謝銳文 周建平 袁煥初 袁金權

[摘要]目的 探討256排螺旋CT四維重建技術在早期肺小結節(jié)術前定位中的應用效果。方法 收集2014年9月1日—2017年3月1日在我院行胸腔鏡切除術的肺小結節(jié)病人46例，按照不同的定位方法分為兩組。試驗組18例病人術前采用256排螺旋CT四維重建技術確定肺小結節(jié)所在肺段，定位后直接行胸腔鏡解剖性肺段切除手術;對照組28例病人術前采用低劑量CT引導下穿刺定位，定位后行胸腔鏡楔形切除手術。分別記錄兩組病人的定位成功率、穿刺并發(fā)癥、切緣陽性率、術中出血量和住院時間。結果 試驗組病人的定位成功率（100.0%）明顯高于對照組78.6%（χ2=4.44，P<0.05）。試驗組病人無因切緣陽性而需二次手術切除者，而對照組有2例因術中冷凍病理檢查提示切緣陽性而需要再次手術擴大切除范圍。對照組和試驗組病人的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.9%和0，試驗組明顯低于對照組（χ2=10.44，P<0.05）。試驗組病人術中出血量和住院時間均低于對照組病人，但兩組之間差異無顯著性（P>0.05）。結論 256排螺旋CT四維重建術前能立體定位肺小結節(jié)，更準確判定病灶情況，有利于術中精準完整切除病灶，并可避免術前穿刺操作，減少相應并發(fā)癥發(fā)生，值得基層醫(yī)院推廣應用。

[關鍵詞]孤立性肺結節(jié);四維計算機體層攝影術;立體定位技術;肺切除術

[中圖分類號]R445.3;R521.6

[文獻標志碼]A

[文章編號] 2096-5532（2019）05-0568-04

doi：10.11712/jms201905016

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

隨著近年來在體檢和腫瘤病人隨訪中CT掃描的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)肺小結節(jié)病人的數(shù)量越來越多。文獻報道，不明性質的肺小結節(jié)經(jīng)穿刺后活檢定性為惡性病變的比例較高，臨床上有必要采取有效的手段對結節(jié)進行及時準確的病理學判斷[1-2]。

一般在CT引導下行肺小結節(jié)活檢和胸腔鏡下楔形切除，然后對肺小結節(jié)組織進行病理診斷。但對于直徑小于1.5 cm的肺小結節(jié)，影像學檢查和穿刺活檢的準確率都不高[3-4]。而胸腔鏡手術是獲取組織學依據(jù)的最好手段，但是其困難在于定位難度較大[5]。

為此，近些年許多學者在研究中使用多種方法進行肺小結節(jié)的術前定位。

本文主要研究256排螺旋CT四維重建技術在肺小結節(jié)術前定位中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月1日—2017年3月1日在我院行胸腔鏡切除術的肺小結節(jié)病人46例。納入標準：①病變性質需進一步檢查才能確定;②病灶位置在肺實質內，且沒有明顯的衛(wèi)星病灶、肺不張以及局部淋巴結大等;③病灶為單發(fā)，且肺小結節(jié)的直徑<30 mm。排除標準：①肺內結節(jié)為鈣化、索條狀等陳舊性病灶;②有慢性支氣管炎肺氣腫、陳舊性肺結核等慢性肺部疾病者;③影像學檢查提示結節(jié)呈寬基底位于胸膜下，判定為胸膜結節(jié)者;④術前檢查有腫瘤遠處轉移者。所有研究對象均簽署知情同意書。將46例病人按照不同的定位方法分為兩組，試驗組18例病人術前采用256排螺旋CT四維重建技術確定肺小結節(jié)所在肺段，定位后直接行胸腔鏡解剖性肺段切除手術;對照組28例病人術前采用低劑量CT引導下穿刺定位，定位后行胸腔鏡楔形切除手術。兩組病人性別、年齡、肺小結節(jié)直徑和結節(jié)至臟層胸膜距離比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

1.2 定位和手術方法

試驗組術前采用飛利浦256排Brilliance iCT掃描，所有掃描的圖像數(shù)據(jù)均自動傳輸至Extended Brilliance Workspace工作站，使用四維圖像處理軟件對圖像進行重建，調整重建圖像的方向，直至獲得顯示最清楚的肺小結節(jié)的重建圖像，根據(jù)重建圖像確定肺小結節(jié)所在肺段并測量該結節(jié)的直徑。手術采用雙腔氣管插管全麻，病人取健側臥位，單肺通氣，于腋中線第7肋間做一長約1.0 cm的切口為觀察孔，于腋前線第5肋間做一長約3.0 cm的切口為操作孔，必要時加做腋后線第7肋間長約1.0 cm的切口為輔助孔。置入胸腔鏡探查，了解胸腔情況，用卵圓鉗或手指觸摸肺表面進一步明確肺小結節(jié)位置，根據(jù)術前256排CT四維重建圖像行相應肺段切除，若結節(jié)位于肺段交界處或直徑較大，為保證足夠切除范圍必要時可行聯(lián)合肺段切除。

