尹周安 劉朝圣 孫貴香 譚超 何清湖

〔摘要〕 本文從“黃疸持續(xù)不退、發(fā)熱、臌脹、出血、昏迷”五個(gè)方面簡(jiǎn)要地總結(jié)了國(guó)醫(yī)大師熊繼柏診治重癥肝病的用方思路與經(jīng)驗(yàn)，為整理國(guó)醫(yī)大師熊繼柏診治危急重癥用方經(jīng)驗(yàn)提供思路借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 肝病;黃疸;臌脹;出血;熊繼柏

〔中圖分類號(hào)〕R249.8? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.001

〔Abstract〕 This paper briefly summarized the medication thought and experience of National TCM Master and Professor XIONG Jibo in the diagnosis and treatment of severe liver diseases from 5 aspects： persistent jaundice， jaundice with fever， jaundice with tympanites， jaundice with hemorrhage and jaundice with coma， so as to provide references for summarizing the medication experience of National TCM Master and Professor XIONG Jibo in the diagnosis and treatment of critical and severe diseases.

〔Keywords〕 liver diseases; jaundice; tympanites; hemorrhage; XIONG Jibo

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏從事中醫(yī)臨床60余載，中醫(yī)理論功底深厚，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，診治肝病無(wú)數(shù)，尤其對(duì)于重癥肝病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，立法遣方嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效卓著。熊老師臨床用方始終恪守兩大原則：“每證必有主方，治病必循中醫(yī)理、法、方、藥步驟”“先辨證后選方，強(qiáng)調(diào)因證選方，方證合拍”[1]。熊老師指出：肝病過(guò)程中出現(xiàn)黃疸持續(xù)不退、發(fā)熱、臌脹、出血（嘔血、便血、發(fā)斑等）、肝昏迷五大類病癥皆屬于肝病重癥范疇，筆者有幸入熊老師門(mén)下跟診學(xué)習(xí)數(shù)載，本文將從以上五個(gè)方面總結(jié)熊老師診治重癥肝病的用方思路與診療經(jīng)驗(yàn)。

1 黃疸持續(xù)不退

黃疸是肝病常見(jiàn)病癥，持續(xù)黃疸不退提示肝病進(jìn)行性加重。熊老師指出黃疸持續(xù)不退，大多屬于陽(yáng)黃，其中又可以按熱重于濕證、濕重于熱證、濕熱并重證及急黃四種情況來(lái)進(jìn)行論治。

對(duì)于熱重于濕證，熊老師抓住“黃疸顏色鮮明，口干口苦、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌苔黃膩、脈弦滑而數(shù)”等特點(diǎn)，常選用茵陳蒿湯合（或）梔子柏皮湯來(lái)診治：茵陳蒿湯中之茵陳蒿主入肝膽之經(jīng)，乃清熱利濕退黃之專品，梔子清肝瀉火，大黃導(dǎo)濕熱瘀下行，從大便中去除，本方集利濕、清肝、利膽等多種退黃功效于一方，乃治療濕熱陽(yáng)黃之專方;梔子柏皮湯，方用梔子與黃柏重在清肝瀉火，甘草緩急。兩方都是治療陽(yáng)黃之常用方，但茵陳蒿湯側(cè)重于里實(shí)熱結(jié)，當(dāng)伴有腹脹、便秘等癥狀;梔子柏皮湯由梔子、黃柏、甘草三味藥組成，該方主治病證雖然濕熱較重，但未成結(jié)滯，故無(wú)腹脹、便秘等癥，這是兩方鑒別之要點(diǎn)。

對(duì)于濕重于熱證，熊老師以“身目發(fā)黃，脘腹脹滿，小便不利，口微苦，舌苔白膩或微黃膩，脈濡”為主要特征，常選用茵陳四苓散治療。茵陳四苓散中茵陳乃利濕退黃之專品，四苓散化濕利水，“治濕必利小便”，利濕即可退黃。熊老師指出，茵陳五苓散去桂枝后即是茵陳四苓散，因考慮到肝病病人常有出血之慮，故去桂枝之辛熱，以免動(dòng)血。

