周晶鑫

【摘要】 目的： 針對(duì)我國(guó)血管/組織吻合器上市前后風(fēng)險(xiǎn)管理中的存在問(wèn)題，提出解決對(duì)策，為血管/組織吻合器管理者提供參考。方法： 通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合工作實(shí)際進(jìn)行歸納，總結(jié)我國(guó)血管/組織吻合器上市前臨床評(píng)價(jià)、在使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理、以及上市后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)建議。結(jié)果與結(jié)論 ：目前我國(guó)血管/組織吻合器上市前臨床評(píng)價(jià)及上市后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均具有一定局限性，使用環(huán)節(jié)缺少相應(yīng)的質(zhì)控規(guī)范和問(wèn)題反饋渠道，建議管理部門對(duì)血管/組織吻合器實(shí)行UDI管理，加強(qiáng)安全性評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

【關(guān)鍵詞】血管;吻合器;風(fēng)險(xiǎn)管理;現(xiàn)狀

【中圖分類號(hào)】R318.08 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-7225（2019）13-0038-01

血管/組織吻合器作為一種高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛，使用率越來(lái)越高，在提高治療效率、減輕患者痛苦的同時(shí)，也帶來(lái)一些風(fēng)險(xiǎn)威脅患者健康甚至安全。

一、血管/組織吻合器上市前臨床評(píng)價(jià)

目前，國(guó)內(nèi)主要通過(guò)臨床試驗(yàn)的方法以及得出的數(shù)據(jù)來(lái)開(kāi)展血管/組織吻合器上市前的臨床評(píng)價(jià)質(zhì)量管理。醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)，是指“在國(guó)家認(rèn)可的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)中，對(duì)擬申請(qǐng)注冊(cè)的醫(yī)療器械在正常使用條件下的安全性和有效性進(jìn)行確認(rèn)或驗(yàn)證的過(guò)程?！?[1]

（一）血管/組織吻合器上市前的臨床評(píng)價(jià)類型

血管/組織吻合器上市前的臨床評(píng)價(jià)，按照現(xiàn)行醫(yī)療器械管理分類規(guī)定，分為以下三種：

1、免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的血管/組織吻合器。注冊(cè)申請(qǐng)人首先應(yīng)將產(chǎn)品與《免于進(jìn)行臨床試驗(yàn)的醫(yī)療器械目錄》中的產(chǎn)品同類進(jìn)行對(duì)比，對(duì)比的內(nèi)容包括產(chǎn)品名稱、分類編碼、產(chǎn)品描述等。比對(duì)的結(jié)果顯示為等同或一致，就可以將相應(yīng)的對(duì)比資料作為評(píng)價(jià)資料，以論證申報(bào)的產(chǎn)品與目錄中的產(chǎn)品具有等同性。

2、可以通過(guò)同品種醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)或臨床使用獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)的血管/組織吻合器。這類產(chǎn)品可以通過(guò)對(duì)同品種醫(yī)療器械的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，來(lái)論證本產(chǎn)品是安全、有效的。

3、需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)的血管/組織吻合器。申報(bào)的產(chǎn)品不適用第一種和第二種的臨床評(píng)價(jià)方式，那么就需要開(kāi)展臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（二）存在的主要問(wèn)題

從總體上看，我國(guó)現(xiàn)行的血管/組織吻合器上市前的臨床評(píng)價(jià)是可行且有效的，但是也存在著一些問(wèn)題和不足。主要體現(xiàn)在：

1、持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，病例數(shù)不足。醫(yī)療器械隱性的缺陷只有在產(chǎn)品長(zhǎng)時(shí)間、大數(shù)量的被患者臨床使用后才能體現(xiàn)出來(lái)。而現(xiàn)行規(guī)定只對(duì)有源植入人體的器械等產(chǎn)品做出了最低臨床試用期的硬性要求，血管/組織吻合器不在此類范圍，對(duì)其臨床試用期及病例數(shù)尚無(wú)強(qiáng)制性要求。

2、對(duì)象范圍不廣、針對(duì)性不強(qiáng)。由于血管/組織吻合器在臨床試用時(shí)，通常要考慮到試用對(duì)象的安全性和同質(zhì)性，導(dǎo)致在試用對(duì)象的樣本選擇上不具有廣泛性。而一旦產(chǎn)品正式上市，應(yīng)用的對(duì)象既數(shù)量眾多，又存在不同差異，往往會(huì)出現(xiàn)與試驗(yàn)數(shù)據(jù)不一致的情況。

3、與實(shí)際應(yīng)用結(jié)合度不高。臨床試驗(yàn)通常是在限定的條件下進(jìn)行的，有時(shí)這種限定的條件與臨床應(yīng)用結(jié)合多不高，從而不能對(duì)產(chǎn)品進(jìn)行系統(tǒng)性綜合研究，導(dǎo)致很多研究往往停留在較低水平。

因此，臨床評(píng)價(jià)是在既定的資源和條件約束下進(jìn)行的，受時(shí)間、個(gè)體數(shù)量等諸多因素限制，無(wú)法對(duì)產(chǎn)品上市后出現(xiàn)的安全性問(wèn)題進(jìn)行全面地研究。

