王檸 趙剛 夏云芳 陳玉紅 劉麟 汪桂霞

摘要：重點(diǎn)闡述了兒童疼痛的特點(diǎn)、評(píng)估及處理措施。

關(guān)鍵詞：兒童;疼痛;護(hù)理;評(píng)估

解除兒童疼痛是兒科工作的一個(gè)重要方面[1]，但這一領(lǐng)域常被忽視。Martinez 等的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)開始認(rèn)識(shí)到對(duì)兒童疼痛處理的緊迫感，因?yàn)閮和療o(wú)能力自我防護(hù)，有賴于醫(yī)護(hù)工作者對(duì)他們的照顧。國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者相繼對(duì)兒童疼痛的評(píng)估和處理進(jìn)行探討，現(xiàn)將其綜述如下。

1.兒童疼痛的評(píng)估

1.1 兒童疼痛的特點(diǎn)

疼痛是一種包括感覺和情感的主觀感受，一般認(rèn)為是個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適或不舒服的感覺。兒童由于所處的年齡階段不同對(duì)疼痛的耐受和表達(dá)有著較大的差異。較小的兒童不會(huì)訴說疼痛，常表現(xiàn)為吸泣、哭鬧、呻吟、食欲下降、不愿獨(dú)處、無(wú)法安撫等，并且常易受激怒，有時(shí)表現(xiàn)為坐立不安、表情痛苦、緊張姿態(tài)等。即使較大的兒童往往也不能確切的表達(dá)疼痛的輕重。

1.2 危重患兒表述疼痛的能力降低

Coffman 等應(yīng)用危重患兒疼痛指標(biāo)（IP—CIC）評(píng)估工具，采用比較研究描述法，在大城市綜合醫(yī)院的兒科創(chuàng)傷中心ICU 病房，由24 位兒科ICU 護(hù)士對(duì)25 位危重患兒進(jìn)行了112 項(xiàng)評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)士頻繁選擇的疼痛指標(biāo)有：心血管和呼吸的變化（包括心率、呼吸頻率和血壓）;其次是行為指標(biāo)（包括：激動(dòng)、煩躁、叫痛、哭泣）和神經(jīng)肌肉反應(yīng)（包括肌張力增高或僵硬、輾轉(zhuǎn)不安、抽搐）。在每次藥療期間，被選的疼痛指標(biāo)數(shù)平均是513，外傷、手術(shù)和較年幼的患兒被選的指標(biāo)較多。對(duì)于接受吸氧治療的患兒被選的指標(biāo)極少。以上研究說明危重患兒的疼痛評(píng)估應(yīng)包括獨(dú)特的指標(biāo)，和輕病患兒比較危重患兒降低了表述疼痛的能力〔2〕。

1.3 影響兒童疼痛評(píng)估的因素

1.3.1 兒童疼痛評(píng)估困難。Martinez 等在“兒童疼痛需要更好的治療”的研究中，認(rèn)為兒童疼痛評(píng)估困難。這是由于兒童年齡小，耐受能力有限，以及對(duì)疼痛描述不確切，使他們的疼痛無(wú)法度量。

1.3.2 對(duì)兒童疼痛護(hù)理知識(shí)不足。Pederson等為了檢測(cè)兒科危重護(hù)理護(hù)士對(duì)疼痛管理的知識(shí)，設(shè)計(jì)了疼痛處理知識(shí)測(cè)試調(diào)查表，分發(fā)給50 名兒科ICU 護(hù)士，測(cè)試結(jié)果以無(wú)記名方式收集并進(jìn)行分類，對(duì)各項(xiàng)疼痛有關(guān)的信息進(jìn)行分析，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。結(jié)果顯示：被檢測(cè)護(hù)士的平均分?jǐn)?shù)只有63 分（百分制），沒有護(hù)士認(rèn)識(shí)“認(rèn)知與行為”技術(shù)可以抑制疼痛沖動(dòng)的傳導(dǎo);只有32% 的護(hù)士知道甲基哌啶轉(zhuǎn)換的毒性代謝;47%的護(hù)士知道有環(huán)丁甲羥氫嗎啡（nalbuphine），63%的護(hù)士知道兒童處在疼痛狀態(tài)下，疼痛就存在。以上研究說明護(hù)士對(duì)兒童疼痛護(hù)理知識(shí)是不足的[3]。