對(duì)于濕熱并重證，熊老師強(qiáng)調(diào)“身目發(fā)黃，伴有惡心欲嘔，咽喉腫痛，舌紅，苔黃白而膩，脈滑”等為主要表現(xiàn)，常選用甘露消毒丹治療。該方乃溫病大家王孟英治療“濕溫時(shí)疫之主方”，本方茵陳、黃芩主入少陽(yáng)肝膽之經(jīng)，乃清熱利濕退黃之常用組合，連翹、薄荷清肝之郁熱，藿香、白蔻仁、木通乃取治濕熱“宣上、暢中、滲下”之常法，濕熱容易釀痰蒙蔽心包導(dǎo)致神志異常，如肝性腦病之昏迷，本方中石菖蒲芳香化濁開(kāi)竅醒神;或濕熱聚集成痰核、或形成有形之痞塊，如肝脾腫大，故本方用射干、貝母化痰以散結(jié)。黃疸乃濕熱疫毒所致，病機(jī)相符，故選用該方，取其清熱化濁，解毒退黃之功。

對(duì)于急黃的處理，熊老師指出急黃起病急，傳變快，病情兇險(xiǎn)。急黃的特點(diǎn)多是熱毒深入血分，治療的關(guān)鍵是“解毒”以退黃，常選千金犀角散加減。千金犀角散由犀牛角（大劑量水牛角替代）、黃連、梔子、茵陳、升麻組成，具有清熱解毒，涼血退黃之功，尤其適合急黃。對(duì)于急黃診治熊老師還有兩個(gè)獨(dú)到的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)：（1）考慮到方中升麻具有升提之性，遂將升麻去之，改成大黃，導(dǎo)瘀熱從大便中去除，如此即包含了茵陳蒿湯組成在內(nèi)。（2）加用熊膽粉，乃清熱解毒退黃之要藥，尤其適合于“急黃”或“疫黃”，考慮其藥材價(jià)格昂貴，每日劑量在1 g之內(nèi)。

2 發(fā)熱

黃疸持續(xù)不退、發(fā)熱，則提示病情更加復(fù)雜。熊老師指出黃疸發(fā)熱，多屬于溫病范疇，可按衛(wèi)氣營(yíng)血辨證或三焦辨證法則辨治。

因黃疸多為“濕熱”所致，故黃疸發(fā)熱屬濕熱性質(zhì)居多：凡發(fā)熱兼有明顯惡寒、身痛等表證者，新加香薷飲或三仁湯加減，其中新加香薷飲乃吳鞠通所創(chuàng)立，用于治療“手太陰暑溫，但汗不出者”，而遣藥組方，其中香薷乃“夏月之麻黃”，善于解表發(fā)汗，祛濕解暑，銀花連翹疏風(fēng)散熱，與香薷為伍去性存用（去香薷之溫性，留解表祛濕之用），此乃“辛溫復(fù)辛涼法”;三仁湯乃清·吳鞠通治療濕溫初期濕重于熱之代表方，方中重用滑石粉，與通草、淡竹葉加強(qiáng)清熱利濕之功，杏仁、白蔻仁、薏苡仁乃“宣上、暢中、滲下”之法，為本方配伍之重點(diǎn)?？紤]到三仁湯解表之力不足，新加香薷飲化濕之力不強(qiáng)，故熊繼柏教授常將新加香薷飲與三仁湯聯(lián)合使用，取兩者之長(zhǎng)，臨床療效滿意。

發(fā)熱兼見(jiàn)咽喉腫痛，舌苔黃白厚膩者，甘露消毒丹為首選方。兩方皆為治療濕溫常用之方，兩者之區(qū)別在于前者常用于濕溫初期濕重于熱者，后者用于濕溫濕熱夾毒、濕熱并重。以上諸方皆可以合入茵陳蒿湯利濕退黃。

更甚者有發(fā)熱屬于熱入營(yíng)血者，可以選用清營(yíng)湯或犀角地黃湯，其中清營(yíng)湯之病機(jī)是熱傷營(yíng)陰，熱擾心神，其主癥乃“持續(xù)發(fā)熱，入夜尤甚，舌絳，斑疹隱隱，神昏或少寐”，犀角地黃湯之病機(jī)是熱入血分，動(dòng)血耗血，其主癥是“發(fā)熱，廣泛性出血（如嘔血、便血、衄血等）、斑疹紫黑成片”。

