孫奕

摘要：【目的】回顧總結(jié)難辨認(rèn)癬的形成原因以及與常見(jiàn)混淆疾病的鑒別診斷依據(jù)?！痉椒ā炕仡櫡治?0例難辨認(rèn)癬的臨床資料以及與尋常型銀屑病、濕疹的鑒別點(diǎn)，并且施以抗真菌治療。【結(jié)果】70例難辨認(rèn)癬經(jīng)抗真菌+細(xì)胞免疫增強(qiáng)治療后痊愈53例，顯效9例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例。總有效率為88.57%【結(jié)論】本文中總結(jié)的難辨認(rèn)癬與尋常型銀屑病及濕疹的鑒別依據(jù)較為可靠。

關(guān)鍵詞：銀屑病;濕疹;鑒別診斷;癬

【中圖分類號(hào)】R322.9【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-035-02

皮膚癬病是健康人群中發(fā)病最廣泛的皮膚病之一。因此難辨認(rèn)癬也是皮膚科最常見(jiàn)的易誤診疾病。此病是指體癬股癬手癬等皮損因誤診誤治而使原有典型皮損消失，而類似濕疹或毛囊炎或結(jié)節(jié)樣改變，中央的免疫環(huán)正常地帶也消失或模糊不清。由于難辨認(rèn)癬的形態(tài)與尋常型銀屑病濕疹最為相似和混淆，而后兩種疾病的治療方向往往與癬病截然相反，因此一旦無(wú)法及時(shí)識(shí)別此病，將會(huì)導(dǎo)致疾病遷延不愈且錯(cuò)用治療藥物造成極大的藥物副反應(yīng)，使患者的健康與社會(huì)活動(dòng)受損，給醫(yī)療財(cái)政帶來(lái)無(wú)端的浪費(fèi)。

我院皮膚科在2018年7月至2019年8月期間診治難辨認(rèn)癬患者共70例，現(xiàn)報(bào)告如下：

一臨床資料：

1.1一般資料：（1）70例患者中男性47例，女性23例;

（2）年齡：最小3周歲，最大的73歲，平均年齡37.4歲;（3）發(fā)生部位：頭部枕部5例，手部9例，足部13例，會(huì)陰部及腹股溝23例，腰腹部15例，小腿5例;（4）初發(fā)病時(shí)所使用藥物統(tǒng)計(jì)：使用激素類外用制劑者51例，使用抗生素軟膏者10例，使用自制藥酒或熱水反復(fù)燙洗者7例，未訴治療經(jīng)過(guò)者2例;（5）發(fā)病時(shí)間或使用不恰當(dāng)治療時(shí)間最短3周，最長(zhǎng)2年，平均患病時(shí)間為19.2周。（6）皮損呈現(xiàn)難辨認(rèn)狀態(tài)后在外院被誤診為濕疹的患者32例，被誤診為尋常型銀屑病者29例，被誤診為脂溢性皮炎者5例，被誤診為昆蟲(chóng)叮咬性皮炎者4例;（7）首診情況中，患者自行診斷自行買藥者占26例，聽(tīng)信非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員建議使用錯(cuò)誤藥物者18例，由非皮膚科醫(yī)務(wù)人員首診者20例，首診被診斷正確但患者追求止癢快速性而使用激素者6例。

（8）患者基礎(chǔ)疾病情況：患有糖尿病者29例，肥胖或患有代謝綜合征者12例，無(wú)基礎(chǔ)疾患但工作強(qiáng)度較大睡眠缺乏營(yíng)養(yǎng)不佳者15例，常穿著不透氣材料衣物者14例。（9）原有癬病皮損變異為毛囊炎膿瘡形態(tài)的7例，變異為紅斑丘疹鱗屑者30例，變異為肥厚性角化外觀的11例，變異為水腫糜爛滲出外觀者22例。

二、處理

鑒別方法：（1）觀察皮損的大致布局是否為依稀可辨的環(huán)狀或同心圓狀;（2）觀察多處皮損的相對(duì)分布為連續(xù)線型還是均勻散在型或是菌落樣擴(kuò)散型（3）觀察每處皮損的周邊是否有河堤樣淺隆起還是和中央?yún)^(qū)域一樣平整。

（4）觀察每處皮損的外圍是否有相對(duì)清晰的界限或是皮損越接近周邊呈現(xiàn)模糊過(guò)渡。（5）充血毛囊炎樣外觀的皮損觸之有無(wú)實(shí)質(zhì)感或是柔軟空虛，有無(wú)擠壓痛，有無(wú)膿栓排出。（6）觀察皮損表面附著鱗屑的厚度，是薄層細(xì)小鱗屑還是較厚的蠟片樣鱗屑，用力去除后有無(wú)出血點(diǎn)外觀。（7）肥厚角化性皮損的中央有無(wú)相對(duì)較薄較輕區(qū)域還是均勻一致的苔蘚樣外觀，大片病損中的每個(gè)單個(gè)皮疹為雜亂不規(guī)則多角形隆起還是排列相對(duì)整齊的類圓型火山狀。（8）紅

