陳娟 何瀟瀟 杜瑤

摘要 目的：探究通脈湯對(duì)下肢閉合骨折深靜脈血栓及其血栓彈力圖影響性，以期選擇最佳治療方法，提高療效。方法：選取2016年12月至2018年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治下肢閉合骨折深靜脈血栓患者92例作為研究對(duì)象，按照就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組加用通脈湯治療，均治療10 d。觀察并比較2組治療前后血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子-1（PECAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、D二聚體（D-D）、P-選擇素、纖維蛋白原（FIB）的含量;觀察并比較2組治療前、治療后全血比高切黏度、全血比低切黏度、血漿比黏度、凝血因子Ⅰ含量;觀察并比較2組治療前、完成治療后在水腫、疼痛、皮色異常、皮溫異常積分變化;觀察并比較2組治療前后血栓彈力圖的變化;統(tǒng)計(jì)治療過程中2組不良反應(yīng)。結(jié)果：1）2組患者治療前PECAM-1、VCAM-1、D-D、P-選擇素、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組以上指標(biāo)較治療前均顯著下降（均P<0.05），治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（均P<0.05）。2）2組患者治療前全血比高切黏度、全血比低切黏度、血漿比黏度、凝血因子Ⅰ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后以上指標(biāo)2組較治療前均顯著下降（均P<0.05），治療后觀察組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（均P<0.05）。3）2組患者治療前水腫、疼痛、皮色異常、皮溫異常比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后以上指標(biāo)2組較治療前均顯著下降（均P<0.05），完成治療后以上指標(biāo)觀察組顯著低于對(duì)照組（均P<0.05）。4）2組患者治療前R值、K值、MA值、a角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后2組R值、K值較治療前顯著升高，MA值、a角較治療前顯著下降（均P<0.05），治療后以上指標(biāo)觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。5）2組胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝腎功能異常、出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通脈湯能促進(jìn)下肢閉合骨折深靜脈血栓血栓血液循環(huán)，改善血液黏稠度，改善癥狀，提高療效。

關(guān)鍵詞 通脈湯;下肢閉合骨折深靜脈血栓;凝血功能;血栓彈力圖

Abstract Objective：To explore the effects of Tongmai Decoction on deep venous thrombosis and its thromboelastogram in closed fracture of lower extremity，so as to select the best treatment method and improve the curative effect.Methods：A total of 92 patients with deep venous thrombosis（DVT）of closed limb fractures admitted to Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from December 2016 to May 2018 were randomly divided into a control group（46 cases）and an observation group（46 cases）according to the order of treatment.The control group was treated with conventional western medicine，while the observation group was treated with Tongmai Decoction.All patients were treated with 10 d.The levels of PECAM-1，VCAM-1，D-dimer，P-selectin and fibrinogen（FIB）were observed before and after treatment in the 2 groups.The whole blood high shear viscosity，whole blood low viscosity plasma specific viscosity，and blood coagulation factor I before and after treatment were compared.The edema，pain，skin color abnormalities，skin temperature abnormal integral changes before and after treatment were observed.The thrombus elasto graph before and after treatment was compared.The adverse reactions were observed and calculated during the treatment.Results：There was no significant difference in PECAM-1，VCAM-1，D-D，P-selectin and FIB between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the above indexes in both groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）.After treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 2）There was no significant difference between the 2 groups in the whole blood specific high shear viscosity，whole blood specific low shear viscosity，plasma specific viscosity and coagulation factor I before treatment（P>0.05）.After treatment，the above indexes in both groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）.After treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 3）There was no significant difference in edema，pain，skin color abnormality and skin temperature between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the above indexes in both groups were significantly decreased than those before treatment（P<0.05）.After treatment，the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. 4）There was no significant difference in R value，K value，MA value and a angle between the 2 groups before treatment（P>0.05）.After treatment，R value and K value increased significantly，and MA value and a angle decreased significantly（P<0.05）.After treatment，the above indexes in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）.There was no significant difference in gastrointestinal reactions，allergic reactions，abnormal liver and kidney functions，and the incidence of bleeding between the 2 groups（P<0.05）.Conclusion：Tongmai Decoction can promote the blood circulation of DVT in closed fracture of lower limbs，improve blood viscosity，improve symptoms and improve curative effect.

