李玲 顏新娥 陳卉毅 吳亞琴

患者女，26?歲，停經(jīng) 39?天，陰道出血 1?天，患者有不孕病史，近期有雙側(cè)輸卵管治療及內(nèi)膜診刮術(shù)，要求檢查。

經(jīng)腹部經(jīng)陰道超聲檢查。

超聲所見：子宮后位，大小約 75*72*53mm，形態(tài)飽滿， 宮頸長(zhǎng)約 32mm，宮腔內(nèi)見一大小約 54*49mm?無回聲，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)透聲差，見細(xì)密點(diǎn)狀及一片狀高回聲分部， 肌層回聲不均，雙側(cè)卵巢顯示清晰，結(jié)構(gòu)未見異常。盆腔直腸窩內(nèi)見 43*13mm?無回聲區(qū)。超聲提示;胚胎停育 宮腔積血。清宮術(shù)，刮出物送病理查處絨毛組織

8 月 26 日血 HCG 檢查總 β 人絨毛膜 8394.8mIU/m

8.29 號(hào)。復(fù)診，經(jīng)陰道超聲檢查

超聲所見; 子宮后位， 大小約 50*45*42mm，?宮頸27mm，形態(tài)正常，宮腔線居中，內(nèi)膜厚約 14mm，回聲均勻，肌層回聲分布不均勻。右側(cè)卵巢大小約 44*24mm，內(nèi)見一無回聲，大小約21*17mm，壁厚，周圍見環(huán)狀血流信號(hào)， 右側(cè)附件區(qū)卵巢旁見一混合性回聲，大小約 19*18mm，內(nèi)見無回聲大小約 6*5mm，內(nèi)文件卵黃囊，左卵巢大小約31*16mm，子宮直腸窩積液較前增多，約 94*35mm，內(nèi)透聲差，見細(xì)密點(diǎn)狀漂浮。超聲提示;右側(cè)附件區(qū)宮外孕可能

8 月 29 日血 HCG 檢查 總β 人絨毛膜 23083.60 mIU/m

手術(shù)所見;（ 右側(cè)輸卵管 ） 破碎組織一堆夾雜血凝塊，大小約 6*4.5*1.5cm，（ 宮腔刮出物 ） 碎組織一堆 大小約4*4*0.5cm，全取C D E F

檢查結(jié)論;右側(cè)輸卵管送檢破碎輸卵管及血凝塊，其中輸卵管呈慢性炎癥伴出血改變，血塊中見較多絨毛。宮腔刮出物全取材，大部分為高分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，另見部分脫膜及少量絨毛組織。

討論;近年來過國(guó)內(nèi)外報(bào)道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，由于高敏感度的血HCG?免疫測(cè)定及高分辨率彩超檢查， 在異位妊娠發(fā)生嚴(yán)重破裂出血前就能診斷，從而得到了及時(shí)診治。然而也有許多異位妊娠，癥狀變化多，不典型， 導(dǎo)致誤診漏診，甚至引起死亡。

此例為宮內(nèi) 宮外復(fù)合妊娠，十分罕見，報(bào)道其發(fā)生率為 1; 5000-1;3000，近年來，促排卵的藥物應(yīng)用和輸卵管炎，宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的發(fā)病率有所上升，現(xiàn)在已經(jīng)不罕見了。依據(jù)宮內(nèi) 宮外妊娠發(fā)生的時(shí)間，可將其分為異期復(fù)孕和同期復(fù)孕兩鐘，異期復(fù)孕是受精卵在子宮著床以后，卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育并排卵，受精卵受精后著床于輸卵管內(nèi)。同期復(fù)孕是同時(shí)排出兩個(gè)卵子分別受精，卵子受精后分裂成兩個(gè)獨(dú)立的分裂球，分別著床于子宮內(nèi)膜或子宮外所致。其發(fā)病原因：⑴盆腔炎、輸卵管炎、盆腔手術(shù)等原因使輸卵管生理解剖及生理功能受損。⑵藥物促排，使排卵增多。此例患者有不孕歷史，并有雙側(cè)輸卵管治療及內(nèi)膜刮出術(shù)，可能是導(dǎo)致宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠的原因。

體會(huì);宮外孕診斷一般就較困難，在明確診斷宮內(nèi)妊娠后，也要仔細(xì)檢查雙側(cè)附件區(qū)，及雙側(cè)宮角處，排除宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠。子宮直腸窩有無積液，也對(duì)診斷宮外孕有幫助;若宮外發(fā)現(xiàn)囊性結(jié)構(gòu)，又探及胎芽及原始心管搏動(dòng)時(shí)，超聲診斷宮外妊娠為特異性;還應(yīng)注意結(jié)合其臨床癥狀及相關(guān)檢查與以下疾病鑒別，黃體破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)， 急性輸卵管炎，急性闌尾炎等。

此例患者提醒，我們超聲科醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)宮內(nèi) 宮外孕復(fù)合妊娠可能性的認(rèn)知，盡量結(jié)合臨床病史，HCG，仔細(xì)問診，并動(dòng)態(tài)觀察，減少或者避免診斷的誤差。