謝剛 岳雁鴻 韓波 陳云

摘要 目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合茵陳蒿湯對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)及血清淀粉酶水平的影響。方法：選取2015年6月至2017年1月眉山市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者112例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。2組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)后進(jìn)行常規(guī)西藥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合茵陳蒿湯治療，連續(xù)治療15 d。統(tǒng)計(jì)2組臨床療效;統(tǒng)計(jì)2組患者相關(guān)臨床指標(biāo)及中醫(yī)證候積分變化;檢測(cè)并比較治療前后2組患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)和淀粉酶水平變化;比較2組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后觀察組總有效率91.07%，較對(duì)照組的76.79%顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后觀察組患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組中醫(yī)證候積分顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及淀粉酶水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組及對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為8.9%及28.6%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合茵陳蒿湯治療急性結(jié)石性膽囊炎可有效緩解患者臨床癥狀，降低術(shù)后炎性反應(yīng)及血清淀粉酶水平，具有較高的安全性，臨床療效顯著優(yōu)于術(shù)后常規(guī)治療。

關(guān)鍵詞 急性結(jié)石性膽囊炎;腹腔鏡;膽囊切除術(shù);茵陳蒿湯;炎性反應(yīng)遞質(zhì);淀粉酶

Abstract Objective：To explore the effects of laparoscopic cholecystectomy combined with Yinchenhao Decoction on the levels of serum inflammatory factor and amylase in patients with acute calculous cholecystitis.Methods：A total of 112 cases of acute calculous cholecystitis patients in Meishan Traditional Chinese Medicine Hospital from June 2015 to January 2017 were selected and randomly divided into a control group and an observation group，with 65 cases in each group.The 2 groups were treated with laparoscopic cholecystectomy.The control group was treated with conventional western medicine treatment，and observation group was treated combined with Yinchenhao Decoction on the basis of control group，for 15 days continuously.The clinical efficacy and the changes of related clinical indexes and TCM syndrome integral were statisticsed; the changes of the levels of serum inflammatory factor and amylase of 2 groups were detected and compared.The occurrence of postoperation related complications of 2 groups was compared.Results：The total effective rate of the observation group was 91.07%，which was higher than that 76.79% of the control group （P<0.05）; the anus exhaust time，off-bed activity time，alleviated fever time，pain relief time and hospitalization time were shorter than those of the control group （P<0.01）.Compared with before treatment，the TCM syndrome integrals of the 2 groups decreased significantly，and the observation group was significantly lower than control group （P<0.01）.The serum CRP，IL-8，TNF-α and amylase levels of the 2 groups after treatment decreased significantly，and the observation group was significantly lower than the control group （P<0.01）; The total occurrence rates of complications in the control group and the observation group were 8.9% and 28.6% respectively，and observation group was significantly lower than the control group （P<0.01）.Conclusion：Laparoscopic cholecystectomy combined with Yinchenhao Decoction can alleviate the clinical symptoms，reduce the postoperative inflammatory response and the serum amylase level，which has higher safety，and the clinical efficacy is better than conventional western medicine treatment postoperation.

Key Words Acute calculous cholecystitis; Laparoscopic; Cholecystectomy; Yinchenhao Decoction; Inflammatory factor; Amylase

中圖分類號(hào)：R289.5;R605文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.06.044

急性結(jié)石性膽囊炎是普外科比較常見的疾病之一，多由膽囊管被結(jié)石阻塞，膽汁淤阻于當(dāng)囊內(nèi)，加之細(xì)菌感染等因素所致，隨著人們飲食習(xí)慣的改變及生活水平的提高，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，目前其已發(fā)展成為治療膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但由于急性結(jié)石性膽囊炎患者病因復(fù)雜，因而可考慮手術(shù)聯(lián)合藥物綜合治療[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎主要病因?yàn)楦文憵鉁駸巅兆?，?dǎo)致膽腑氣機(jī)失常、肝膽疏泄不通等，茵陳蒿湯可和解祛邪，恢復(fù)機(jī)體氣機(jī)升降，疏泄肝膽[3]，且趙春明[4]研究證實(shí)，大柴胡湯合茵陳蒿湯對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者療效顯著，但目前有關(guān)腹腔鏡手術(shù)結(jié)合中藥對(duì)其治療的報(bào)道尚不多見。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合中藥茵陳蒿湯對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)及淀粉酶的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年1月眉山市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者112例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組56例。對(duì)照組中男36例，女20例;年齡25～61歲，平均年齡（46.8±7.5）歲;發(fā)病時(shí)間3～21 h，平均發(fā)病時(shí)間（6.7±3.5）h。觀察組中男33例，女33例;年齡23～65歲，平均年齡（47.4±8.3）歲;發(fā)病時(shí)間3～22 h，平均發(fā)病時(shí)間（6.5±3.7）h。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]及《肝膽病中西醫(yī)診療學(xué)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為濕熱血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡25～65歲;術(shù)前均經(jīng)超聲檢測(cè)確診，顯示膽囊壁增厚，囊內(nèi)結(jié)石者;具有明顯的手術(shù)指征并可耐受手術(shù)治療者;伴有典型的惡心、反酸、噯氣等消化不良癥狀者;患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容及目的均知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 慢性膽囊炎者;存在手術(shù)禁忌證;對(duì)本研究所用藥物存在過敏現(xiàn)象者;合并膽管腫瘤、胰腺腫瘤者;合并嚴(yán)重心血管、肝、腎或其他器質(zhì)性疾病者;妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間不能完全配合醫(yī)師進(jìn)行治療者;主動(dòng)提出退出本研究者;術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥而終止治療計(jì)劃者;因其他原因不能配合治療及療效評(píng)估者等。