3 臌脹

肝病治療不當(dāng)易并發(fā)臌脹，熊老師認(rèn)為水濕停聚、濕熱傷脾胃、瘀血內(nèi)阻是導(dǎo)致臌脹的三大主要原因。

對(duì)于臌脹屬水濕停聚者，表現(xiàn)為黃疸腹脹，下肢腫脹者，用吳鞠通《溫病條辨》二金湯主之。吳鞠通言“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時(shí)令，內(nèi)蘊(yùn)水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹，由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之”，本方具有利膽、利水、行氣之功，其中雞內(nèi)金、海金沙乃疏肝利膽退黃之專品，厚樸配大腹皮行氣除滿，針對(duì)腹脹腹?jié)M之癥，通草配豬苓利水以消腫。熊教授常用該方治療肝炎后肝硬化失代償伴有腹水及梗阻性黃疸者效佳。大便秘結(jié)者合茵陳蒿湯加強(qiáng)通腑導(dǎo)濁以退黃;舌苔黃厚膩，胸悶脘痞，合甘露消毒丹加強(qiáng)芳香化濕以退黃;小便不利合四苓散加強(qiáng)利水消腫退黃。

對(duì)于臌脹屬于濕熱傷脾胃者，癥見(jiàn)腹脹腹?jié)M、口干口苦、小便不利等，首選中滿分消丸加減，該方以六君子湯益氣健脾以培本，枳實(shí)、厚樸、砂仁行氣化濕以除滿，四苓散利水以消腫，姜黃活血行氣，且具有利膽退黃之功，熊老師常用該方處理肝病后期，肝病傳脾，伴有明顯蛋白偏低、腹水及黃疸者。

對(duì)于臌脹屬于瘀血內(nèi)阻者，表現(xiàn)為“黑疸”，可以選擇血府逐瘀湯或膈下逐瘀湯化裁，該方皆出自清·王清任之《醫(yī)林改錯(cuò)》，用于治療血瘀阻于胸中或者膈下之證，熊老師指出：血府逐瘀湯以桃紅四物湯（熟地黃改生地黃）活血化瘀為基礎(chǔ)，配伍四逆散（白芍改赤芍）疏肝理氣，桔梗與牛膝升降結(jié)合，乃氣血同治之方，常用于黃疸屬于血瘀兼氣滯者，肝病日久容易出現(xiàn)瘀血阻絡(luò)如舌質(zhì)紫黯、面色黧黑、皮膚赤縷、舌下瘀斑等癥，且肝病久治不愈情志往往不遂，常伴有胸脅脹滿、心煩易怒等，皆屬于血瘀氣滯之證，故投血府逐瘀湯有效;膈下逐瘀湯針對(duì)血瘀氣滯更甚者尤為適合，方中除配伍桃仁、紅花、丹皮、赤芍等常規(guī)活血化瘀之品之外，加入了延胡索、蒲黃等活血定痛之品;針對(duì)肝氣郁滯，配伍烏藥、香附、枳殼等加強(qiáng)疏肝理氣止痛，故相對(duì)于血府逐瘀湯而言，本方主治病證瘀血位置偏于膈下，血瘀氣滯皆較重，此乃鑒別之要點(diǎn)。

4 出血

肝病日久或危急重癥之時(shí)，肝失藏血之職，表現(xiàn)為嘔血、便血、齒衄、鼻衄等。動(dòng)血者，按“血證”處理。

肝病并發(fā)出血以實(shí)證為主，治療上以清熱瀉火，涼血止血為法，熊老師常用犀角地黃湯合大黃黃連瀉心湯加減（犀角常用大劑量水牛角替代）[2-3];或犀角地黃湯合梔子大黃湯，尤以前者運(yùn)用最多。熊老師認(rèn)為：大黃黃連瀉心湯乃仲景清熱瀉火之方，清·唐容川將其列為止血第一方，《血證論》“心為君火……火升則血升，火降即血降……瀉心即瀉火，瀉火即是止血”，尤其對(duì)方中大黃止血之功贊賞有加，謂之大黃乃“猛藥”“圣藥”“得力大黃一味，逆折而下，兼能破瘀逐陳，使不為患”。

