謝翔宇 馬江輝

【摘要】目的：評估無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)方式應(yīng)用于甲狀腺的良性及惡性腫瘤的治療效果和可推行性。方法：回顧性分析2019年1月～6月36例甲狀腺手術(shù)病人，其中17例行傳統(tǒng)頸部開放切口手術(shù)，19例行無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)。比較分析兩組的手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后并發(fā)癥、病人對手術(shù)切口的滿意程度等指標(biāo)。結(jié)果：在術(shù)后總引流量和術(shù)后并發(fā)癥的比較中，兩組病人無顯著差異（P>0.05），無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)組的手術(shù)時(shí)長（119.74±13.89min）顯著長于開放組（75.88±19.30min），但手術(shù)出血量（8.95±3.94ml）低于開放組（14.71±6.95ml），兩組相比有顯著性差異（P<0.05）。且腔鏡組病人對手術(shù)切口的滿意度更高（P<0.01）。結(jié)論：無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)能做到微創(chuàng)，切口隱蔽美容效果好，經(jīng)過培訓(xùn)易于在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】：無充氣;腋窩入路;腔鏡甲狀腺手術(shù);美容;微創(chuàng)

【中圖分類號】R355【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-079-02

甲狀腺的良惡性腫瘤是常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近年的發(fā)病率有所提升。在美國女性的常見惡性腫瘤中，甲狀腺惡性腫瘤位居第五[1]。我國甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率也在不斷增加[2]。甲狀腺的良惡性腫瘤以手術(shù)處理為主要的治療方法?，F(xiàn)常選用的手術(shù)方法有：傳統(tǒng)頸部開放切口手術(shù)、經(jīng)胸乳腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)全乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)、經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)以及機(jī)器人腔鏡甲狀腺手術(shù)等[3]。2017年2月國內(nèi)葛明華、鄭傳銘團(tuán)隊(duì)率先開展無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺手術(shù)，取得了很好的臨床治療效果[4]。我科經(jīng)過浙江省人民醫(yī)院葛明華和鄭傳銘教授團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)指導(dǎo)后，于2019年1月獨(dú)自開展了無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1、資料與方法

臨床資料：選取2019年1月-6月淮安市淮安醫(yī)院胃腸外科診治的36例患甲狀腺良惡性腫瘤的病人，其中男4例，女32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.甲狀腺單側(cè)結(jié)節(jié)及腺瘤，直徑<5cm;b.單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，腫瘤最大直徑<4cm，無側(cè)方淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較?。ā?cm）;c.無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;d.臨床資料完整。根據(jù)手術(shù)方式分開放手術(shù)組（n=17），無充氣經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)組（n=19）。根據(jù)病人及家屬的要求選擇手術(shù)術(shù)式。開放手術(shù)組：17例，男1例，女16例，平均年齡（51.35±9.64）歲（29-67歲），術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例，甲狀腺乳頭狀癌1例。無充氣經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)組：19例，男1例，女18例，平均年齡（51.42±13.89）歲（24-74歲），術(shù)后病理診斷為甲狀腺腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺乳頭狀癌1例。兩組病人的臨床資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方式

1.2.1頸部開放切口手術(shù)：病人選擇全身麻醉，肩部墊高取頸后仰位，常規(guī)用碘伏消毒手術(shù)野皮膚，鋪好無菌單。在胸骨切跡上方沿皮紋方向取領(lǐng)式橫形切口約4～6cm長，切口兩端可延伸至胸鎖乳突肌的外側(cè)緣，依次切開皮膚及皮下組織，切開薄層頸闊肌和頸深筋膜淺層，游離上下皮瓣，上至甲狀軟骨的上緣，下至胸骨切跡，避免損傷頸前淺靜脈。沿頸部正中線切開頸白線，顯露甲狀腺外科包膜。分離甲狀腺外科包膜與舌骨下肌群間的疏松間隙逐步分離至胸鎖乳突肌前緣。探查雙側(cè)甲狀腺以及患側(cè)腫瘤的大小、數(shù)目、質(zhì)地及其與周圍的關(guān)系，判斷切除范圍。沿甲狀腺外側(cè)解剖出甲狀腺中靜脈并結(jié)扎切斷，向內(nèi)側(cè)牽拉腺葉保持合適張力，沿外科包膜向下游離，顯露甲狀腺下極。逐步分離顯露甲狀腺下動靜脈和喉返神經(jīng)，切斷結(jié)扎甲狀腺下動靜脈。注意辨認(rèn)下位甲狀旁腺并保護(hù)其血供。向上極銳性分離腺葉與后方包膜粘連，全程解剖保護(hù)喉返神經(jīng)至入喉處。分離甲狀腺上動靜脈并緊貼上極切斷結(jié)扎之。保護(hù)上甲狀旁腺。沿氣管前向內(nèi)側(cè)切開至峽部完整切除腺葉。創(chuàng)面徹底止血、沖洗后，手術(shù)殘腔內(nèi)放置一根負(fù)壓引流管，逐層縫合關(guān)閉組織間隙和皮膚。

