熊洪斌 楊茜 錢潔 敖智晶 王惠華 范新東 石潤杰

摘要 目的：探討頭頸部靜脈畸形致氣管切開困難的原因和治療策略，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

方法：回顧性分析我院2011年1月至2018年6月期間 104 例頭頸部靜脈畸形患者需氣管切開的臨床資料，并對臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：104?例頭頸部靜脈畸形所致氣管切開患者和典型頭頸部靜脈畸形所致困難氣管切開患者 4 例均成功進(jìn)行了氣管切開。無因氣管切開死亡患者。結(jié)論：頭頸部靜脈畸形致困難氣管切開術(shù)應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)技巧，提高手術(shù)成功率，避免死亡，盡量減少并發(fā)癥。104 例患者予先以氣管插管，以便明確氣管位置，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞 頭頸部靜脈畸形;氣管切開;困難氣道;高危;

Objective： To discuss the operation time， techniques and methods to reduce complications of tracheotomy in difficult condition to treat head and neck venous malformations. Methods： 104 cases with tracheotomy in difficult condition from Jan. 2011?to

Mar.?2018?were?analyzed?retrospectively.?Results：?The?successful?results?were?obtained?in?all?104?cases，inclued?4?difficult?condition， no?death?was?observed.?Conclusion：?Preoperative?assessment?need?to?be?done?carefully?in?treatment?of?head?and?neck?venous?malformations?with?tracheotomy?in?difficult?condition.?Chose?right?operation?time?and?techniques，?improve?the?success?rate?of?surgery and avoid complications and death. Endotracheal intubation was performed in 104 patients to clarify trachea location and reduce surgical?risk.

head and neck venous malformations; tracheotomy; difficult condition; high-risk

靜脈畸形 （venous malformations，VMs）?由靜脈異常發(fā)育所產(chǎn)生的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，由大量充滿血液的血竇和薄壁的靜脈所構(gòu)成 ， 有時(shí)局部血管內(nèi)可形成血栓并反復(fù)機(jī)化形成靜脈石 [1]。脈管畸形則是血管或淋巴管的先天發(fā)育畸形，其發(fā)生是由于胚胎發(fā)育時(shí)期“血管生成”（Vasculogenesis）過程的異常，從而導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)的異常，靜脈畸形屬于脈管畸形的一種 [2]。靜脈畸形是最常見的低流量血管畸形， 大多為先天性的，是人體最常見的先天性血管疾病之一。病變隨著身體發(fā)育而增大，不會(huì)自行消退。男女無明顯發(fā)病差異，頭頸部大約占發(fā)病的 40%?左右，以口腔、氣道、肌肉內(nèi)多見 [3]。病變位置較淺，局部呈藍(lán)色或紫色，病變位置較深時(shí)皮膚、黏膜表面顏色可正常。病變部位通常邊界欠清、質(zhì)軟、有波動(dòng)感，體位試驗(yàn)多為陽性。

靜脈畸形病損體積小時(shí)常無自覺癥狀，若持續(xù)發(fā)展、變大，可引起顏面、唇、舌、頸部等畸形并影響語言、吞咽和呼吸功能。若發(fā)生感染可引起疼痛、潰瘍、出血等并發(fā)癥，發(fā)生于咽喉氣道等特殊部位的有引起窒息甚至死亡等危險(xiǎn) [4]。除病史、體格檢查外，核磁共振檢查 （MRI） 是影像學(xué)檢查的首選。