血止之后，熊老師指出必須“澄源”“復(fù)舊”以防再發(fā)，常用甘露飲、二至丸等方。其中甘露飲乃為濕熱傷及肝之陰血而設(shè)，方中生地黃、熟地黃、天冬、麥冬、石斛從腎、脾先后天來(lái)滋養(yǎng)肝之陰血，茵陳伍黃芩清肝利濕，枳殼、枇杷葉調(diào)肝氣，濕熱疫毒之邪日久容易傷及肝陰肝血，方藥與病機(jī)合拍，故將該方列為肝病失血后之善后常用方，合入二至丸加強(qiáng)滋陰清熱涼血止血之功。熊老師常言，肝病日久，陰血難復(fù)，甘露飲必須堅(jiān)持服用，療效方能持久，同時(shí)禁酒、禁食辛辣之品。

5 肝昏迷

肝昏迷，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之肝性腦病，熊老師按“邪閉心包”來(lái)論治，有熱蒙心包與濕濁蒙蔽心包之別：熱蒙心包昏迷以高熱、神昏、肢厥、胸腹灼熱、舌絳、脈數(shù)為主癥，可以清宮湯送服安宮牛黃丸;若昏迷而見(jiàn)大便秘結(jié)者，以牛黃承氣湯主之;若屬于濕濁蒙蔽心包者，可以選用菖蒲郁金湯或宣清導(dǎo)濁湯。

宣清導(dǎo)濁湯出自《溫病條辨》，吳鞠通用于治療“濕溫久羈，三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”之病證，方中以豬苓、茯苓淡滲利濕以瀉濁，以寒水石清其熱，蠶砂清氣化濁，皂莢子化痰通竅通便，濕濁之邪從二便中除而不犯清竅，達(dá)醒神開(kāi)竅之目的。熊老師指出：濕熱黃疸日久并發(fā)臌脹之時(shí)，常見(jiàn)小便不利，大便不通，形成“關(guān)格”之候，極容易陷入肝昏迷，而宣清導(dǎo)濁湯通利二便，導(dǎo)濕濁之邪從二便而除，乃治療肝昏迷之妙招。

6 案例舉隅

肝癌黃疸并腹水案（2017年2月18日首診）

周某某，男，39歲，湖南雙峰人。

主訴：確診肝癌并轉(zhuǎn)移3月。

現(xiàn)病史：患者因身目黃染3月，經(jīng)過(guò)肝臟增強(qiáng)CT確診為原發(fā)性肝癌并腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹水，患者及家屬放棄手術(shù)及化療要求中醫(yī)治療。

現(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神疲乏，肝病面容。目前腹脹如鼓，腹痛，便秘，鼻干唇干，口干口苦，口腔內(nèi)偶有血絲，舌苔薄黃，脈弦滑。

辨證：瘀結(jié)水停氣滯。

治法：清熱行氣利水，活血化瘀消癥。

選方：二金湯合三甲散加味。

處方：雞內(nèi)金20 g，海金沙15 g，厚樸30 g，豬苓10 g，茯苓30 g，大腹皮10 g，通草6 g，枳實(shí)15 g，大黃3 g，生牡蠣15 g，炒鱉甲30 g，白花蛇舌草15 g，牡丹皮10 g，梔子8 g。20劑，水煎服，日1劑，熬兩次，分2次溫服。

診療經(jīng)過(guò)：患者以二金湯為基礎(chǔ)，或合三甲散（熊繼柏經(jīng)驗(yàn)方：鱉甲、牡蠣、炮甲或雞內(nèi)金）散結(jié)消癥，小便短黃或合四苓散利水消腫，大便干結(jié)或合茵陳蒿湯清熱退黃;脾胃虛弱則選擇柴芍六君子湯肝脾同治……經(jīng)過(guò)2年辨證調(diào)整處方治療，患者目前病情穩(wěn)定，仍在繼續(xù)治療當(dāng)中。

按：熊老師認(rèn)為，肝臟占位病變有兩個(gè)關(guān)鍵，一是水飲，一是瘀血。本例病人恰恰是水飲與瘀血并存。肝臟瘀阻形成腫塊，瘀阻日久“血不利則為水”故有腹水，治療上除退黃之外，一方面要控制腫瘤生長(zhǎng)，另一方面要消除腹水，予二金湯加味行氣利水消腫以消腹水退黃，三甲散軟堅(jiān)散結(jié)以控制腫瘤之生長(zhǎng)，方證對(duì)應(yīng)，病證結(jié)合，故療效尚可，患者帶瘤生存已經(jīng)超過(guò)2年。

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