1.2.2無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)：全麻成功后病人取仰臥位，肩背部放置薄枕墊高，頸部后仰過伸，面部偏向健側(cè)，患側(cè)上肢外展接近90度。常規(guī)消毒鋪單。順著患側(cè)腋窩皺襞取切口4-5厘米長，上至胸大肌外緣，下至腋中線處。依次切開皮膚和皮下組織，顯露胸大肌外緣，沿胸大肌的表面向鎖骨方向分離至鎖骨下緣，用懸吊拉勾牽起皮瓣，繼續(xù)分離顯露出胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭。沿著鎖骨上小窩的胸鎖乳突肌胸骨頭外側(cè)緣切開疏松間隙，再用懸吊拉鉤牽起胸鎖乳突肌胸骨頭，解剖分離肩胛舌骨肌，然后再分離提起舌骨下肌群。此時(shí)沿甲狀腺的外側(cè)緣解剖分離甲狀腺中靜脈并用超聲刀凝閉血管。用分離鉗將甲狀腺下極提起，解剖分離出甲狀腺下動靜脈用超聲刀凝閉血管切斷，保護(hù)下位甲狀旁腺同時(shí)解剖顯露喉返神經(jīng)。再用超聲刀自下而上切開甲狀腺外科包膜，鈍銳性游離出甲狀腺上極后方上位甲狀旁腺并解剖保護(hù)喉返神經(jīng)至入喉處。緊貼甲狀腺上極用超聲刀凝閉甲狀腺上動靜脈，注意保護(hù)喉上神經(jīng)。然后向內(nèi)側(cè)沿氣管表面用超聲刀切開至峽部離斷甲狀腺組織。根據(jù)術(shù)中冰凍病理檢查結(jié)果決定是否行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。創(chuàng)面徹底止血沖洗后，在術(shù)野放置皮管引流由切口引出，撤出懸吊拉鉤，只需縫合切口皮膚。

評估指標(biāo)：主要對病人的手術(shù)時(shí)長、手術(shù)出血量、術(shù)后總引流量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病人對手術(shù)切口的滿意程度進(jìn)行分析評估。

評價(jià)方法：手術(shù)切口滿意程度主要包括術(shù)后切口疼痛感、頸部腫脹感以及美容效果的滿意程度。采用滿意度分量表進(jìn)行評價(jià)，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意。滿意程度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%[5]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)所得數(shù)據(jù)通過SPSS22.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示為[例（%）]，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2、結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較

19例病人均完成無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。與開放手術(shù)組相比，無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的出血量更少（P<0.05），而術(shù)后總引流量與開放組相比無明顯差別（P>0.05）。腔鏡組手術(shù)時(shí)長明顯長于開放組（P<0.01），考慮與該手術(shù)方式新開展有關(guān)，術(shù)者及助手的操作與配合尚不夠熟練，隨著該手術(shù)的繼續(xù)開展，手術(shù)時(shí)間有望進(jìn)一步減少。

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)切口滿意程度比較

兩組病人各有1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡組術(shù)后飲水嗆咳1例，于術(shù)后4周恢復(fù)。開放組術(shù)后切口腫脹1例，予酒精濕敷換藥3天后好轉(zhuǎn)。兩組病人對手術(shù)切口的滿意程度相比，有顯著性差異（P<0.01），腔鏡組病人術(shù)后對手術(shù)切口的滿意度更高，大部分病人術(shù)后無難以忍受的疼痛感以及頸部腫脹感，且對無充氣經(jīng)腋窩入路的切口美容效果十分滿意。

3.結(jié)論

隨著人們對美容效果的追求，頸部無切口的甲狀腺切除手術(shù)術(shù)式得以飛速發(fā)展。1997年首次有研究報(bào)道利用腔鏡行甲狀腺良性腫瘤切除的手術(shù)方式[6]，2002年有研究者完成了腔鏡輔助下的甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)[7]。隨后，腔鏡開始逐步應(yīng)用于甲狀腺良惡性腫瘤的切除，并出現(xiàn)了多種手術(shù)入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，但各有利弊[8]。

本研究目前開展了19例無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)病例研究，數(shù)量較少，術(shù)者和助手的操作有待進(jìn)一步提高，建腔時(shí)間及手術(shù)時(shí)間仍有較大的提升空間;對于術(shù)中快速明確惡性的病例，還需進(jìn)行部分淋巴結(jié)清掃，目前僅進(jìn)行了1例，對清掃范圍邊界的把握，仍有待進(jìn)一步提高。

本研究認(rèn)為，無充氣經(jīng)腋窩腔鏡甲狀腺切除手術(shù)具有良好的可行性和安全性，手術(shù)治療效果更好，切口隱蔽，術(shù)后病人對手術(shù)切口的滿意度更高，美容的效果顯著，易于在臨床進(jìn)行推廣開展。

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通訊作者：謝翔宇，E-mail：13511518186@163.com