Key Words Tongmai Decoction; Deep venous thrombosis of lower extremity closed fracture; Coagulation function; Thrombus elastograph

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.026

深靜脈血栓形成是指血液不正常凝固在深靜脈內(nèi)的一種靜脈回流障礙性疾病，其主要是因靜脈血流減緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)引起，最常見下肢骨折中。下肢閉合骨折往往需手術(shù)治療，而手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)增加血管壁損傷和血小板黏附性，造成繼發(fā)性血液高凝狀態(tài)，加上部分老年人存在基礎(chǔ)疾病，器官器質(zhì)性病變促使血管在高凝狀態(tài)[1]。目前對(duì)深靜脈血栓治療無特異性方法，常用溶栓、抗凝、祛纖、解聚、手術(shù)等方法，但療效報(bào)道不一。此病歸屬于中醫(yī)學(xué)“脈痹”范疇，因瘀血停滯血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫，表現(xiàn)為肢體淺表靜脈曲張，肢體不同程度腫脹。人體骨質(zhì)后機(jī)體處于濃、黏、凝、聚狀態(tài)，在治療上應(yīng)去瘀血、消腫;另外因下肢閉合骨折手術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，久臥傷氣，耗氣傷血，氣為血之帥，氣虛則血行遲緩，瘀血內(nèi)生則津液不化，水濕內(nèi)生?！把獮闅庵亍保搫t氣無所附，化源不足則病情加重，故深靜脈血栓因瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，水濕內(nèi)停，聚于下焦，故出現(xiàn)腫脹疼痛;又日久則生濕傷脾，脾失健運(yùn)則氣血化生不足，氣虛虧損嚴(yán)重，肢體沉重乏力[2]。治療上要活血祛瘀、益氣養(yǎng)血。通脈湯不僅能活血化瘀，且能補(bǔ)益氣血，驅(qū)邪和扶正兼顧，達(dá)到整體和局部相結(jié)合。本研究采用通脈湯治療下肢閉合骨折深靜脈血栓取得較好效果，且在血栓彈力圖上也有明顯作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年5月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的符合納入條件下肢閉合骨折深靜脈血栓患者92例作為研究對(duì)象，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、基礎(chǔ)疾病、中醫(yī)證型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：38293293-03）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》[3]深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，結(jié)合5大癥狀、6個(gè)體征和輔助檢查而定。5大癥狀為疼痛、沉重感、感覺異常、皮膚瘙癢、肌肉抽筋。6大體征為脛前水腫、色素沉著、皮色發(fā)紅、淺靜脈擴(kuò)張、脂質(zhì)硬化、腓腸肌壓痛，另外結(jié)合超聲和CT造影結(jié)果明確診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行，主癥為下肢腫脹難以消退，次癥為下肢按之不硬，沉重麻木，皮膚發(fā)涼，青筋顯露，疲倦無力，舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉而澀。濕熱下注證表現(xiàn)為下肢粗腫，局部發(fā)熱，疼痛，活動(dòng)受限，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。血脈瘀阻證表現(xiàn)為下肢腫脹，皮色紫暗，固定性壓痛，肢體青筋怒張，舌質(zhì)暗，苔白。氣虛濕阻證表現(xiàn)為下肢腫脹日久，朝輕暮重，活動(dòng)后加重，休息后減輕，舌淡邊有齒痕，脈沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡18～70歲;3）無溶栓、抗凝等禁忌證;4）無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無需長(zhǎng)期服用藥物者;5）患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）需手術(shù)治療者，或肺栓塞者;2）先天性血管畸形者;3）有出血性疾病或出血傾向者;4）嚴(yán)重過敏反應(yīng)或?qū)ρ芯恳阎幬锍煞诌^敏者;5）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）無法按照既定治療方案治療者;2）無法獲得完整隨訪者。

1.6 治療方法 2組患者均予常規(guī)切開復(fù)位或閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，平臥時(shí)抬高患肢，下床時(shí)穿彈力襪，預(yù)防劇烈咳嗽和用力排便，予低分子肝素鈣4 100 U皮下注射，1次/d，連續(xù)治療10 d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用通脈湯治療，藥物組成：茵陳30 g、赤小豆30 g，梔子10 g、赤芍10 g、黃柏10 g、蒼術(shù)10 g、牛膝10 g，金銀花20 g、紅花20 g，桃仁15 g、水蛭15 g。另外隨癥加減，瘀血明顯加乳香10 g、沒藥10 g;水腫明顯加大腹皮15 g、澤蘭15 g、益母草15 g;氣滯明顯加三棱10 g、莪術(shù)10 g;氣虛明顯加黨參10 g、白術(shù)10 g;濕氣重者加車前子15 g。濕熱下注證加當(dāng)歸10 g、丹參10 g、玄參10 g;血脈瘀阻證加川芎10 g、白芍10 g;氣虛濕阻證加白扁豆10 g、薏苡仁10 g、山藥10 g。取汁400 mL，分早晚2次服完，連續(xù)治療10 d。

