王瓊

[摘要]在我國墜落者會產生不同程度的身體損傷，尤其是腹部閉合性損傷最為嚴重，患者痛苦較大，面對這樣的患者診斷又極為復雜。本文探討閉合性墜落傷的診治，講述墜落傷的臨床癥狀特點，及閉合性損傷的診斷依據、診斷要點及具體診斷方式，明確后再進行必要的治療原則、用藥原則、非手術及手術治療方式。

[關鍵詞]腹部閉合性傷;臨床診治

[中圖分類號]R641 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）15-0288-02

1概述

1.1墜落患者的特點：墜落一般發(fā)生在建筑行業(yè)，近年來我國墜落損傷發(fā)生率有所增加，危險性極大，墜落者會產生不同程度的身體損傷。墜落的損傷部位以及損傷程度與墜落高度、墜落姿勢、自身年齡、體重等各方面因素都有直接關系。相關調查表明三米以上高度的墜落者，則伴有胸腹腔內臟器管損傷，墜落者身體最先接觸地面部位器官損傷最為嚴重，成人進行高空作業(yè)時發(fā)生墜落損傷的幾率較大。1.2腹部閉合性損傷調查統計表明：腹部閉合性損傷超過70%是墜落傷所致。墜落的傷者常伴有其它部位的損傷，嚴重表現為頭顱、胸腔、腹腔、四肢、關節(jié)都伴有嚴重損傷，死亡率高，可達18%～25%。因其常伴有其它合并外傷，進而增加診治難度，因其他外傷有可能遮蓋腹部損傷的傷情，使直觀診斷不夠徹底，延誤診治時間，給診治帶來一定的困難。腹部閉合性損傷最普遍的損傷外力是擠壓、沖擊、及撕裂。

1.3腹部閉合損傷特征：主要為：（1）持續(xù)性腹痛、惡心、嘔吐為腹內臟器傷的一般表現。（2）腹膜刺激征、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失是腹內臟器傷的重要體征。（3）實質性臟器損傷，主要是內出血的表現，如皮膚粘膜蒼白、脈搏增快、心率增快、血壓下降等。（4）內腔臟器破裂，主要為腹膜炎的表現。

2腹部閉合損傷診斷依據及要點

2.1腹部閉合損傷診斷依據：（I）患者腹部有直接或間接外力撞擊、沖擊、撕裂等。（2）患者有明顯的持續(xù)腹痛癥狀，或伴有嚴重的惡心、嘔吐以及休克癥狀。（3）按壓患者腹部觀察患者反映，并詢問患者是否有壓痛、反跳痛、肌緊張等陽性體征。（4）腹腔穿刺或腹腔灌洗檢驗結果為陽性。（5）超聲、x、CT、MR，確定是否有臟器損傷。

2.2診斷要點：腹部閉合性損傷發(fā)病急，患者自身可能處于昏迷及休克狀態(tài)，無法具體講述病情，情況復雜多變，患者癥狀出現多樣化體現，常合并其他傷情，臨床診斷和搶救比較困難。腹部癥狀和病情容易被其他體征掩蓋，有時延遲發(fā)病，很容易被忽略，造成誤診或漏診。腹部閉合性損傷常表現出來的主要特征是實質臟器破裂導致失血過多及相應的腹膜刺激，確定損傷的關鍵就是早期診斷。

3腹部閉合墜落損傷診斷方式

3.1腹部閉合性損傷的常規(guī)診斷是檢測患者的血、尿常規(guī)，對已知患者血型的做好輸血準備，未知血型則要做血型檢測，做好備用血液以防突發(fā)大量出血出現休克等癥狀;肝臟及胰腺的損傷情況一般根據血轉氨酶及淀粉酶的含量來診斷。常規(guī)診斷中需要注意的是，實驗室指標并不是確診的根本依據，如白細胞升高等實驗室指標是非特異性的，診斷不能僅以此作為確診依據，而要綜合多項檢查，指導診斷。

