fā)生多種慢性疾病及器官功能老化的基礎(chǔ)上，故臨床病情復(fù)雜兇險(xiǎn)、有死亡率高、癥狀不典型等特點(diǎn)。無(wú)論從發(fā)病誘因到臨床表現(xiàn)都與中青年人的MSOF有許多不同之處，據(jù)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行早期診斷，及時(shí)治療是挽救病人生命的關(guān)鍵所在。本文對(duì)老年人重癥感染所致的MSOF的危險(xiǎn)因素，早期診斷，鑒別診斷，治療特點(diǎn)和預(yù)后因素進(jìn)行綜述。

1老年人重癥感染所致MSOF的臨床特點(diǎn)

1.1年齡與基礎(chǔ)疾病 老年人重癥感染所致MSOF病死亡率明顯高于中青年病人，患基礎(chǔ)疾病越多，病亡率越高。老年人年齡越大，臟器老化程度越顯著，功能減退越明顯，各系統(tǒng)臟器功能儲(chǔ)備不足，基礎(chǔ)疾病使某些臟器功能處于功能不全或功能衰竭的邊緣。一旦發(fā)生嚴(yán)重感染，各臟器負(fù)擔(dān)明顯加重，加之氧供血不足。毛細(xì)血管功能障礙及多種介質(zhì)的介導(dǎo)，極易出現(xiàn)多種臟器功能損害甚至衰竭。同時(shí)老年人臨床癥狀多不典型，早期診斷困難，加之臟器功能的老化，臨床選擇用藥受限，伴得老年人感染性MSOF的糾治成功率低，病死率明顯增高。

1.2.感染部位與衰竭臟器的關(guān)系 消化系統(tǒng)疾病所致的MSOF在臨床上最多見(jiàn)，病死率也高于其他系統(tǒng)疾病。其原因?yàn)椋孩傧到y(tǒng)容易引起并發(fā)革蘭氏陰性桿菌敗血癥及彌漫性腹膜炎。②可嚴(yán)重影響胃腸道運(yùn)動(dòng)功能，出現(xiàn)腸脹氣、腸麻痹、腸鳴音減弱，腸黏膜選擇性吸收其防御屏障功能障礙，腸道菌群失調(diào)伴致病性革蘭陰性菌生長(zhǎng)繁殖。胃腸道的致病菌及內(nèi)毒素可經(jīng)門(mén)靜脈直至體循環(huán).引起內(nèi)源性敗血癥.或穿透腸壁達(dá)腹腔，導(dǎo)致腹膜炎，腹膜大面積吸收細(xì)菌、毒素及毒素產(chǎn)物，導(dǎo)致敗血癥。進(jìn)而損傷臟器功能。

1.3首先衰竭的器官老年性MSOF中首先衰竭的臟器以肺部最多，而低氧血癥在MSOF中起著重要作用。故在老年感染危重癥搶救中，應(yīng)高度重視肺功能的監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)MSOF的傾向，積極治療，盡早改善肺功能，糾正低氧血癥，減低肺動(dòng)脈高壓，避免其他臟器衰竭的出現(xiàn)是減低老年人MSOF病死率的有效手段。

2老年人MSOF的早期診斷

2.1老年人MSOF的早期診斷及鑒別診斷具有重要意義.因老年人反應(yīng)能力差，癥狀隱匿，缺乏明顯的體征，加上原有的疾病影響下。病情發(fā)展易被掩蓋而忽視，故早期診斷困難，特別是MSOF臨床分期為I期時(shí)（僅表現(xiàn)為呼吸性堿中毒或酸中毒）和Ⅱ期（血壓有波動(dòng)、嚴(yán)重低氧血癥、氮質(zhì)血癥、血膽紅素增多）時(shí)診斷十分困難。若病人發(fā)展為Ⅲ期（休克、嚴(yán)重低氧血癥、氮質(zhì)血癥、代謝性酸中度、黃疸和血凝障礙）或Ⅳ期（各系統(tǒng)處于衰竭狀態(tài)）才確診。

2.2老年人MSOF的預(yù)防此時(shí)開(kāi)始治療則很難達(dá)到理想療效，故對(duì)老年病人應(yīng)及時(shí)預(yù)防，早期定期監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心率、皮膚末梢循環(huán)狀況、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)以及凝血機(jī)制動(dòng)態(tài)改變等。目的在于及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防各器官功能衰竭的發(fā)生。發(fā)生一個(gè)器官的功能衰竭時(shí)，應(yīng)立即搶救措施，盡最大努力的預(yù)防不斷發(fā)生其他功能衰竭。

