胡曉敏

摘 要：中國醫(yī)療改革已經(jīng)經(jīng)歷了三十多年的風(fēng)雨征途，經(jīng)歷了六大改革階段，取得了一定的成效，逐步建立了公益性、積極性、可持續(xù)保障的運(yùn)行機(jī)制，但隨著財(cái)政補(bǔ)助力度的降低，各項(xiàng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、取消藥品加成、按病種付費(fèi)等醫(yī)改政策的出臺及落地，以及醫(yī)療市場競爭的加劇，對醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成了挑戰(zhàn)，在收入渠道有限的情況下，醫(yī)院必須采用科學(xué)的管理和控制手段，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，才能實(shí)現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的協(xié)調(diào)發(fā)展，在降低醫(yī)療成本的情況下給老百姓提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)改的紅利普惠大眾。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;成本;精細(xì)化

一、成本精細(xì)化管理的必要性

（一）新制度要求醫(yī)院開展成本精細(xì)化管理

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會計(jì)制度》要求醫(yī)院嚴(yán)格控制成本，制定控制目標(biāo)，推進(jìn)全成本核算，進(jìn)行成本分析，降低醫(yī)院的運(yùn)營成本?！?011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》要求公立醫(yī)院強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，全面推進(jìn)成本核算和成本控制，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。2017年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》要求醫(yī)院強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算。

（二）有利于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理制定

目前財(cái)政補(bǔ)償.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)政策仍存在盲目性，只有通過成本精細(xì)化管理，取得最準(zhǔn)確、最真實(shí)的成本數(shù)據(jù)支持，財(cái)政的補(bǔ)償政策、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)、醫(yī)保付費(fèi)制度改革等政策的落地才能符合醫(yī)院的實(shí)際，才具有合理性和科學(xué)性。

（三）為醫(yī)院和科室績效考核提供依據(jù)

根據(jù)2019年國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》的要求，公立醫(yī)院按年度實(shí)施績效考核，以促進(jìn)公立醫(yī)院由盲目的規(guī)模擴(kuò)張式轉(zhuǎn)為質(zhì)量效益型，管理模式由粗放式轉(zhuǎn)為精細(xì)化?？己说闹笜?biāo)包括醫(yī)院的運(yùn)營效率指標(biāo)，具體通過考核收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院收支平衡，通過考核費(fèi)用控制指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院不合理費(fèi)用增長，這些考核均建立在醫(yī)院精細(xì)化成本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上。

（四）有利于提高醫(yī)院的內(nèi)生動力

通過醫(yī)院成本精細(xì)化管理，能夠消除不增值的作業(yè)，減少浪費(fèi)，合理配置資源，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，達(dá)到降耗增收的目的，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

二、成本精細(xì)化管理設(shè)計(jì)要素

成本的精細(xì)化管理必須確定實(shí)施步驟，設(shè)計(jì)關(guān)鍵要素，總體而言，醫(yī)院成本精細(xì)化管理的關(guān)鍵要素包括：組織機(jī)構(gòu)、制度保障、基礎(chǔ)成本字典、信息化建設(shè)、流程設(shè)計(jì)。

組織機(jī)構(gòu)：健全醫(yī)院的成本精細(xì)化管理組織體系，醫(yī)院要成立成本領(lǐng)導(dǎo)小組和成本工作小組，制定相應(yīng)的崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)醫(yī)院成本管理的領(lǐng)導(dǎo)、成本核算的組織以及成本考核的落實(shí)工作。

制度保障：制定相應(yīng)的醫(yī)院成本精細(xì)化管理制度、實(shí)施細(xì)則、資產(chǎn)管理規(guī)范和醫(yī)院內(nèi)部定價(jià)機(jī)制，為醫(yī)院成本精細(xì)化管理提供具體指南和依據(jù)。

成本基礎(chǔ)字典：包括核算科室、科室類別、收入項(xiàng)目、收費(fèi)類別、收費(fèi)項(xiàng)目、成本項(xiàng)目、成本類型、成本分類、分?jǐn)倕?shù)等，確保成本核算所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，成本分?jǐn)偟姆绞胶侠怼?/p>

信息化建設(shè)：南于醫(yī)院科室已經(jīng)細(xì)化至醫(yī)療組，導(dǎo)致科室數(shù)量較多，并且醫(yī)院成本分類繁雜，要進(jìn)行成本精細(xì)化管理，需要整合人、財(cái)、物等大量數(shù)據(jù)，信息平臺建設(shè)將成為醫(yī)院成本精細(xì)化管理的重要工作，通過信息化能夠提高成本管理的準(zhǔn)確性和工作效率。