3.2超聲檢查是腹部閉合損傷的首選診斷篩查方式采用FAST診斷方式，可由醫(yī)師直接操作，對損傷患者快速及時的進行床旁超聲診斷，檢查患者腹腔有無游離液體，可快速判斷腹部是否有損傷以及損傷程度。超聲診斷操作簡便快速，作為腹部閉合損傷診斷是首選的。不過該方式也有缺陷，對于腹水和積血的鑒別能力十分有限，對患者某部分實質性臟器損傷、腸管損傷、后腹膜器官損傷診斷也有局限眭另外，對于精確性的檢查，如游離液體等的檢測，取決于相應儀器質量，儀器質量越高，精確性越高，則協助診斷的價值越大。因此，對于腹部閉合損傷患者采用超聲診斷時應該注意以下兩點：（1）檢測結果若發(fā)現患者血流動力學不穩(wěn)定，且結果有陽性呈現，則應該立即進行剖腹，進一步探查患者腹腔是否有損傷;如果結果呈現陰性，則及時進行腹腔內、外出血部位的排查。（2）血流動力學穩(wěn)定的患者，結果陽性呈現，則進行CT檢查，也可每隔6h再次復查。

3.3腹部閉合損傷螺旋CT協助超聲FAST診斷，彌補其中的不足，更為準確的觀察腹腔內有無積液和游離氣體，更好的評估患者腹膜臟器以及血管的損傷情況。CT診斷，尤其是對肝、脾損傷的患者診斷可靠性極高，其特異度和靈敏度都能較快協助醫(yī)師判斷患者的肝脾損傷情況。CT檢查與放射科醫(yī)師經驗及水平有直接關系，對于一些隱蔽性的病灶判斷有局限性，比如空腔臟器損傷，一直被譽為醫(yī)學診斷的難點，CT檢查容易被實質損傷影像所掩蓋，進而產生誤診或漏診。所以不能過分依賴CT診斷。

3.4診斷性腹腔穿刺（DAP）技術，在醫(yī)療發(fā)展迅速的今天使用率減少，但其獨特的診斷效果仍無可替代，操作簡便、省時、特異度高，可通過檢測穿刺液的性質判斷和分析臟器損傷程度，對比CT診斷以及超聲診斷，診斷穿刺可提高空腔臟器損傷的診斷靈敏度，可有效彌補此方面的缺陷。若發(fā)現穿刺液屬性為膽汁，則表示肝臟損傷，若為腸內溶液則表示消化道損傷。如果診斷時穿刺之后沒有抽出液體，則可進行診斷性腹腔灌洗達到檢出的

4墜落腹部閉合損傷治療及用藥原則

4.1腹部閉合性損傷治療原則：經驗抗生素治療，防止感染;糾正患者水電解質紊亂。腹腔臟器損傷確診后，結合實際損傷情況以及損傷程度進行手術治療。注意清洗腹腔，保證腹腔清潔度，結合實際放置引流。

4.2腹部閉合性損傷用藥原則：腹腔內臟器損傷嚴重的，以手術治療為主，輔以藥物治療，藥物以輸液和抗生素為主。術前進行補液，備血，維持患者水電解質平衡。術后禁食期，以靜脈輸液為主，主要為營養(yǎng)物、電解質、葡萄糖等。病情嚴重或伴有嚴重并發(fā)癥的病人，可進行體外營養(yǎng)支持，適宜的營養(yǎng)藥物。尤其是腹腔臟器損傷有炎癥的患者，可聯合使用多種抗生素指導治療。

5墜落腹部閉合損傷治療的具體治療方式

5.1腹部閉合性損傷的非手術治療方式，即保守治療。主要針對腹腔內脾損傷的兒童和青少年以及經檢查確診后可自行修復的輕度閉合傷。臨床最為普遍的保守治療方式為脾動脈栓塞（SAE）。當然，選用SAE治療時，不能盲目進行，而應該進行篩選。對于嚴重的撕裂傷、假性動靜脈瘺等SAE就不適用，盲目的進行保守治療會引發(fā)后期相應的并發(fā)癥以及嚴重感染，應該結合實際情況進行篩選治療，保障治療的成功率。

5.2腹部閉合性損傷的手術治療中，應該注意患者是否合并中樞性腦病、呼吸道阻塞、張力性氣胸、心包填塞等現象，手術應該以搶救生命為主。腹部閉合性損傷患者受到創(chuàng)傷后，經檢查以及手術治療后，機體功能及免疫力急速下降，術后應該進行優(yōu)質護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，加強營養(yǎng)支持，促進患者機體早日恢復。

6結論

近年來隨著醫(yī)療研究不斷進步，對于墜落的腹部閉合損傷患者，多數自身處于昏迷休克狀態(tài)，常規(guī)檢查診斷方式耗時較長，相關指標只能協助確診。另外，墜落的患者，腹部臟損傷程度未知，死亡隨時威脅著患者的生命，而基于患者的特征，選擇不同的診斷方式，在最短的時間內為患者制定最佳治療方案，盡快治療疾病，盡最大的努力降低患者死亡率，保障患者的生命安全。