霍天宙 張茜 周亞濱

摘要：周亞濱教授認(rèn)為，心絞痛病位在心及血脈，病變臟腑常累及肝、脾、肺、腎四臟，基本病機為“陽微陰弦”。故在臨床證治時，應(yīng)需詳辨標(biāo)本虛實，分清緩急輕重，并提出了“祛瘀化痰通脈，理氣導(dǎo)滯散結(jié)，辛溫散寒通滯，益氣溫陽補虛”的治療原則【1】。本文通過收集、整理有關(guān)周亞濱教授臨床診療醫(yī)案，從辨病、辯證、辨體等方面，對周亞濱教授臨床診治穩(wěn)定性心絞痛的經(jīng)驗方法進行分析總結(jié)。

關(guān)鍵詞：穩(wěn)定性心絞痛周亞濱教授辨病辨證辨體臨床經(jīng)驗

【中圖分類號】R-01【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-170-02周亞濱教授，是黑龍江省重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人，博士生導(dǎo)師，師承國醫(yī)大師張琪教授，其從事臨床30余年，臨床經(jīng)驗豐富，在心血管系統(tǒng)疾病診療方面有其獨到的見解，擅長運用中醫(yī)藥防治心血管疾病。

1中醫(yī)對穩(wěn)定性心絞痛的認(rèn)識

1.1歷史沿革

在中醫(yī)學(xué)中，多將穩(wěn)定性心絞痛歸屬于“胸痹心痛”、“真心痛”等范疇?！鹅`樞·厥病》中：“真心痛，手足清至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！?，并在《靈樞·五味》中有“心病宜食薤”的記載;《諸病源候論·心病諸候》中記載：“心為諸臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛為真心痛”，指出胸痹心痛的病位;漢代張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》曰“陽微陰弦，即胸疾而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，提出陽微陰弦為病機，以辛溫通陽為治療大法。并記載瓜蔞薤白白酒湯、烏頭赤石脂丸等處方，奠定了胸痹心痛的辨治基礎(chǔ)。元代醫(yī)家危亦林創(chuàng)立蘇合香丸，“治卒暴心痛”。清代葉天士在歷代前賢學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，自由發(fā)揮，如血絡(luò)痹阻證，選用桃仁延胡方;營血不足證運用當(dāng)歸枸杞子方等。

1.2病因病機

對于胸痹心痛的病因，歷代醫(yī)家將其病因主要歸納為年老體虛、飲食不節(jié)、情志不暢、寒邪內(nèi)侵等[2]。周亞濱教授認(rèn)為，本病病機實質(zhì)為“陽微陰弦”?！瓣栁ⅰ奔瓷辖龟枤馓澨摚仃柌徽?“陰弦”即寒飲內(nèi)停。陰寒之邪上乘陽位，痹阻氣機，發(fā)為胸痹。又從本虛標(biāo)實來論，其中氣滯、瘀血、痰濁、寒凝為標(biāo)實，實邪阻滯氣機，氣血瘀阻血脈，不通則痛;氣虛、陽衰為本虛，氣虛無力鼓動，心脈失以養(yǎng)，不榮則痛。隨著病情發(fā)展，最終導(dǎo)致虛實錯雜。周亞濱教授認(rèn)為，本病與肝脾胃腎肺五臟密切相關(guān)，其病位主要在心及血脈。正如《靈樞》中所言肝心痛、脾心痛、胃心痛、腎心痛、肺心痛是也。

《張氏醫(yī)通》中提到：“肝心痛者，多由木火之郁，病在血分···在血則行之，郁則開之?！备问栊梗荒苷{(diào)暢氣機，導(dǎo)致氣血瘀滯，心脈痹阻，不通則痛?！度驑O一病證方論》云：“脾心痛者，如針錐刺其心腹，蘊蘊然氣滿。”脾失健運，氣血生化不足，心不得濡養(yǎng)，不榮則痛?！峨s病源流犀燭》曰：“腹脹胸滿，胃脘當(dāng)心痛，上支兩脅，咽膈不通，胃心痛也?！蔽甘Ш徒担附j(luò)阻滯，心脈痹阻?！夺t(yī)宗金鑒》言：“歧骨陷處痛，名心痛。橫滿連胸，名肺心痛?！狈螝獠焕?，治節(jié)失司，則宗氣生成不足，導(dǎo)致心氣不足，無力運血，氣血瘀滯，發(fā)為胸痹?！稄埵厢t(yī)通》曰：“腎心痛者，多由陰火上沖之故。”腎陽虛則心陽不振，陽虛不能溫煦心陽，而陰寒自生，寒凝則血瘀[3]，血不得運，發(fā)為胸痹。

