玉山·艾尼

【摘要】目的探討臨床藥師在參與抗菌藥物臨床應用中的作用。方法對90例藥師參與抗菌藥物臨床應用干預情況進行總結分析。結果臨床藥師干預圍手術期抗菌藥物應用采納率最高，為83.3%，但因未能事前干預，作用不大;根據病原學檢查和藥敏試驗干預用藥采納率為71.4%，其最能取得明顯的效果。結論臨床藥師在抗菌藥物合理應用方面起到一些作用，但其藥理學和臨床經驗還不夠，需要進一步改善工作方法。

【關健詞】臨床藥師;抗菌藥物;合理用藥;干頂

【中圖分類號】R186【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-083-02

藥師深入臨床是臨床藥學工作的重要內容和主要實施方式[1]，而抗菌藥物的合理使用卻是臨床診療中的薄弱環(huán)節(jié)。為此，臨床藥師應加強指導、軸助醫(yī)師合理使用抗菌藥物，這是臨床藥師現階段面臨的重要任務之一。我們通過總結近2年來我院臨床藥師參與抗菌藥物使用實踐情況，了解臨床藥師所起的作用，以期對其工作的拓展提供思路。

1資料與方法

收集我院2017-2018年臨床藥師日常查房、會診和病歷檢查中發(fā)現并提出調整建議的抗菌藥物使用不合理病例90例，對這些病例進行分析，包括涉及科室、患者基本情況、感染性病原菌、用藥存在問題、用藥干預及干預是否被采納等。

2結果

2.1基本情況90例病例涉及內外科6個科室，其中感染性疾病56例，手術34例（其中10例術前有感染性疾病，治療后行手術）;男性35例，女性55例，年齡3-85歲。心病科和肺病科近幾年來為我院臨床藥師重點查房科室，干預的病例最多，達46例（51.1%）;其余科室主要是通過會診和病例檢查干預：心病科、肺病科各23例（各25.6%），皮膚科、康復科各2例（2.2%），骨傷科、婦科各3例（3.3%）。

2.2感染性疾病及病原學檢查情況56例感染性疾病主要為呼吸系統(tǒng)感染（上呼吸道感染22例，肺部感染和肺炎28例）50例（55.6%），其中肺部感染細菌培養(yǎng)24例（42.9%），陽性21例（52.5%），上呼吸道感染細菌培養(yǎng)5例（8.9%），陽性1例（20%），細菌培養(yǎng)送檢率和陽性率還是不太高，皮膚軟組織感染3例（5.4%），細菌培養(yǎng)2例（100%），僅1例陽性（50%）;盆腔感染3例（5.4%），細菌培養(yǎng)3例（100%），僅2例陽性（66.7%）。

2.3抗菌藥物應用中存在的問題及臨床藥師用藥干預情況見表1。

圍手術期抗菌藥物應用干預手術室預防性使用抗菌藥物干預采納率最高，這與今年來衛(wèi)生部加強圍手術其使用抗菌藥物的合理性，多次下文指導用藥有關，醫(yī)師交易從行政政策的角度接受干預。

2.3.2根據藥敏試驗結果調整用藥個別感染性疾病，醫(yī)師能積極做病原學檢查，但有些醫(yī)師未使用抗菌藥物的患者盲目的做病原學檢查，這樣會導致患者負擔。個別醫(yī)師不了解病原菌歸屬與特點，不熟悉抗菌藥物的抗菌譜，對培養(yǎng)結果較茫然。而臨床藥師因相對掌握較豐富的抗菌藥物知識，因此能夠為根據藥敏結果選擇抗菌藥物提供有益的幫助。

【病例1】30歲檢查過程中發(fā)現一份病歷抗菌藥物

使用不符合抗菌藥物使用原則，患者年齡30歲，女，診斷為急性扁桃體炎，開具注射用頭孢西丁鈉，用藥時間為2d。臨床藥師分析扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、弓形蟲及一些病毒也可引起本病。細菌和病毒混合感染較多見。對于病情輕者可給予青霉素。如病情較重或用青霉素后不緩解，可給予對革蘭陽性球菌較為敏感的第二代頭孢抗生素治療，根據輕重程度選擇口服或靜脈給藥。若已發(fā)生局部并發(fā)癥如扁周膿腫，為防止膿腫擴大引起嚴重后果，可靜脈給予第三代頭孢抗生素同時合用甲硝唑或單獨使用喹諾酮類抗生素治療。本患者用藥時間也較太短，不符合藥代動力學。到不到有效的治療目的。