二、血管/組織吻合器在使用環(huán)節(jié)中的質(zhì)量控制

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)：目前，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血管/組織吻合器采取零庫(kù)存管理，按高值耗材的質(zhì)控規(guī)范管理，并沒(méi)有專門針對(duì)血管/組織吻合器的質(zhì)量控制規(guī)范，對(duì)相關(guān)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)又知之甚少。在手術(shù)前的驗(yàn)收環(huán)節(jié)，多數(shù)是臨床醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)拆裝使用，驗(yàn)收也是憑經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)收，缺少確切的標(biāo)準(zhǔn)。

血管/組織吻合器的種類較多，使用部位也不盡相同，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有針對(duì)血管/組織吻合器的使用方法開(kāi)展過(guò)培訓(xùn)，也沒(méi)有制定相應(yīng)的使用管理規(guī)范，臨床醫(yī)務(wù)人員往往依靠閱讀說(shuō)明書或憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，容易出現(xiàn)血管/組織吻合器型號(hào)選擇不當(dāng)、使用不當(dāng)?shù)葐?wèn)題。

血管/組織吻合器作為只有在手術(shù)中使用的器械，和骨板等植入類器械不同，其使用的真實(shí)情況只有臨床醫(yī)務(wù)人員才能掌握。在這種情況下，耗材管理部門和供貨商無(wú)法及時(shí)掌握第一手的血管/組織吻合器相關(guān)不良事件信息，只能依靠于臨床醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)報(bào)告。而在實(shí)踐中，臨床醫(yī)務(wù)人員在上報(bào)不良事件方面存在諸多顧慮，主動(dòng)性不高，特別是一些嚴(yán)重的不良事件更是諱莫如深。所以，上報(bào)的不及時(shí)不全面和漏報(bào)瞞報(bào)導(dǎo)致器械的使用風(fēng)險(xiǎn)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致了技術(shù)不能及時(shí)改進(jìn)，質(zhì)量也就無(wú)法得到提高，增加了血管/組織吻合器的使用風(fēng)險(xiǎn)。

三、我國(guó)血管/組織吻合器上市后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)血管/組織吻合器上市后的風(fēng)險(xiǎn)管理主要是依靠生產(chǎn)廠家為進(jìn)行產(chǎn)品注冊(cè)而提交的風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估報(bào)告。廠家提供的風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估報(bào)告往往側(cè)重于得出風(fēng)險(xiǎn)可以接受的評(píng)估結(jié)論，而對(duì)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因、具體表現(xiàn)、嚴(yán)重程度等方面一般很少提及，即使有所提及也是概括而言，能給上市后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及后續(xù)的監(jiān)管工作提供的參考不多。因此，醫(yī)療器械監(jiān)管人員在對(duì)疑似不良事件進(jìn)行核查和認(rèn)定時(shí)，只能通過(guò)相關(guān)人員的口述，進(jìn)而主觀上依據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)行評(píng)判和認(rèn)定，對(duì)認(rèn)定結(jié)果的科學(xué)性、客觀性造成一定的影響。從國(guó)家食品藥品監(jiān)管管理總局近年來(lái)公布的血管/組織吻合器召回事件來(lái)看，大多數(shù)都是針對(duì)進(jìn)口產(chǎn)品，對(duì)于國(guó)產(chǎn)吻合器，由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，不能及時(shí)對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品進(jìn)行召回，給患者使用造成隱患。

而進(jìn)口吻合器召回較多的原因，不是國(guó)外廠家的意識(shí)強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)管理好，而是因?yàn)槊绹?guó)、歐盟對(duì)醫(yī)療器械管理原則是一旦發(fā)生不良事件必須強(qiáng)制要求企業(yè)進(jìn)行市場(chǎng)召回，而在國(guó)內(nèi)使用的醫(yī)療器械一般也同時(shí)在美國(guó)、歐盟上市使用，一旦在美國(guó)、歐盟地區(qū)進(jìn)行了召回，國(guó)外的廠家不得不對(duì)在中國(guó)銷售的產(chǎn)品也進(jìn)行市場(chǎng)召回。在實(shí)踐中，無(wú)論是進(jìn)口吻合器還是國(guó)產(chǎn)吻合器，單獨(dú)因?yàn)樵谥袊?guó)市場(chǎng)使用出現(xiàn)不良事件而進(jìn)行的市場(chǎng)召回是非常少見(jiàn)的。

四、對(duì)策與建議

1、是盡快對(duì)血管/組織吻合器實(shí)行UDI管理，使其從生產(chǎn)、加工到流通、配送、使用全流程可溯源、全過(guò)程監(jiān)管。

2、各級(jí)監(jiān)測(cè)部門要加強(qiáng)對(duì)血管/組織吻合器故障發(fā)生趨勢(shì)的預(yù)測(cè)和預(yù)判，及時(shí)防控相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的重復(fù)發(fā)生。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)血管/組織吻合器的審查及安全性評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

[1] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》[Z].2016-03-01

（哈爾濱市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心 黑龍江 哈爾濱 150016）