1.3治則治法

周亞濱教授認(rèn)為，本病以本虛標(biāo)實為發(fā)病特點。其中急性期以標(biāo)實為主，實邪閉阻氣機，不通則痛。故治療時應(yīng)活血通脈為治療大法，具體可采用化痰泄?jié)?、溫?jīng)散寒、行氣止痛、活血化瘀等治法;在緩解期以本虛為要，詳辨氣血陰陽之不足，采用益氣溫陽、滋陰養(yǎng)血等補虛之法，同時調(diào)理諸臟之不足。2辨治思想：辨病-辨證-辨體論

2.1辨病論治

辨病論治是從疾病全局出發(fā)，了解疾病的基本變化及走向，更準(zhǔn)確掌握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，從而能提供更有效的診治[4]。穩(wěn)定性心絞痛作為一種心系疾病，診斷前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，診治經(jīng)過，現(xiàn)病史，家族遺傳病史，通過運用中、西醫(yī)多種診察方法，以精準(zhǔn)診斷本病。

2.2辨證論治

周亞濱教授認(rèn)為穩(wěn)定性心絞痛治療時應(yīng)辨虛實，明病位，并結(jié)合患者的病史、癥狀，四診合參，輔助檢查并用。

2.2.1心脈瘀阻證

周亞濱教授認(rèn)為，心脈瘀阻為本病最常見的證型。心脈瘀阻又可細(xì)分為氣滯血瘀、痰瘀互阻、寒凝心脈、氣虛血瘀等證候。故周亞濱教授認(rèn)為，在治療時需要辨別導(dǎo)致瘀血的原因：對于氣滯血瘀者，常用活血化瘀藥與行氣藥并用。正如《難經(jīng)·本義》中所言：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”，故多選用川芎、香附等氣血并行之藥，使氣血調(diào)達(dá)，胸痹自止。對于痰濁血瘀者，周亞濱教授認(rèn)為：“痰濁與血瘀多并見，逐瘀不化痰則失其治也”[5]。同時，強調(diào)健運脾胃，故在選用半夏、瓜蔞等豁痰散結(jié)藥合并活血化瘀藥的基礎(chǔ)上，合用西洋參、白術(shù)、山藥等補氣健脾藥。脾胃健運，則清氣得以上升，痰濁得去，胸陽得振。對于寒凝血瘀者，周亞濱教授選用附子、肉桂等溫陽散寒藥合川芎、紅花等活血化瘀藥，驅(qū)散寒邪，振奮心陽，溫通心脈。對于氣虛血瘀者，周亞濱教授在治療上采用補氣通瘀法，常用黨參、黃芪等益氣行血藥配伍水蛭粉、三七粉等活血化瘀藥，氣行則血行。

2.2.2心腎兩虛證

又分心腎陰虛與心腎陽虛。心腎陰虛者，多因年老體虛，腎陰虧虛，腎水不能上濟心火，虛火上炎，心神失養(yǎng)，發(fā)為胸痹。心腎陽虛者，心陽不足，病久及腎，致使腎陽不足，無以化水，水氣上凌心脈，發(fā)為胸痹。周亞濱教授根據(jù)先賢“欲養(yǎng)心陰，必滋腎陰;欲溫心陽，必助腎陽”之說，在治療心腎陰虛證時注重滋陰瀉火，養(yǎng)心和絡(luò)，多選用女貞子，何首烏等滋腎陰之品;治療心腎陰虛者時注重溫陽化水，瘀水并治，多用補骨脂、桑寄生、淫羊藿等溫補腎陽之類。

2.2.3氣陰兩虛證

氣虛則無以推動血液運行，心氣虧虛，陰血虧耗，血行不暢，發(fā)為胸痹?；颊弑憩F(xiàn)為心胸部隱痛，伴心悸氣短，氣短乏力，面色?白，舌淡苔薄白，脈虛細(xì)緩。心氣、心陰虧虛，則導(dǎo)致氣滯血瘀，痰濁之邪化生[6]。治療時應(yīng)注重補氣養(yǎng)陰，并活血化瘀，多用養(yǎng)心湯加減治療。

此外，周亞濱教授強調(diào)，本病在不同的發(fā)展階段，本虛標(biāo)實的緩急、輕重程度也不同。故在診治過程中，應(yīng)審因論治，病證結(jié)合，非執(zhí)一法一方能獲全效。

2.3辨體論治

周亞濱教授認(rèn)為，辨體論治是中醫(yī)“未病先防、既病防變”思想的重要體現(xiàn)。疾病是影響體質(zhì)形成與發(fā)展的一個重要因素，長期的正邪斗爭或陰陽失調(diào)都會造成體質(zhì)的改變，病理體質(zhì)的形成和調(diào)愈均非朝夕之事[7]。在臨床診治中要充分把握個體差異，立足于個體體質(zhì)狀體的特性，從而更加準(zhǔn)確全面地制定出防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“以人為本”、“因人制宜”的學(xué)術(shù)思想，也充分體現(xiàn)了“治病求本”的原則[8]。