1.6 治療方法 對(duì)照組患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療：術(shù)前常規(guī)禁食，給予抗生素、解痙、止痛、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。氣管插管，全身麻醉，取平臥位，給予消毒鋪巾，于臍下作1約1 cm的橫切口，建立人工氣腹，于劍突下方偏右側(cè)作約1 cm的切口，進(jìn)行腹腔穿刺。清除腹腔積液，進(jìn)行粘連分離，膽囊體積較大者，須先行膽囊穿刺，待膽囊開窗減壓或積液吸出后，據(jù)常規(guī)方法行膽囊切除;若膽囊管存在結(jié)石，膽囊管腫大，需先切開膽囊管或膽囊壺腹，待結(jié)石取出后辨認(rèn)膽囊管進(jìn)行切除，切除后進(jìn)行手術(shù)視野徹底清查，體外放置引流管，常規(guī)放出氣體，并將穿刺套拔出，常規(guī)縫合;術(shù)后1～2 d進(jìn)行拔管處理，術(shù)后給予常規(guī)抗感染及維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。觀察組在對(duì)照組手術(shù)治療及術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥茵陳蒿湯治療，藥方組成：茵陳蒿、白芍、柴胡各30 g，梔子15 g，大黃、黃芩、郁金各10 g。加水急火煎煮，取汁200～300 mL，每日1劑，分早晚2次溫服，連續(xù)治療15 d。

1.7 觀察指標(biāo) 1）統(tǒng)計(jì)2組臨床療效;2）記錄并計(jì)較2組患者治療后相關(guān)臨床指標(biāo)，包括肛門排氣時(shí)間，下床活動(dòng)時(shí)間，發(fā)熱緩解時(shí)間，疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間等;據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)估并統(tǒng)計(jì)2組中醫(yī)證候積分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重;3）分別于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心分離血清，分別采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）及化學(xué)生化分析儀檢測(cè)并比較2組患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性反應(yīng)遞質(zhì)及淀粉酶水平的變化;4）統(tǒng)計(jì)2組患者治療期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽囊壞疽、肝膿腫、腹腔膿腫、切口感染、高淀粉血癥、膽瘺等。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)估2組臨床療效，治愈：患者臨床癥狀、體征均完全消失，中醫(yī)證候積分下降95%以上，影像學(xué)檢測(cè)正常;顯效：患者臨床癥狀及體征基本消失，中醫(yī)證候積分下降70%～95%，影像學(xué)檢測(cè)基本正常;有效：患者臨床癥狀及體征有明顯好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分下降30%～69%，影像學(xué)檢測(cè)基本達(dá)到有效的標(biāo)準(zhǔn);無效：患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢測(cè)均未發(fā)生明顯改善，中醫(yī)證候積分下降小于30%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn);臨計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組總有效率91.07%，較對(duì)照組的76.79%顯著升高（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間及中醫(yī)證候積分比較 治療后觀察組患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、發(fā)熱緩解時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;與治療前比較，治療后2組中醫(yī)證候積分顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者血清炎性反應(yīng)遞質(zhì)及淀粉酶水平比較 與治療前比較，治療后2組血清CRP、IL-8、TNF-α及淀粉酶水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前治療急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療方式，術(shù)后輔助抗感染、補(bǔ)充維生素、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，并減少感染、出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。近年來，中醫(yī)藥對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎的治療方面取得一定的進(jìn)展，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膽乃中精之府，附于肝，其經(jīng)脈絡(luò)肝，與肝互為表里;內(nèi)藏清汁，借肝之余氣溢于膽，積聚而成，可助脾胃運(yùn)化，并將急性結(jié)石性膽囊炎將其歸屬于“膽脹”“黃疸”“結(jié)胸”“肋痛”等范疇，其發(fā)病與機(jī)體多個(gè)臟腑功能失調(diào)相關(guān)，而其中肝膽發(fā)病是導(dǎo)致其發(fā)生的根本原因，故治療應(yīng)遵循疏肝利膽、清熱利濕的原則[9]。

本研究所用中藥湯劑茵陳蒿湯中，茵陳蒿可利膽退黃、清熱利濕;白芍則柔肝止痛;柴胡、郁金具有疏肝解郁、解表辛涼、行氣解郁的作用;梔子可清熱瀉火;大黃瀉熱通便、化瘀破結(jié);黃芩可清熱通腑;諸藥合用，共奏清熱利濕、疏肝利膽、瀉熱通腑之功