斑糜爛破潰區(qū)域的結(jié)痂是否呈間隔距離相同的小點(diǎn)狀增厚，還是片狀均勻。（9）主要皮損區(qū)域的周邊有無(wú)同形反應(yīng)的衛(wèi)星病損或皮損形態(tài)多變轉(zhuǎn)移，或是各處皮損部位相對(duì)固定不變。（10）皮損發(fā)生在雙側(cè)還是單側(cè)或者雙側(cè)分布但不對(duì)稱。（11）皮損的出現(xiàn)部位是在軀干及肢體的伸側(cè)還是屈側(cè)，或是皮膚薄嫩皺褶處如腹股溝腋下關(guān)節(jié)屈面，是否位于皮膚多汗區(qū)域或是外露區(qū)域，是否位于手足側(cè)緣還是完全的掌面背面。（12）診斷性治療，停止原有用藥，改為3%克霉唑乳膏（必要時(shí)可用布替奈芬外用制劑）治療后皮損有無(wú)好轉(zhuǎn)。（13）在季節(jié)變化上，皮損有無(wú)冬輕春夏重的情況還是春夏減輕冬季加重。

處理：用以上皮損特征點(diǎn)去區(qū)分難辨認(rèn)癬。凡是皮損各項(xiàng)特點(diǎn)符合（1）大致布局為環(huán)狀同心圓狀;（2）皮損相對(duì)分布為菌落樣擴(kuò)散的;（3）皮損周邊呈河堤樣淺隆起者;（5）與正常皮膚過(guò)度帶境界相對(duì)清晰者;（6）皮損有充血毛囊炎外觀者觸之柔軟空虛，無(wú)膿栓排出，無(wú)擠壓痛;（7）皮損表面鱗屑薄且細(xì)小去除后無(wú)出血點(diǎn)外觀或無(wú)移除蠟滴感;（8）肥厚性皮損中央有相對(duì)正?；蜉^輕區(qū)域，大片病損中多個(gè)類圓形火山口狀皮疹的均勻排列;

（9）破潰處結(jié)痂呈現(xiàn)均勻間隔的小點(diǎn)狀;（10）皮損部位與輪廓相對(duì)固定不變;（11）皮損位于軀體或肢體的單側(cè)或雖然在雙側(cè)但程度明顯不對(duì)稱者（會(huì)陰部或腹股溝除外）;（12）皮損位置多出現(xiàn)在皮膚皺褶潮濕多汗處以及肢體的屈側(cè);

（13）皮損如發(fā)生在手足則大多為手足的側(cè)緣或內(nèi)側(cè);（14）停用原有藥物，使用抗真菌外用制劑后皮損較快緩解者;

（15）皮損發(fā)作節(jié)律遵循冬輕春夏加重的規(guī)律。

以上15條同時(shí)符合超過(guò)10條以上者可判定為難辨認(rèn)癬。

治療：上述患者囑其避免穿著不透氣材料+合理膳食營(yíng)養(yǎng)+足療程使用1..5個(gè)月以上外用抗真菌制劑+小于3周的細(xì)胞免疫增強(qiáng)治療。因多數(shù)中青年患者有生育二胎意愿以及年老者大多有基礎(chǔ)疾病者，因此全部未用口服抗真菌藥物治療。

結(jié)果：70例患者皮損消退情況痊愈53例，顯效9例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效3例。總有效率為88.57%。

三、結(jié)論

雖然本文未采用真菌鏡檢進(jìn)行真菌形態(tài)的直接檢出。但是采用對(duì)皮損的多角度精細(xì)觀察研判，仍可以將不同病程的難辨認(rèn)癬進(jìn)行有效篩出，在防止誤診為尋常型銀屑病與濕疹等疾病上有較為準(zhǔn)確的鑒別。

四、討論：

從一般資料中可以發(fā)現(xiàn)，難辨認(rèn)癬的易患人群除了具有基礎(chǔ)性疾病或生活工作環(huán)境潮濕不潔以外，更主要的推動(dòng)因素是最初將癬病誤診為濕疹或過(guò)敏性疾病后誤用激素或免疫抑制劑，其次是誤用其他抗生素軟膏或外涂刺激性

藥品以及不合理的處理如熱水燙洗。難辨認(rèn)癬的治療不積極，反而不容易造成更大的健康損害。但是一旦被診斷為尋常型銀屑病或濕疹，其后帶來(lái)的相關(guān)治療將造成患者過(guò)度服藥，出現(xiàn)明顯的藥物副反應(yīng)累積，而且因免疫抑制劑的使用對(duì)原有疾病起到了相反的加重作用。如果被誤診或者為脂溢性皮炎帶狀皰疹則沒(méi)有此明顯危害。因此把難辨認(rèn)癬同銀屑病與濕疹進(jìn)行有效鑒別是重中之重。

本文中總結(jié)的鑒別診斷方法還有不夠全面的地方，在已經(jīng)開(kāi)展了真菌鏡檢的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以直接將真菌檢出以判斷是否合并真菌感染。具備皮膚鏡和伍氏燈的科室也可以利用儀器來(lái)鑒別診斷銀屑病及濕疹;但此種方法也受到檢查者自身觀察偏倚的干擾。條件優(yōu)越的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室還可以對(duì)局部皮損進(jìn)行活檢行病理檢查。但是在基層醫(yī)院皮膚科設(shè)備不夠完善、患者接診人數(shù)眾多，醫(yī)務(wù)人員不足的情況下，通過(guò)對(duì)皮損形態(tài)與分布發(fā)病規(guī)律的面診，仍然

有著不可代替的實(shí)用價(jià)值。

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