2.3.3急性扁桃體炎的患者，入院后醫(yī)師立即給予抗菌

藥物靜脈滴注。而扁桃體炎大部分由病毒引起，后來病毒性感染變成為細菌性感染。所以建議予以抗病毒治療和抗菌藥物治療3～7d。經臨床藥師提示后方意識到，所以基本能接受并更正。

【病例2】患者男，5歲，診斷為右手小指骨折，注射用頭孢唑林鈉1.0gqdivgtt，使用了三天。臨床藥師指出，一類切口手術原則上不能預防性使用抗菌藥物并不能超過一天。建議以后不能使用抗菌藥物，若有使用指正者也不能超過1d。

圍手術期預防應用抗菌藥物時間不恰當尤為突出，絕大多數患者術前不用或在術前使用超過2h，手術時間超過3h或失血量>1500ml時沒有追加抗菌藥物，術后應用周期過長。臨床藥師參與指導規(guī)范性使用抗菌藥物能起到一定的作用。

【病例3】41歲女盆腔感染，入院后采用頭孢硫脒治療，并進行細菌培養(yǎng)，結果顯示腸桿菌科細菌感染，并對頭孢類抗菌藥物耐藥。臨床藥師指出盆腔感染致病菌多為鏈球菌、厭氧菌、淋球菌、衣原體等，往往為混合感染，因而應聯(lián)合用藥。現在根據藥敏試驗結果改用氧氟沙星+克林霉素使用5d后患者病情好轉，予以出院繼續(xù)維持治療。

2.3.5根據細菌培養(yǎng)結果指導用藥[2]有些感染性疾病雖然培養(yǎng)出病原菌，但不能得到理想的藥敏結果。臨床藥師對28這種治療上有難度或非常見病原菌能進行綜合評估，結合抗菌藥物特性，提出良好的建議。

3討論

手術病例較易干預，但是意義并不很大[3]，因為臨床藥師未能事前參與或干預，無法起真正的指導作用，特別是對I類或無切口手術無指征用藥，無法及時指正。往往臨床藥師發(fā)現時，手術患者用藥已好幾天，有的甚至長達

1周，雖然指出后醫(yī)師馬上停藥，但對患者造成的隱患已不可避免了;術后預防用藥級別偏高問題，臨床藥師干預時，大多也是該停藥的時候。從干預采納情況來看，在難治性感染的治療、牽涉用藥安全性方面臨床藥師能起到作用，得到一定的認可。這說明，臨床醫(yī)師雖然有豐富的診斷和治療經驗，但由于繁忙的診療工作，很難對抗菌藥物的藥效學、藥動學、不良反應等有較深的了解，需要臨床藥師利用藥學專業(yè)知識給予幫助。對于干預不被采納的情況，主要與部分醫(yī)師不愿意他人過問或干預自己所管患者的治

療方案的心理因素有關。另一重要原因是，有些醫(yī)師對抗菌藥物的依賴性和慣性，總是擔心不預防用藥或不用高級別的藥物，一旦發(fā)生感染或感染加重，可能造成醫(yī)療糾紛。

綜上所述，臨床藥師參與的90例抗菌藥物應用病例中，各科均存在不同程度的不合理用藥現象，臨床醫(yī)師對抗菌藥物知識缺乏全面了解，需要臨床藥師幫助。臨床藥師雖然在抗菌藥物合理應用方面起到一些作用，但其深度與廣度還不夠。醫(yī)師往往是在患者感染性疾病病情未改善時才希望藥師介人，對于藥師主動發(fā)現、指出問題并不容易接受。所以，臨床藥師參與臨床治療、幫助醫(yī)師合理用藥是任重而道遠的過程。臨床藥師除了要勤于知識的積累、具備全面的臨床藥學知識，還要加強自身與醫(yī)師的交流溝通能力，經常向全院宣傳抗菌藥物使用指導原則、衛(wèi)生部相關文件，讓臨床醫(yī)師主動邀請參與事前用藥，和他們密切協(xié)作，取長補短，真正參與到用藥實踐中，提高藥物治療的安全性和有效性。

【參考文獻】

[1]王計平。藥師在現代藥學中的新作用[J].臨床合理用藥，2011，9（4）：113.

[2]李領香，李杰茄.老年肺炎的防治[J].白求恩軍醫(yī)學院學報，2007，5（4）：242.

[3]孫淑娟，襲燕.抗菌藥物治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2008：180