2.3老年人MSOF的鑒別診斷臨床老年人出現(xiàn)多臟器功能不全及衰竭時(shí)應(yīng)需鑒別是老年慢性疾病緩慢發(fā)展或是老齡退化性多臟器功能不足還是重癥感染時(shí)出現(xiàn)的多臟器功能不全。兩者的發(fā)病特點(diǎn)、臟器損害間的相互聯(lián)系、損害過(guò)程的可逆性，治療原則及預(yù)后都有根本的不同。前者多有既往臟器功能不全的慢性病史，病情發(fā)展緩慢。多臟器的損害具有一定的相關(guān)性和平行性，短期治療通常是不可逆轉(zhuǎn)的，而重癥感染的多臟器功能衰竭是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上多個(gè)臟器短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的衰竭，通常早期適當(dāng)?shù)闹委熎洳±磉^(guò)程是可逆的。還應(yīng)注意臟器功能損害或衰竭，除急性重癥感染病理生理外還有局外因素。如老年人排通不暢、分泌物堵塞所致的低氧、液體人量過(guò)多導(dǎo)致急性心功能不全、肝膽局部梗阻引起黃疸.尿道梗阻（尿道結(jié)石、前列腺肥大等）引起的的腎功能損害。

3老年人MSOF的治療特點(diǎn)

3.1治療引起MSOF的原發(fā)感染老年人的臨床癥狀多不典型，故到臨床上應(yīng)重視病人的主訴，全面細(xì)致的體格檢查以及必要的輔助檢查，盡早確定感染的部位與性質(zhì)，并在使用抗生素之前取標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及藥物試驗(yàn)，盡早開(kāi)始治療。在藥敏結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。選藥時(shí)應(yīng)注意老年人的肝腎功能。選用腎毒性較小的藥，肝腎功能異常時(shí)注意用藥劑量的調(diào)整，用藥過(guò)程中應(yīng)高度警惕菌群失調(diào)和重感染的發(fā)生。

3.2早期給予營(yíng)養(yǎng)支持療法在治療時(shí)按照早期、有力、均衡的治療原則給予全身營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)少量多次輸血以改善病人的整體狀況增加機(jī)體抵抗力。去除病情惡化的局部因素。例如拍背、吸痰、注意各種插管的護(hù)理。預(yù)防褥瘡及老年常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3對(duì)已衰竭器官的治療和未衰竭器官的保護(hù)

3.3.1支持呼吸保持呼吸道通暢，病情需要時(shí)使用氧療和機(jī)械通氣。早期給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。如PO2持續(xù)降低或PCO2持續(xù)升高，吸人20%氧，PO2低于9.33kpa或PCO2高于9.0kpa（老年人應(yīng)參考病前的血?dú)夥治?，特別是原有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者）需機(jī)械通氣，可首先采用高頻通氣，其對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，系要是用經(jīng)鼻插管呼吸機(jī)給氧。病情需要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)并采用呼氣末正壓通氣

3.3.2防止腎臟受損選用腎毒性小的藥物。腎功能不全時(shí)可選用改善腎微支循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出的藥物，警惕低鉀血癥的發(fā)生，腎衰竭者可用人工透析治療

3.3.3保護(hù)心功能用擴(kuò)張冠脈藥及時(shí)糾正心功能衰竭及心律失常，限制輸液速度，以防和糾正心功能衰竭。當(dāng)臨床出現(xiàn)心率增快、血壓下降趨勢(shì)時(shí)應(yīng)注意循環(huán)衰竭的發(fā)生，酌情給予擴(kuò)容、擴(kuò)管，改善微循環(huán)，強(qiáng)心升壓等治療。

3.3.4防治DIC如有血小板進(jìn)行性下降、凝血功能異常則應(yīng)考慮早期DIC的可能。給予靜點(diǎn)川穹嗪、復(fù)方丹參滴丸給予肝素治療。

3.3.5防止消化功能衰竭 定期檢查肝功能，必要時(shí)用保肝藥物注意保護(hù)胃腸黏膜，加用H2受體拮抗劑，如西米替丁、法莫替丁等.老年人胃腸道蠕動(dòng)慢可加用胃動(dòng)力藥如嗎丁啉等。

綜上所述，對(duì)老年人重癥感染并發(fā)MSOF的診治應(yīng)強(qiáng)調(diào)細(xì)致認(rèn)真的檢查。盡早明確診斷，早期治療.在用藥過(guò)程中要有整體觀念。面對(duì)感染灶時(shí)應(yīng)積極有效治療的同時(shí)，加強(qiáng)全身的支持治療及局部有害因素而定處理，重視對(duì)未衰竭器官的保護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。治療上要個(gè)體化，采用綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合治療等。