1.3.3 不正確的推測(cè)和態(tài)度。Martinez 等的研究結(jié)果表明，影響兒童疼痛評(píng)估的因素之一是醫(yī)護(hù)人員不正確的推測(cè)和態(tài)度，使得兒童的疼痛無(wú)法度量。毫無(wú)疑問，護(hù)士不負(fù)責(zé)任的工作，將會(huì)影響其對(duì)患兒的護(hù)理質(zhì)量。

1.3.4 臨床上對(duì)于兒童疼痛工作的重視范圍遠(yuǎn)不如成人

1.4 兒童疼痛的評(píng)估方法

1.4.1 新生兒、嬰兒疼痛的評(píng)估

鑒于疼痛是主觀的感知，尤其是對(duì)小兒，其存在主要還是依賴于患兒自我的表達(dá)，故目前僅能依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標(biāo)變化程度進(jìn)行評(píng)估。面部表現(xiàn)與疼痛程度密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為皺眉、擠眼、鼻根膨大、嗽嘴、縮舌、口角歪斜和下領(lǐng)顫動(dòng)等。還有報(bào)告在疼痛時(shí)，嬰兒哭聲的頻率、聲調(diào)與受驚和發(fā)怒時(shí)的哭聲不同，但這些變化僅能為專業(yè)人員所掌握，故尚缺乏實(shí)用性。為此，也可以用CRIES評(píng)分法[4]，包括哭泣、耗氧量、增加生命體征、表情和失眠五個(gè)評(píng)估方面。

1.4.2 幼兒、學(xué)齡前兒童疼痛的評(píng)估

方法較多，但較為常用的是一面部表情量表法評(píng)估疼痛。該方法用種面部表情從微笑至悲傷至哭泣來表達(dá)疼痛程度。此法適合任何年齡的兒童，沒有特定的文化背景或性別要求，易于掌握，不需任何附加設(shè)備。Garra等[5]研究還發(fā)現(xiàn)：VAS量表同Wong-Baker面部表情量表存在均勻漸增的相關(guān)性，驗(yàn)證了Wong-Baker面部表情量表的有效性。不能良好溝通的患兒均可使用行為評(píng)估方法如CRIES或FLACC評(píng)分[6]

1.4.3 學(xué)齡兒童疼痛的評(píng)估方法

評(píng)估方法也較多，但常用的還是小兒視覺模擬評(píng)分法法，具體評(píng)估法是紙上劃條直線，通常為10Ccm，也可按100m記標(biāo)，線的一端為劇痛。讓患兒在線上標(biāo)出疼痛的相應(yīng)位置，可測(cè)量出cm數(shù)，該數(shù)字即為疼痛的強(qiáng)度。按病程、臨床用藥或采用鎮(zhèn)痛措施之后，有計(jì)劃按時(shí)讓患兒根據(jù)感覺疼痛的增減，標(biāo)記在相應(yīng)的位置上，疼痛加重則cm數(shù)增大，減輕則cm數(shù)向0點(diǎn)移行，即減少。只要事先給患兒講解清楚，患兒是能夠配合和接受的。目前VAS法是臨床治療中最常用的疼痛評(píng)估方法。