三、成本精細(xì)化預(yù)算管理方法

預(yù)算也是一種控制手段，以預(yù)算為統(tǒng)領(lǐng)的成本管理，更加有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)。成本預(yù)算也是成本預(yù)測，成本預(yù)算精細(xì)化體系的構(gòu)建為：歷史成本分析、成本管控環(huán)境分析、成本預(yù)測方法及成本預(yù)算結(jié)果的分析。成本預(yù)算經(jīng)過預(yù)算“二上二下”四個(gè)階段，最終批復(fù)后下達(dá)到各科室，并按期根據(jù)實(shí)際執(zhí)行情況對各項(xiàng)成本費(fèi)用進(jìn)行分析和控制。根據(jù)醫(yī)院的成本要素可分為：人員成本、藥品和衛(wèi)生材料等專用成本、同定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投入以及各項(xiàng)商品和服務(wù)支出。

人員成本：包括醫(yī)院在編人員、離退休人員和合同聘用制人員經(jīng)費(fèi)支出，根據(jù)歷史工資水平、社保政策和醫(yī)院規(guī)模合理確定人員成本總體水平，并確定人員總成本占醫(yī)院收入的最高水平。

藥品和衛(wèi)生材料等專用材料成本：根據(jù)年度業(yè)務(wù)計(jì)劃、費(fèi)用水平計(jì)算填列，并考慮國家制定的藥占比和耗占比指標(biāo)要求，將藥品和耗材成本控制在國家要求的限額內(nèi)。

固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投入：固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)投入屬于醫(yī)院的投資類項(xiàng)目，是醫(yī)院支出的重點(diǎn)，與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和發(fā)展規(guī)劃息息相關(guān)，必須合理安排，統(tǒng)籌兼顧，確保有充足的資金支持項(xiàng)目的發(fā)展，避免出現(xiàn)盲目規(guī)模擴(kuò)張的造成財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

各項(xiàng)商品和服務(wù)支出：包括水、電、暖、維修費(fèi)及物業(yè)費(fèi)等各項(xiàng)維持醫(yī)院正常運(yùn)營的成本費(fèi)用，這些費(fèi)用需考慮定額標(biāo)準(zhǔn)、物價(jià)水平、歷史成本等因素。

四、成本精細(xì)化核算方法

醫(yī)院成本精細(xì)化核算以科室成本核算為基礎(chǔ)，全面打造醫(yī)院成本管理體系，給科室主任及各級管理層提供醫(yī)院全成本、項(xiàng)目成本和病種成本的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，據(jù)以進(jìn)行決策和運(yùn)營分析。

（一）醫(yī)院全成本核算

首先，將醫(yī)院科室分為四類：臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類、行政后勤類。

臨床服務(wù)類科室指直接為病人提供醫(yī)療服務(wù)，并最終體現(xiàn)醫(yī)療結(jié)果、完整反映醫(yī)療成本的科室：醫(yī)療技術(shù)類科室指為臨床服務(wù)類科室及病人提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的科室：醫(yī)療輔助類科室指服務(wù)于臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室，為其提供動力、生產(chǎn)、加工等輔助服務(wù)的科室;行政后勤類科室指除臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔科室之外的從事院內(nèi)外行政后勤業(yè)務(wù)的科室。

其次，進(jìn)行科室成本的歸集，按照規(guī)范的統(tǒng)計(jì)要求及報(bào)送程序，將支出直接或分配歸屬到耗用科室，形成各類科室的成本。能夠直接計(jì)入或采用一定方法計(jì)算后直接計(jì)入科室的為直接支出，不能直接計(jì)入需要按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)分配計(jì)入的為間接支出

最后，進(jìn)行成本“三級四類”分?jǐn)?，各類科室成本?yīng)本著相關(guān)性、成本效益及重要性等原則，按照分項(xiàng)逐級分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行分?jǐn)?，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。一級分?jǐn)倢⑿姓笄陬惪剖业墓芾碣M(fèi)用向臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用人員比例、內(nèi)部服務(wù)量等。二級分?jǐn)倢⑨t(yī)療輔助類科室成本向臨床服務(wù)類和醫(yī)療技術(shù)類科室分?jǐn)偅謹(jǐn)倕?shù)可采用人員比例，內(nèi)部服務(wù)量、工作量等。三級分?jǐn)倢⑨t(yī)療技術(shù)類科室成本向臨床服務(wù)類科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕?shù)可采用工作量、業(yè)務(wù)收入、收入、占用資產(chǎn)、面積等，分?jǐn)偤笮纬砷T診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。

（二）醫(yī)院項(xiàng)目成本核算

以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為對象，歸集和分配各項(xiàng)支出，計(jì)算出各項(xiàng)目單位成本的核算方法。具體是將臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類和醫(yī)療輔助類科室的醫(yī)療成本向醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行歸集和分?jǐn)?，分?jǐn)偡椒槌杀井?dāng)量法或成本比例系數(shù)法。

參與項(xiàng)目成本核算的醫(yī)療項(xiàng)目為所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目，不包括單收費(fèi)的材料和藥品的成本。

（三）醫(yī)院病種成本核算

病種成本是指患者按治療標(biāo)準(zhǔn)從入院到出院所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出。

醫(yī)院在選擇病種時(shí)，按照國家發(fā)改委、衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于開展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問題的通知》（2011）674號中臨床路徑和病種的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病種成本核算的方法包括：標(biāo)準(zhǔn)成本法、歷史成本法和醫(yī)療項(xiàng)目疊加法。