1.7 觀察指標(biāo)及方法

1.7.1 觀察指標(biāo) 觀察并比較2組治療前、治療后在血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子-1（PECAM-1）、血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、D二聚體（D-D）、P-選擇素、纖維蛋白原（FIB）含量情況;比較2組治療前、治療后全血比高切黏度、全血比低切黏度、血漿比黏度、凝血因子Ⅰ含量;觀察并比較2組治療前、治療后在水腫、疼痛、皮色異常、皮溫異常積分變化;比較2組治療前、治療后在血栓彈力圖變化;統(tǒng)計(jì)治療過程中2組不良反應(yīng)[5]。

1.7.2 PECAM-1等檢測(cè)評(píng)價(jià) 觀察并比較2組治療前、治療后PECAM-1、VCAM-1、D-D、P-選擇素、FIB含量?？崭钩槿§o脈血6 mL，置于2%乙二胺四乙酸二納抗凝試管，3 000 r/min離心10 min，分離血清后置于-80 ℃中保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)以上指標(biāo)，檢測(cè)儀器選擇強(qiáng)生1500型酶標(biāo)儀，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行[6]。

1.7.2 血液流變學(xué)評(píng)價(jià) 觀察并比較2組治療前、治療后全血比高切黏度、全血比低切黏度、血漿比黏度、凝血因子Ⅰ含量情況?？崭钩槿§o脈血4 mL，3 000 r/min離心5 min，采用血流流變學(xué)儀進(jìn)行檢測(cè)，以檢測(cè)結(jié)果取平均值為準(zhǔn)。

1.7.3 中醫(yī)證候積分評(píng)價(jià) 觀察并比較2組治療前、治療后水腫、疼痛、皮色異常、皮溫異常積分變化情況。水腫以髕骨上緣15 cm取平面周長(zhǎng)為準(zhǔn)，計(jì)算患肢和健肢周徑差;疼痛分為無痛（0分）、輕微疼痛（1分）、疼痛能忍（2分）、疼痛持續(xù)（3分）、疼痛難忍伴煩躁不安（4分）;皮色異常分為無變化（0分）、皮色暗紅（1分）、皮色明顯潮紅（2分）、皮色廣泛潮紅（3分）;皮溫升高分為正常（0分）、有時(shí)升高（1分）、持續(xù)升高（2分）、灼熱（3分）、灼熱不可忍（4分）。

1.7.4 血栓彈力圖評(píng)價(jià) 觀察并比較治療前后血栓彈力圖變化，取全血1 000 mL及配套試劑按操作流程進(jìn)行檢測(cè)，比較2組治療前后R值（指凝血因子活性指標(biāo)）、K值（纖維蛋白原活性指標(biāo)）、MA值（血小板功能指標(biāo)）、a角（整體凝血狀態(tài)）含量變化[7]。

1.7.5 不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 比較2組治療觀察中是否出現(xiàn)有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝腎功能異常、出血等不良反應(yīng)，并及時(shí)對(duì)癥處理。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后PECAM-1等指標(biāo)比較 2組患者治療前PECAM-1、VCAM-1、D-D、P-選擇素、FIB比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后以上指標(biāo)2組較治療前均顯著下降（P<0.05），治療后觀察組患者以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2 2組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 2組患者治療前全血比高切黏度、全血比低切黏度、血漿比黏度、凝血因子Ⅰ比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后以上指標(biāo)2組較治療前均顯著下降（P<0.05），治療后觀察組以上指標(biāo)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組患者治療前水腫、疼痛、皮色異常、皮溫異常比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后以上指標(biāo)2組較治療前均顯著下降（P<0.05），治療后以上指標(biāo)觀察組顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

