徐科

椎管內(nèi)麻醉總的來(lái)說(shuō)，可以分為硬膜外麻醉、腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉三大類(lèi)。硬膜外麻醉是將局部麻醉注入硬膜外間隙，使得脊神經(jīng)根阻滯；腰麻是指將局部麻醉注入蛛網(wǎng)膜下間隙，使得脊神經(jīng)前后根阻滯。硬膜外麻醉與腰麻都是通過(guò)局部麻醉作用使支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性的麻痹，以便于手術(shù)可以安全順利地進(jìn)行。

椎管內(nèi)麻醉的兩種麻醉類(lèi)型各自的適用癥、禁忌癥及其可能出現(xiàn)的異常情況

1.蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，多適用于2-3小時(shí)內(nèi)的下腹部、下肢以及會(huì)陰等部位的手術(shù)麻醉，例如下肢手術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)、痔瘡切除術(shù)等手術(shù)的開(kāi)展。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病例如脊柱畸形、脊柱外傷、脊柱結(jié)核、腫瘤、腦膜炎、休克、靠近穿刺部位皮膚感染、凝血功能障礙等都不應(yīng)該做蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉當(dāng)中可能出現(xiàn)的異常情況：⑴麻醉藥物注射失敗，注射的藥物速度過(guò)慢或者調(diào)整的體位不當(dāng)，可能需要重新麻醉或者更改麻醉方式。⑵血壓下降較為明顯，低血壓的發(fā)生與麻醉阻滯范圍的大小、患者的身體狀況有著密切的關(guān)系。⑶惡心、嘔吐情況發(fā)生較多，是因麻醉導(dǎo)致循環(huán)抑制低血壓引起的腦缺氧而導(dǎo)致的。

2.硬膜外阻滯，適用于腰麻的手術(shù)都可以采用硬膜外麻醉，臨床上硬膜外阻滯常應(yīng)用于腹部、腰部、盆腔等部位的手術(shù)。同蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉的禁忌癥一樣，此外，月經(jīng)期女性、正在服用抗凝藥物、有呼吸困難的患者都不應(yīng)該選用硬膜外麻醉。⑴穿破硬脊髓。⑵硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔，過(guò)量注射藥物而產(chǎn)生的廣泛阻滯，表現(xiàn)為全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無(wú)感覺(jué)，低血壓，意識(shí)喪失、呼吸驟停、心搏驟停，甚至導(dǎo)致患者死亡，這些都是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。⑶硬膜外出血導(dǎo)致的硬膜外腔出血，雖然發(fā)生率極低，但是卻是硬膜外麻醉導(dǎo)致癱瘓的最主要的原因。⑷其他的導(dǎo)管拔出困難或者折斷導(dǎo)致的血壓降低、呼吸抑制情況的發(fā)生。

3.腰硬聯(lián)合阻滯，顧名思義在腰麻的基礎(chǔ)上再硬膜外置管進(jìn)行麻醉，彌補(bǔ)了腰麻的阻滯時(shí)間不能滿(mǎn)足手術(shù)需要，也彌補(bǔ)了硬膜外麻醉的阻滯不完善的情況?？梢酝稽c(diǎn)進(jìn)行麻醉也可以取不同的穿刺點(diǎn)進(jìn)行，可能出現(xiàn)的異常情況、禁忌癥也包含了蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉可能發(fā)生的情況。

椎管內(nèi)麻醉技術(shù)的注意事項(xiàng)

一般選取患者坐位或者側(cè)臥位，患者背部與創(chuàng)面呈垂直，將患者腰部向后進(jìn)行彎曲，使得棘突間隙能盡量地打開(kāi)，以便于進(jìn)行麻醉穿刺。拿腰麻來(lái)說(shuō)，一般選取L3-4或L2-3間隙進(jìn)行。首先定好位，皮膚皮下組織棘間韌帶逐層進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，可以減少穿刺時(shí)患者的疼痛感。根據(jù)患者的實(shí)際病情可以選擇直接穿刺或者側(cè)入進(jìn)行穿刺，腦脊液流出代表此次穿刺成功，在后蛛網(wǎng)膜下腔注入麻醉藥品。對(duì)于麻醉平面調(diào)控臨床上常以皮膚的痛覺(jué)、溫度覺(jué)測(cè)試阻滯平面。阻滯平面調(diào)控是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的一個(gè)重要環(huán)節(jié)可以在短時(shí)間內(nèi)，將平面控制在所需要的范圍之內(nèi)。其影響因素有很多種，例如患者的身高體重，患者的體位，穿刺間隙的高低程度，麻醉藥品的種類(lèi)、劑量、容量等。所以麻醉醫(yī)師在穿刺成功以后，需要患者的迅速配合，測(cè)定感覺(jué)平面，調(diào)整阻滯平面，以此來(lái)取得最好的麻醉效果。

椎管內(nèi)麻醉后患者需要注意的事項(xiàng)

1.需要平躺。腰麻后會(huì)有一個(gè)穿刺孔，當(dāng)患者在麻醉完成后直立時(shí)就會(huì)使脊髓壓力增加，腦脊液可能會(huì)外漏，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后頭部疼痛等癥狀。因此，麻醉術(shù)后一般要求保持平臥位6-8小時(shí)。

2.需要禁食。椎管內(nèi)麻醉后，感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，平面胃腸功能蠕動(dòng)下降甚至?xí)楸?，術(shù)后需要等待腸通氣后才可進(jìn)食，一般要禁食12-24小時(shí)才可恢復(fù)。

3.可能需要吸氧。椎管內(nèi)麻醉后阻滯平面對(duì)呼吸有明顯的抑制作用，平面越高，制約影響越大。當(dāng)感覺(jué)阻滯達(dá)到一定的胸平面的時(shí)候，肋神經(jīng)、肋間隙會(huì)受到連累，這時(shí)候通氣量不足，所以術(shù)后吸氧有利于患者機(jī)體功能的快速恢復(fù)。

4.起床要緩和。麻醉以后下半身血管擴(kuò)張，靜脈血淤積。所以起床時(shí)最好不要馬上站起來(lái)，最好先坐一會(huì)兒，快速起床可能會(huì)導(dǎo)致體位性低血壓，引起頭暈?zāi)垦！?/p>

5.可能會(huì)有惡心、嘔吐的問(wèn)題。椎管內(nèi)麻醉，會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)阻滯，低血壓、患者術(shù)前過(guò)分緊張、憂(yōu)慮等因素都會(huì)引起惡心、嘔吐。惡心、嘔吐等癥狀多在術(shù)后1-2日內(nèi)痊愈。

6.關(guān)于尿潴留的問(wèn)題。支配排尿反射的副交感神經(jīng)纖維很纖細(xì)，對(duì)局部麻醉藥物比較敏感，一般在術(shù)后6小時(shí)麻醉藥物完全代謝后便可自行恢復(fù)。

7.關(guān)于下半身可能會(huì)不能動(dòng)的問(wèn)題。脊椎麻醉平面下阻滯，導(dǎo)致下半身感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)麻痹，通常在術(shù)后3-6小時(shí)藥物完全代謝后便可自行恢復(fù)。

現(xiàn)階段，隨著老年手術(shù)量的迅速增加，術(shù)前合并椎管狹窄的患者顯著增加，不但使椎管內(nèi)麻醉困難增加，而且還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后麻醉的并發(fā)癥增加，因此，應(yīng)該在術(shù)前評(píng)估到位，使得椎管內(nèi)麻醉發(fā)揮其良好的麻醉效果。