效[10-11]。且已有相關(guān)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合中藥治療急性結(jié)石性膽囊炎的報(bào)道，其中裴永勝[12]稱，腹腔鏡術(shù)后輔以疏肝利膽湯可有效提高急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床療效;劉兆瑞等[13]研究顯示，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)輔以大柴胡湯可有效改善急性結(jié)石性膽囊炎患者臨床癥狀，有效降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相似，觀察組總有效率顯著高于較對(duì)照組;治療后觀察組主要臨床癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間顯著縮短;且治療后2組中醫(yī)證候積分降低，觀察組顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后輔助中藥治療更有利于患者快速康復(fù)，提高治療效果。

腹腔鏡手術(shù)治療雖對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者的療效確切，但由于手術(shù)操作均具有一定的創(chuàng)傷性，因而術(shù)后手術(shù)刺激導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生大量炎性反應(yīng)遞質(zhì)，加之疾病本身細(xì)菌感染已存在一定程度的炎性反應(yīng)，因而術(shù)后抗感染治療至關(guān)重要[14]。現(xiàn)代研究證實(shí)，茵陳蒿湯中，柴胡、梔子可疏肝利膽，促進(jìn)膽汁分泌，松弛膽道平滑肌，利于結(jié)石排出，并具有一定的抗炎作用[15];大黃具有抑菌消炎、通便等作用。本研究中治療后2組血清CRP、IL-8、TNF-α等炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組;此外，急性結(jié)石性膽囊炎患者膽囊組織損傷，膽汁濃縮導(dǎo)致其內(nèi)淀粉酶水平增大，通過毛細(xì)血管入血，或由胰液反流至膽管等因素，繼而造成血液淀粉酶水平異常升高[16-17]。茵陳蒿湯可有效促進(jìn)患者肝膽功能恢復(fù)，刺激膽汁分泌，從而降低血清淀粉酶水平，本研究中治療后2組血清淀粉酶水平顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，與馬玉海等[18]研究結(jié)果相似。此外，術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組膽囊壞疽、肝膿腫、腹腔膿腫、切口感染、高淀粉血癥、膽瘺等發(fā)生率均有一定的降低，且觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后輔助茵陳蒿湯治療，可有效減少急性結(jié)石性膽囊炎患者術(shù)后不良事件，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，提高治療的安全性。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合茵陳蒿湯治療急性結(jié)石性膽囊炎，可有效緩解患者臨床癥狀，降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)及血清淀粉酶水平，具有較高的安全性，其臨床療效顯著優(yōu)于術(shù)后常規(guī)治療。

參考文獻(xiàn)

[1]張鵬，趙大龍，高強(qiáng).腹腔鏡與開腹手術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎[J].肝膽外科雜志，2012，20（6）：452-454.

[2]Kortram K，de Vries Reilingh TS，Wiezer MJ，et al.Percutaneous drainage for acute calculous cholecystitis[J].Surg Endosc，2011，25（11）：3642-3646.

[3]魏杰華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合中藥治療急性結(jié)石性膽囊炎患者療效觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（23）：56-57.

[4]趙春明.大柴胡湯合茵陳蒿湯加味為主治療急性膽囊炎62例[J].光明中醫(yī)，2010，25（4）：640-641.

[5]復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：267.

[6]王伯祥.肝膽病中西醫(yī)診療學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2000：45.

[7]國(guó)家食品藥品管理總局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：112.

[8]Gurusamy KS，Rossi M，Davidson BR.Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis[J].Cochrane Database Syst Rev，2013（8）：CD007088.

[9]蔡德珺.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用分析[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（a02）：1039-1040.

[10]釧助流.茵陳蒿湯治療肝膽濕熱型慢性膽囊炎的臨床觀察[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016，26（23）：135-135，136.

[11]秦雙件.柴胡疏肝散合茵陳蒿湯化裁治療慢性膽囊炎濕熱血瘀證45例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15（5）：33-34.

[12]裴永勝.疏肝利膽湯聯(lián)合腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎30例[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（8）：103-104.

[13]劉兆瑞，邱正奭，吳峰.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合中西藥物治療膽囊結(jié)石合并膽囊炎[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（16）：70-71.

[14]Curley JM，Mody RM，Gasser RA.Malaria caused by Plasmodium vivax complicated by acalculous cholecystitis[J].Am J Trop Med Hyg，2011，85（1）：42-49.

[15]周克勤.中西醫(yī)結(jié)合治療急性膽囊炎50例臨床觀察[J].河北中醫(yī)，2013，35（5）：719-720.

[16]沈旦，郭慶渠，吳育連.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者炎癥因子及血清淀粉酶水平的影響[J].肝膽胰外科雜志，2016，28（3）：232-234.

[17]王權(quán)利.急性結(jié)石性膽囊炎伴急性胰腺炎的外科處理分析[D].長(zhǎng)春：吉林大學(xué)，2013.

[18]馬玉海，安中華.十五味賽爾斗丸對(duì)急性膽囊炎炎性因子和血淀粉酶同工酶水平影響的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2014，36（22）：3393-3395.

（2019-01-10收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）