2.4 2組患者治療前后血栓彈力圖比較 2組患者治療前R值、K值、MA值、α角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），完成治療后R值、K值2組較治療前均顯著升高、MA值、a角較治療前均顯著下降（P<0.05），完成治療后以上指標(biāo)觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者在胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、肝腎功能異常、出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痹在骨則重，在脈則血凝而不流”，皆因氣血虛弱，風(fēng)邪傷之。“瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”，氣血不通則痛，脈道阻塞則胖，久瘀則生熱。故下肢閉合骨折深靜脈血栓主因是濕熱瘀，其本為正虛，瘀血是核心，血脈瘀阻是發(fā)病關(guān)鍵，故治療應(yīng)活血化瘀兼理氣[8]。

在通脈湯藥物組成中，以茵陳、赤小豆為君藥，茵陳味苦，歸脾胃經(jīng)，具有清熱利濕、利膽退黃作用，載其“主治小便不利，除頭熱”。，苦泄下降，寒能清熱，促使?jié)駸釓男”憬?赤小豆能利水消腫、解毒排膿、利濕退黃，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其主水腫脹滿。二者共奏清熱利濕、活血消腫[9]。以水蛭、金銀花、紅花、桃仁為臣藥，其中水蛭功在破血，能逐瘀血、通經(jīng)，報(bào)道[10-11]稱，蟲類藥物善走竄，可內(nèi)至臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，能搜經(jīng)絡(luò)之瘀血;金銀花能清熱解毒、疏風(fēng)散熱，主治寒熱、身腫;紅花、桃仁活血化瘀、祛瘀止痛，只是紅花走下，桃仁走上，二者協(xié)同能祛全身瘀血。以梔子、赤芍、黃柏、蒼術(shù)為佐藥，其中梔子性寒，歸心、肝經(jīng)，能瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛;赤芍味苦，能清熱涼血、散瘀止痛;黃柏歸腎、膀胱經(jīng)，能清熱燥濕、瀉火解毒;蒼術(shù)歸脾胃經(jīng)，具有祛風(fēng)濕、燥濕健脾功效。牛膝為使藥，能引諸藥下行，具有活血通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)、引血下行功效[12]。研究認(rèn)為，茵陳、赤小豆能利尿、降血壓、抗凝和促進(jìn)纖維蛋白溶解作用;水蛭能直接和凝血酶結(jié)合，抑制凝血酶活性，阻止纖維蛋白形成，抑制凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集，水蛭素能抗血栓形成和溶栓作用[13-14];紅花、桃仁能擴(kuò)張血管、增加組織血流量作用，能抑制血栓形成和血液凝固，抑制血小板聚集，明顯改善微循環(huán);蒼術(shù)、赤芍等佐藥能利尿、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙;牛膝能抗凝血、活血和消腫消炎，且有一定的降壓和輕度利尿作用。可見通脈湯能擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，同時(shí)能增強(qiáng)抗凝和纖溶活性，能稀釋血液，促使高凝狀態(tài)得到改善，減少血小板聚集[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，加用通脈湯后，患者PECAM-1、VCAM-1、P-選擇素顯著低于常規(guī)觀察組，PECAM-1、VCAM-1是免疫球蛋白超家族細(xì)胞黏附分子，其對(duì)血小板黏附聚集起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，均能導(dǎo)致血栓部位炎性反應(yīng)，水平下降則說明抗凝性作用顯著[16]。血液流變學(xué)指標(biāo)全血比高切黏度、全血比低切黏度、血漿比黏度、凝血因子Ⅰ顯著下降，提示能促進(jìn)血液循環(huán)。P-選擇素是臨床上常見的高凝指標(biāo)，其含量高則代表血液黏稠度高，血管堵塞風(fēng)險(xiǎn)高。D-D、FIB是臨床檢測(cè)凝血和纖溶功能指標(biāo)，D-D是凝血過程中形成交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解后分子標(biāo)志物，F(xiàn)IB血漿中凝血因子含量高，其濃度高容易造成血栓[17]。通過血栓彈力圖能動(dòng)態(tài)觀察凝血過程中所發(fā)生變化，其結(jié)果快速準(zhǔn)確，對(duì)高凝狀態(tài)具有較高敏感性，能綜合性反映體內(nèi)凝血狀態(tài)，其指標(biāo)主要能反映凝血反應(yīng)時(shí)間、凝集時(shí)間、血栓幅度及血塊形成速度等[18]。

綜上所述，通脈湯能改善下肢閉合骨折深靜脈血栓患者血液高凝狀態(tài)，能改善血流流變性，降低血液黏滯性，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，同時(shí)改善臨床癥狀，且安全性高，可作為深靜脈血栓治療的常規(guī)方案。

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（2019-04-09收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）