頭頸部脈管畸形手術(shù)常常與以下組織器官：頸部、口咽部、鼻咽部、下咽部以及氣管等組織結(jié)構(gòu)解剖有關(guān)系， 有一部分患者呼吸困難會(huì)發(fā)生在圍手術(shù)期間，使患者無法保持正常呼吸，從而導(dǎo)致大腦、心臟等臟器缺氧，誘發(fā)心臟驟停、大腦組織壞死，嚴(yán)重的引起死亡。開始時(shí)氣管切開只用于解除喉阻塞引起的呼吸困難 ， 逐漸發(fā)展到從單純解除呼吸道梗阻的急診手術(shù)發(fā)展成為頭頸部腫瘤圍手術(shù)期的預(yù)防性切開手術(shù)。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的耳鼻咽喉 - 頭頸外科醫(yī)師都能單獨(dú)順利的完成氣管切開術(shù)。但在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到困難氣管切開和氣管切開手術(shù)失敗的患者，這些患者如不能及時(shí)得到正確的診療，往往會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，最后導(dǎo)致病人死亡。因此在臨床工作中對困難氣管切開特別是頭頸部靜脈畸形患者都要高度的重視， 盡快、盡早的組織人員搶救，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。我科 2011.1 ～ 2018.6 月期間一共治療了 104 例頭頸部靜脈畸形合并困難氣道病例，臨床資料總結(jié)如下：

1.1?臨床資料 104 例頭頸部靜脈畸形所致氣管切開患者中，男性 44 例，女性 60 例，年齡 23 ～ 62 歲，平均 37.4 歲。典型頭頸部靜脈畸形所致困難氣管切開患者 4 例中，男性2例，女性2 例，年齡23～59歲，平均35.2歲。104 例均為頭頸部靜脈畸形患者。

1～2 周，根據(jù)病情調(diào)整飲食。全身應(yīng)用抗生素 3 ～ 5d，術(shù)后加強(qiáng)口腔、氣管切口以及導(dǎo)管護(hù)理。4 例典型患者建議帶管隨訪半年，其余視病情選擇合適時(shí)機(jī)拔管。

以下為 4?例典型患者術(shù)前術(shù)后對比圖，可見術(shù)前患者頸部、咽喉、氣管周圍大量靜脈畸形組織，氣管受壓移位， 解剖結(jié)構(gòu)不清。氣管切開手術(shù)難度較高， 見圖 1?至圖 4。

高年資醫(yī)師執(zhí)行，這也是困難氣管切開手術(shù)成功的保障。困難氣管切開術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一就是出血[8]，血管瘤、靜脈畸形血竇腔的破裂和損傷是最常見的出血原因，其它常見的出血原因有無名動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈等血管的損傷破裂引起，其中以無名動(dòng)脈損傷破裂出血最常見。

我們總結(jié)分析出血原因如下：（1）術(shù)中損傷病損組織， 引起病損組織出血。（2）病損組織病變范圍大，解剖結(jié)構(gòu)不清，造成剝離氣管旁組織過多，止血不徹底。（3）因病損組織病變范圍大，造成氣管切開位置過低，使無名動(dòng)脈損傷的機(jī)會(huì)大大增加，造成無名動(dòng)脈在較短時(shí)間內(nèi)即發(fā)生大量出血，且部分為噴射狀出血。（4）很多靜脈畸形患者凝血機(jī)制有異常。（5）未選擇合適的氣管套管，增加了病變組織與套管的摩擦使病損組織出血，氣囊充氣壓力大或氣囊沒有調(diào)節(jié)放氣長時(shí)間壓迫氣管內(nèi)壁等原因部可導(dǎo)致氣道黏膜損傷，從而引起氣道出血。（6）臨床護(hù)理不規(guī)范， 存在著吸痰或更換氣管套管時(shí)動(dòng)作不規(guī)范、負(fù)壓吸引壓力過大、吸痰管上下提插等粗暴操作，刺激患者引起劇烈咳嗽，使氣管套管在氣管內(nèi)上、下移動(dòng)，與氣管內(nèi)壁黏膜摩擦， 造成氣管內(nèi)壁黏膜損傷或病變組織破裂而引起氣管內(nèi)出血。