對照組于術前2 h將病人送CT室行CT掃描。根據(jù)CT掃描下肺小結節(jié)的位置，確定穿刺進針點、進針方向以及進針深度等。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺位置用20 g/L的利多卡因局部麻醉。按原定的計劃置入穿刺定位針，置入后再次行CT掃描，確認穿刺針位于正確位置，且觀察沒有明顯氣胸、血胸，將穿刺針所帶固定線留置于胸壁并用3M透明敷料覆蓋固定，將病人送入手術室。手術采用雙腔氣管插管全麻，病人取健側臥位，單肺通氣，于腋中線第7肋間做一長約1.0 cm的切口為觀察孔，于腋前線第5肋間做一長約3.0 cm的切口為操作孔。置入胸腔鏡觀察定位情況，胸腔鏡下確定病灶部位后，拔除穿刺定位針，用卵圓鉗提起病灶附近正常的肺組織，用切割縫合器楔形切除病灶組織。

兩組將標本取出后尋找肺內小結節(jié)，送快速冷凍切片病理檢查。若病理結果示良性病變，則手術結束;若病理結果示原發(fā)性肺癌，則繼續(xù)在胸腔鏡下行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結清掃術。胸腔鏡肺小結節(jié)切除（亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除）手術主要流程見圖1。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計兩組病人的小結節(jié)定位成功率、穿刺并發(fā)癥、切緣陽性率、術中出血量、住院時間等指標。定位成功判斷標準：肺部結節(jié)切除后，其冷凍病理檢查報告描述的病灶和術前標記的病灶一致[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以[AKx-D]±s表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組定位成功率比較

試驗組病人的定位成功率為100.0%（18/18），高于對照組的78.6%（22/28）（χ2=4.44，P<0.05）。對照組中2例病人由于穿刺后氣胸形成后肺萎陷導致定位針脫落，1例病人由于轉運手術室及擺轉體位時定位針未能固定導致移位脫落，術中僅能依靠穿刺部位出血點而行大致范圍切除。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較

對照組穿刺后發(fā)生氣胸5例、疼痛3例、出血4例，病人因無臨床癥狀而不需特殊處理;試驗組不需術前穿刺定位，很好規(guī)避了穿刺并發(fā)癥。對照組和試驗組病人的總并發(fā)癥發(fā)生率分別為42.9%和0，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=10.44，P<0.05）。

2.3 兩組術中切緣陽性率比較

試驗組病例術中冷凍病理檢查結果回報切緣均陰性，而對照組中有2例因術中冷凍病理檢查提示切緣陽性而需要再次手術擴大切除范圍。

2.4 兩組術中出血量和住院時間比較

試驗組病人術中出血量和住院時間均低于對照組，但兩組間差異無顯著性（P>0.05）。見表2。

2.5 典型病例

例1，男，50歲，右上肺尖段有小結節(jié)，病程1年，其右上肺尖段小結節(jié)四維重建結果見圖2A、B;例2，男，49歲，左上肺有小結節(jié)，病程1.5年，其左上肺小結節(jié)四維重建結果見圖2C、D。由圖可知，256排螺旋CT四維重建可準確定位肺部小結節(jié)并測量結節(jié)的大小，有利于后續(xù)的胸腔鏡肺小結節(jié)切除手術的進行。

3 討論

據(jù)文獻報道，近30年來，我國的肺癌死亡率上升了4.6倍，肺癌已經(jīng)取代肝癌成為首位腫瘤死亡原因[7-8]。而肺小結節(jié)被定性為惡性病變的比例較高，但目前仍缺乏肺小結節(jié)定性診斷的有效方法。胸腔鏡技術的快速發(fā)展，為肺小結節(jié)病灶的定性診斷提供了一種安全、精準、有效的方法[9-10]。在胸腔鏡手術切除時，必須要知道切除的位置和范圍。外科手術切除原則為，一方面必須完整切除掉病灶，另一方面要盡可能保留正常的肺組織。因此，探索有效、便捷的肺小結節(jié)術前定位方法以提高胸腔鏡手術切除的成功率，越來越受到胸外科醫(yī)師的重視。

肺小結節(jié)的定位方法多種多樣。術中肉眼觀察和手指觸診是肺小結節(jié)最直接、簡便、安全的術中定位方法，但是觸診定位高度依賴術者經(jīng)驗，也與肺內結節(jié)的部位、直徑相關，失敗率較高。術中內鏡超聲定位是一種無創(chuàng)的方法，但是受到肺組織含氣量的影響，其分辨率較低[11]。術前注射碘油或者亞甲藍，要求術者在暴露X線下操作，而且碘油和亞甲藍容易彌散[12-13]。而目前最為普及的是術前在CT引導下使用穿刺定位針定位，術中根據(jù)定位鋼絲確認病灶的位置、角度和深度，但呼吸運動的作用可能會使穿刺針移位，或是單肺通氣原因導致穿刺針的移位[14-15]。且肺結節(jié)越小，距離穿刺點越遠，其定位準確率越低。