2.3.1中年人群

周亞濱教授認(rèn)為，在40-50歲左右的人群，體質(zhì)比較壯實，正氣依然充足，此時的心絞痛多系實邪作祟。然而，經(jīng)過一段時間的西醫(yī)抗心肌缺血、抗心絞痛治療，患者往往出現(xiàn)一些不同程度的氣血不足、心神失養(yǎng)的癥狀，如短氣、乏力、自汗、失眠等。此時提示病機已由實轉(zhuǎn)虛。故針對此類人群，治療時應(yīng)重視氣血虧虛、心神失養(yǎng)病機的客觀存在，祛邪同時需兼顧氣血調(diào)養(yǎng)，防止正傷邪戀。

2.3.2老年人

人至老年，臟腑功能減弱，氣血生化不足，氣血衰少加之氣虛無力行血，致使血脈滯澀，血流不暢而發(fā)展成瘀血體質(zhì)[9]。如老年患者在PCI術(shù)后，心痛癥狀雖可迅速得到緩解。但因PCI手術(shù)活血傷氣，故術(shù)后多伴發(fā)短氣、乏力、自汗、失眠等癥狀。另外老年人冠心病心絞痛易發(fā)生各種心律失常[10]。年老正氣不足、PCI破瘀傷氣、口服藥物活血傷氣3種效應(yīng)疊加，必然導(dǎo)致患者氣血不足、心神失養(yǎng)，進而心痛發(fā)作。

綜合辨病辯證辨體理論，周亞濱教授提出辯證在重視陽微陰弦的基本病機基礎(chǔ)上，用藥需根據(jù)患者體質(zhì)狀態(tài)，注重扶助氣血，兼顧寧心安神。3病案舉例高某，男，70歲，因“陣發(fā)性胸悶痛1年”于2019年08月12日來我院就診。主訴陣發(fā)性胸悶、心悸、氣短乏力，晨起心前區(qū)疼痛，勞累后加重，納差，寐差，大小便尚可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。心電圖示：房性早搏。周亞濱教授綜合分析后中醫(yī)診斷為“胸痹，氣陰兩虛證”，治療當(dāng)予益氣養(yǎng)陰、寧心安神。方用養(yǎng)心湯加減變化：黃芪30g，黨參15g，茯神15g，茯苓15g，麥冬15g，五味子15g，法半夏10g，桔梗15g，升麻10g，當(dāng)歸20g，元胡40g，遠(yuǎn)志20g，甘松15g，三七粉5g，炙甘草15g。共7劑，水煎服。服藥1周后，復(fù)診：患者主訴胸悶、心悸等癥狀均有明顯減輕，寐差癥狀改善?，F(xiàn)患者胸悶氣短緩解，晨起心前區(qū)疼痛減輕，情緒波動后明顯。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力。于上方基礎(chǔ)上加肉桂10g，柏子仁20g，丹參20g，川芎15g。7劑，水煎服。

1周后患者心悸胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，心前區(qū)疼痛明顯減輕，睡眠尚可，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。囑原方7劑繼服。后經(jīng)隨訪，得知該患胸悶痛、心慌等不適感均改善。

按語：本患者本虛標(biāo)實以本虛為主，治療當(dāng)應(yīng)扶正與祛邪兼顧、但以扶正為主，治當(dāng)補氣益血、安心安神，所以周亞濱教授以養(yǎng)心湯為基礎(chǔ)，加減變化，使氣血充足、心脈通利，心有所倚，神有所歸，則諸癥皆消。方中重用黃芪為君，補益心氣，通利血脈;黨參為臣，益氣養(yǎng)血;茯神寧心安神;茯苓健脾寧心;麥冬養(yǎng)陰生津;五味子不僅可以斂心陰，而且還具有收斂心氣的功效[11];半夏燥濕化痰，消痞散結(jié);桔梗宣開肺氣;升麻升舉陽氣，引清陽之氣上升;當(dāng)歸補血和血;元胡活血化瘀止痛;遠(yuǎn)志、柏子仁養(yǎng)心安神;甘松行氣止痛;三七粉化瘀定痛;丹參、川芎活血祛瘀，通經(jīng)止痛，去瘀生新;甘草補虛和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、寧心安神之功。

4小結(jié)

冠心病心絞痛為心血管領(lǐng)域極為常見的疾病類型，乃因冠狀動脈粥樣狹窄、梗阻以及痙攣而致心肌突發(fā)性缺血缺氧[12]。周亞濱教授認(rèn)為，對于穩(wěn)定型心絞痛的治療，應(yīng)明確“陽微陰弦”之病機，辯證時注重分清虛實何者為要，強調(diào)審因論治，病證結(jié)合，非執(zhí)一法一方能獲全效，更應(yīng)重視變證、變法，輔以針灸、耳穴壓籽等中醫(yī)特殊療法，更能見功。同時，周亞濱教授結(jié)合《素問》所云：“法于陰陽，和玉術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年”，強調(diào)對于心絞痛的治療，應(yīng)“防治結(jié)合”，要有合理的生活方式，方能終其天年。

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