通過成本精細(xì)化核算，有利于提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，有利于醫(yī)院臨床路徑的實(shí)施，為實(shí)施病種付費(fèi)提供依據(jù)，為物價(jià)政策、財(cái)政政策的制定提供依據(jù)。五、成本精細(xì)化分析方法

醫(yī)院成本分析搭建了成本核算和成本控制的橋梁，將成本核算獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，采用料學(xué)有效的分析方法，對核算結(jié)果進(jìn)行評估和分析，分析成本要素對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動的影響，進(jìn)一步挖掘成本管控中的問題，為下一步的成本控制提供依據(jù)。我們在分析成本時(shí)要堅(jiān)持動態(tài)的原則，辯證的分析影響成本的因素。運(yùn)用成本分析方法，包括本量利分析法、因素分析法、利潤敏感性分析等，幫助科室找到成本控制方向和盈虧平衡點(diǎn)，指導(dǎo)科室改善經(jīng)營，提高管理效益。

（一）本量利分析法

簡稱CVP分析，它是在成本性態(tài)分析和變動成本計(jì)算基礎(chǔ)上，研究一定時(shí)期內(nèi)單位成本、業(yè)務(wù)量和利潤之問的關(guān)系，揭示其內(nèi)在規(guī)律性。醫(yī)院通過本量利分析，可以計(jì)算出醫(yī)院維持正常運(yùn)營條件下的最低T-作量，揭示每個(gè)核算對象的收入、工作量與成本的關(guān)系，幫助科室找到成本控制目標(biāo)。

基本公式為：結(jié)余=醫(yī)院收入-總成本=醫(yī)院收入-（變動成本+固定成本）

=業(yè)務(wù)量×（單位門診或住院收入-單位變動成本）-固定成本

保本點(diǎn)=固定成本/（單位門診或住院收入-單位變動成本）

通過本量利分析，對于醫(yī)院的虧損科室，建議增加工作量或降低單位成本來實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。

（二）因素分析法

因素分析法是統(tǒng)計(jì)學(xué)中一種非常重要的方法，它是利用統(tǒng)計(jì)指數(shù)體系分析總變動中各個(gè)因素的影響程度的一種分析方法。

基本公式為：某一指標(biāo)M由相互聯(lián)系的A、B、C三個(gè)因素相乘得到的積。

報(bào)告期（實(shí)際）指標(biāo)M1 =AlxBlxCI，基期（計(jì)劃）指標(biāo)MO=AOxBOxCO，A因素變動的影響為（Al- AO）xBOxCO，B因素的變動影響為Alx（ Bl- BO） xCO，C因素的變動影響為AlxBI×（CI- CO），三個(gè)因素各自的影響相加為實(shí)際成本脫離計(jì)劃成本的總差異。通過因素分析法分析實(shí)際成本與目標(biāo)成本的差異。

六、成本精細(xì)化控制方法

成本控制精細(xì)化是指在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，確定成本定額、成本計(jì)劃和費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，分解落實(shí)成本控制目標(biāo)，對成本形成中的各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行控制。

首先，要抓住成本控制的關(guān)鍵點(diǎn)：關(guān)注影響成本的環(huán)境因素;注重決策及資源配置，注重資產(chǎn)要素的協(xié)調(diào)性;關(guān)注收入支出表與資產(chǎn)負(fù)債表的匹配程度;關(guān)注成本中占比高的方面，尤其是藥品、材料、人員經(jīng)費(fèi)成本;創(chuàng)新成本控制，加強(qiáng)定額管理;充分利用信息系統(tǒng)，加強(qiáng)科室整合，打造流程再造：將激勵(lì)與約束相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)成本控制同績效考核掛鉤。

其次，要實(shí)現(xiàn)成本的事前、事中和事后控制，常用的成本精細(xì)化管控方法包括：目標(biāo)成本法、作業(yè)成本法、標(biāo)準(zhǔn)成本法等。事前控制指通過目標(biāo)成本法和標(biāo)準(zhǔn)成本法制定成本目標(biāo)和成本定額，事中控制指定期進(jìn)行成本差異分析，事后控制指通過考核和獎懲進(jìn)行成本控制。

七、結(jié)語

公立醫(yī)院在保持公益性的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的發(fā)展，就必須修煉內(nèi)功，嚴(yán)格實(shí)行成本精細(xì)化管理。深化醫(yī)療改革會議的多次召開、醫(yī)療改革政策的不斷出臺，都為醫(yī)院的改革指明了道路。公立醫(yī)院在新醫(yī)改的背景下的實(shí)現(xiàn)生存和發(fā)展，成本精細(xì)化管理勢在必行。

參考文獻(xiàn)：

[l]劉秀俠.新財(cái)務(wù)會計(jì)制度下醫(yī)院成本核算的探討與實(shí)踐分析[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息，2016，13）：216

[2]易利華.醫(yī)院精細(xì)化管理概論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：32.