256排螺旋CT四維重建技術，可于術前準確模擬病人肺段、結節(jié)周邊組織情況，對穿刺部位、穿刺針路徑等均有較高指導價值。同時，CT四維重建技術可對手術部位及毗鄰結構進行預判，有利于提前制定更加可靠的手術方案。本文結果顯示，術前進行精準模擬定位，根據(jù)結節(jié)所在位置及直徑大小制定相應肺段切除方案，手術切除準確率達到100%，病人不需進行術前穿刺定位操作，可有效避免穿刺并發(fā)癥，規(guī)避穿刺后轉送手術室過程的風險。此外，術前穿刺定位僅能標記肺小結節(jié)位置，但由于單肺通氣、肺萎陷后解剖位置的改變，以及某些病灶特別是磨玻璃結節(jié)在密度、硬度上與周邊正常肺組織難以區(qū)分，術中無法精確判定結節(jié)大小，從而導致切緣陽性情況發(fā)生，而這并不符合腫瘤完整切除原則，甚至可能造成術中腫瘤播散。而試驗組根據(jù)術前四維重建圖像直接行肺段切除，保證了足夠的切除范圍。當然，與楔形切除術相比較，肺段切除手術對術者的技術要求更高，手術難度更大，手術時間更長，但隨著術者手術熟練程度提高，兩者的差距將逐漸縮小。

綜上所述，在胸腔鏡術前采用256排螺旋CT四維重建技術定位操作快捷方便，定位準確有效，有利于切除那些直徑較小的肺小結節(jié)病灶，值得基層醫(yī)院推廣應用。本研究病例數(shù)較少，在今后的研究中會盡可能擴大樣本數(shù)，以獲得更為可靠的結果。

[參考文獻]

[1]王玉濤，趙曉東，周成偉，等. 256排CT多平面重建技術對肺結節(jié)胸腔鏡術前定位的指導價值[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學， 2013，25（3）：254-256.

[2]王玉濤，趙曉東，周成偉，等. 肺小結節(jié)胸腔鏡術前低劑量CT引導Hook-wire定位臨床應用分析[J]. 中華腫瘤防治雜志， 2013，20（5）：143-148.

[3]NABAVIZADEH N， ZHANG J， ELLIOTT D A. Electromagnetic navigational bronchoscopy-guided fiducial markers for lung stereotactic body radiation therapy：analysis of safety， feasibility， and interfraction stability[J]. J Bronchology Interv Pulmonol， 2014，21（2）：123-130.

[4]林志潮，伍碩允，葉敏，等. 肺小結節(jié)術前CT引導下亞甲藍定位的臨床應用[J]. 中山大學學報（醫(yī)學科學版）， 2013，34（3）：456-460.

[5]王靜雅，何正中，黎艷萍，等. 四維CT影像中不同方法勾畫肺內病灶作為照寸靶區(qū)的體積差異[J]. 腫瘤防治研究， 2014，41（9）：1009-1013.

[6]MATSUURA Y， MUN M， NAKAGAWA K. Efficacy and feasibility of a novel and noninvasive computed tomography-guided marking technique for peripheral pulmonary nodules[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2015，149（4）：1208-1209.

[7]楊清杰，胡蒙，郭明. 新型三維穿刺定位引導器在經(jīng)皮肺穿刺活檢術中的應用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2016，16（11）：1019-1022.

[8]魯東，呂維富，徐世斌，等. CT引導下肺小結節(jié)胸腔鏡術前微彈簧圈定位[J]. 中國醫(yī)學計算機成像雜志， 2016，22（5）：407-411.

[9]LEDDA C， LORETO C， POMARA C. Sheep lymph-nodes as a biological indicator of environmental exposure to fluo-roedenite[J]. Environ Res， 2016，147（8）：97-101.

[10]房偉，張友軍，李媛媛. 多排螺旋CT導引下孤立性肺結節(jié)穿刺活檢分析[J]. 中國全科醫(yī)學， 2011，14（9）：1020-1022.

[11]宮立群，朱建權，肖建宇，等. CT引導帶鉤鋼絲定位在肺小結節(jié)胸腔鏡切除術中的應用[J]. 中國腫瘤臨床， 2015，42（6）：357-359.

[12]NASSIRI M A， ROULEAU M， DESPRS P. CT dose reduction： approaches， strategies and results from a province-wide program in Quebec[J]. J Radiol Prot， 2016，36（2）：346-362.

[13]郭鐵剛，康治臣，田新華，等. 64排與256排螺旋CT肺動脈造影診斷老年肺栓塞的對比觀察[J]. 中國老年學， 2011，31（5）：776-777.

[14]馮明愷，徐旋里，周華，等. 直徑10毫米及以下肺小結節(jié)的臨床和影像學特征與病理學類型的關系并經(jīng)Hook-wire定位切除[J]. 上海醫(yī)學， 2016，16（1）：20-24.

[15]MACHIDA H， YUHARA T， TAMURA M. Whole-body clinical applications of digital tomosynthesis[J]. Radiogra-phics， 2016，36（3）：735-750.

（本文編輯 馬偉平）