（7）感染是困難氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也是誘發(fā)氣道出血的常見病因。

頭頸部靜脈畸形、腫瘤以及其它各種原因引起的氣管移位患者，因疾病原因造成氣管位置改變，行氣管切開手術(shù)前一定要反復(fù)觀看 MRI 片子和觸診，確定氣管位置，確定手術(shù)切口位置，避免手術(shù)過程中損傷其它組織或氣管尋找困難，減少不必要的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。如果臨床上遇到因頸部腫瘤巨大或腫脹明顯，通過上述方法也不能確定氣管位置的，可以通過環(huán)狀軟骨來尋找氣管，相對情況下環(huán)狀軟骨位置一般是固定的，不會(huì)輕易發(fā)生位置改變。在臨床工作中，行頭頸部靜脈畸形、腫瘤以及其它各種原因引起的困難氣道手術(shù)時(shí)，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)該請麻醉科、心內(nèi)科和呼吸科等多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，制定術(shù)中可能出現(xiàn)的如氣管痙攣、呼吸和心跳驟停等并發(fā)癥的搶救治療預(yù)案，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生。

綜上所述，所有頭頸部靜脈畸形、腫瘤以及其它各種104?例患者經(jīng)氣管切開后，無氣管導(dǎo)管脫管發(fā)生，導(dǎo)管通暢，無呼吸困難，有少數(shù)患者切口有少量滲血情況， 無皮下氣腫現(xiàn)象，血氧飽和度、心率、血壓等檢查均正常。術(shù)后隨訪 3 個(gè)月以上，患者均無明顯呼吸困難。

困難氣管切開是指因解剖異常、腫瘤、創(chuàng)傷、特殊體質(zhì)和嚴(yán)重原發(fā)疾病等客觀原因 ， 致使 1?個(gè)受過常規(guī)訓(xùn)練的耳鼻咽喉一頭頸外科醫(yī)師未能在常規(guī)時(shí)間內(nèi)完成氣管切開術(shù)或因手術(shù)操作困難導(dǎo)致包括死亡在內(nèi)的各種嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生 [6]。頭頸部靜脈畸形是引起氣道移位或狹窄較為常見的原因之一，同時(shí)也是氣道梗阻常見原因。由于靜脈畸形的特殊性，同時(shí)血竇腔的大小、形態(tài)的各異等原因，也是導(dǎo)致氣管以及頸部解剖標(biāo)志不清晰、氣管移位的重要因素， 這類患者很多有憋氣等氣道通氣功能問題，對于頭頸部靜脈畸形患者圍手術(shù)期的氣道管理提出了挑戰(zhàn)，而預(yù)防性困難氣管切開術(shù)選擇在組織未水腫或水腫不嚴(yán)重時(shí)早期 （<6h）?氣管切開可以有效避免急性氣道梗阻和困難插管的發(fā)生， 降低頭頸部手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率意義重大 [7]。

醫(yī)師在手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)狀況以及大出血等并發(fā)癥要特別細(xì)致周全的制定好應(yīng)急搶救方案，對于頭頸部靜脈畸形造成的困難氣管，手術(shù)應(yīng)安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、手術(shù)操作技巧嫻熟的原因引起的困難氣道患者，保持呼吸道氣道通暢，防止氣道堵塞是困難氣道患者在圍手術(shù)期的首要監(jiān)測任務(wù)。困難氣管切開術(shù)是耳鼻咽喉 - 頭頸外科醫(yī)生在臨床上經(jīng)常運(yùn)用的技術(shù)，也是必須掌握的。在臨床實(shí)際工作中應(yīng)加強(qiáng)對年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高手術(shù)技巧，通過重視困難氣道圍手術(shù)期的管理，從而確保提高頭頸部靜脈畸形的手術(shù)成功率，盡量避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

• 李佳，熊屏，龔霞，丁昂昂，周璐，等 . 動(dòng)靜脈畸形與靜脈畸形的超聲圖像對比分析 [J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志 2019，（35）01，22-24.
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  • 通訊作者：石潤杰 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

    1.?上海奉賢區(qū)奉城醫(yī)院九院分?院

    2.?上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院