1.4.4 通過生理性指標(biāo)的變化評(píng)估疼痛

生理性指標(biāo)既客觀又敏感，但對(duì)痛覺而言并非特異。一般用于評(píng)估兒童疼痛的生理性指標(biāo)包括血壓、呼吸、心率變化、血漿激素水平和掌心出汗等等。由于不同年齡階段的兒童反應(yīng)有所不同，可能導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果的不確定性，所以不能僅用生理性指標(biāo)單獨(dú)評(píng)估兒童疼痛，必須同上述的行為評(píng)估方法聯(lián)合使用。

2. 對(duì)兒童疼痛的處理

2.1 對(duì)兒童疼痛處理的緊迫性

Martinez 等的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員已開始認(rèn)識(shí)對(duì)兒童疼痛處理的緊迫性，因?yàn)閮和療o(wú)能力自我防護(hù)，因此有賴于醫(yī)護(hù)工作者對(duì)他們的照顧。Manley 的研究顯示，兒童疼痛處理直到最近才被重視。她認(rèn)為疼痛的處理是護(hù)理工作不可缺少的組成部分，護(hù)士應(yīng)用比較簡(jiǎn)單的方法，取得良好的結(jié)果。這些疼痛處理方法包括：使用多種方法評(píng)估疼痛的嚴(yán)重程度，提供適當(dāng)?shù)臏p輕疼痛的措施（包括藥物和非藥物的結(jié)合），仔細(xì)監(jiān)控和記錄所有疼痛處理方法的效果等[7]。

2.2 兒童疼痛的護(hù)理措施

Martinez 等認(rèn)為，首先人們要相信孩子們的疼痛全部是真實(shí)的，必須象對(duì)待少年或成年人那樣處理和關(guān)心他們的疼痛和緊張，術(shù)后護(hù)理應(yīng)包括專門記錄疼痛的圖表，就象記錄體溫和血壓一樣;當(dāng)其他止痛劑無(wú)效的時(shí)候，應(yīng)該學(xué)會(huì)使用阿片類制劑。有研究指出，只要正確評(píng)估疼痛，恰當(dāng)使用止痛藥物，且部分報(bào)道認(rèn)為嗎啡的正確使用是沒有危險(xiǎn)的[8]，95%以上的慢性疼痛可以得到滿意的治療。

2.3 學(xué)習(xí)對(duì)兒童疼痛的評(píng)估技術(shù)[9]

為了緩解兒童疼痛，兒科醫(yī)護(hù)人員需要學(xué)習(xí)對(duì)疼痛的評(píng)估，以便識(shí)別在不同疾病中的各種類型疼痛和有效控制疼痛的方法。

2.4 消除“疼痛的神秘感”

以前的研究一直認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員對(duì)于兒童疼痛有神秘感，以致引起不適當(dāng)、不充分的疼痛治療。Collier 在47 名醫(yī)生和36 名護(hù)士中完成的“對(duì)于兒童疼痛的態(tài)度”的問卷調(diào)查表明，醫(yī)護(hù)人員關(guān)于兒童疼痛比過去認(rèn)識(shí)得更多，“疼痛神秘論”已不再是普遍的認(rèn)識(shí)了

隨著我國(guó)現(xiàn)代護(hù)理水平的逐步發(fā)展，護(hù)士在疼痛控制方面起著越來越重要的作用。掌握正確的評(píng)估方法，實(shí)施有效的止痛措施和完善護(hù)理，對(duì)改善兒童治療效果，促進(jìn)患兒的康復(fù)有著重要的意義。

3.小結(jié)

疼痛評(píng)估是疼痛控制的第一步，準(zhǔn)確及時(shí)的疼痛評(píng)估可以給臨床治療決策提供依據(jù)，是疼痛治療必不可少的第一步。疼痛控制缺乏不僅損害患兒的健康還將大大增加醫(yī)療成本。

隨著人文醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人性化，個(gè)性化護(hù)理服務(wù)的開展，兒科護(hù)士將逐漸成為控制兒童疼痛的主力軍，在兒童疼痛的評(píng)估和控制中發(fā)揮重要作用。

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