羅紅

張先生，68歲，吸煙40余年，患高血壓20余年，收縮壓最高220毫米汞柱，患糖尿病10余年，7年前曾突發(fā)心肌梗死。退休后在老家安樂(lè)生活。2個(gè)月前突然出現(xiàn)左側(cè)手腳無(wú)力、運(yùn)動(dòng)障礙，同時(shí)伴有嘴角向左側(cè)歪斜，10分鐘后癥狀才緩解?；颊咭浴岸虝盒阅X缺血發(fā)作”住院治療。入院后，住院醫(yī)師檢查發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，右側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、聽(tīng)診器聽(tīng)診為吹風(fēng)樣雜音。經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲及頸動(dòng)脈CT血管造影成像檢查，診斷為右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。進(jìn)一步行頸動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影檢查明確頸動(dòng)脈狹窄率為75%。隨后在頸叢麻醉下行右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)。患者手術(shù)順利，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者癥狀消失，隨訪(fǎng)1年，無(wú)復(fù)發(fā)。

這是一個(gè)比較典型的頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作（小卒中），經(jīng)相關(guān)檢查和嚴(yán)格手術(shù)評(píng)估，再進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，并且手術(shù)效果較好的病例。

動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的主要病因

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成是一個(gè)緩慢的過(guò)程。斑塊形成早期，主要為附著于動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，其主要成分是膽固醇。隨著時(shí)間的推移，血液中鈣鹽不斷沉積于斑塊部位，脂質(zhì)斑塊逐漸演變?yōu)椴煌潭鹊挠不邏K。這些硬化斑塊隨著動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展而呈進(jìn)行性增大，如斑塊突入血管腔內(nèi)，可造成管腔狹窄或閉塞。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的頸動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的。

半數(shù)以上腦梗死，問(wèn)題出在頸動(dòng)脈

頸動(dòng)脈位于頸前區(qū)，位置表淺，用手輕輕觸摸，即可捫及動(dòng)脈搏動(dòng)。頸動(dòng)脈有兩個(gè)分支，頸外動(dòng)脈主要負(fù)責(zé)面部和頭皮的血液供應(yīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈則垂直上升至顱底，為大腦供血。頸動(dòng)脈狹窄主要影響大腦前循環(huán)的血供。

國(guó)外的多項(xiàng)研究已證實(shí)，50%～75%的缺血性腦卒中與顱外頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。也就是說(shuō)，半數(shù)以上腦梗死的根源在頸動(dòng)脈。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦梗死主要有兩條途徑：一是頸動(dòng)脈內(nèi)的粥樣硬化斑塊脫落，順血流堵塞腦血管，引起腦梗死;二是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦血流量顯著下降。通過(guò)手術(shù)“疏通”狹窄的頸動(dòng)脈，可顯著降低患者將來(lái)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

頸動(dòng)脈狹窄癥狀隱匿，易被忽視

臨床上根據(jù)患者有無(wú)癥狀，將頸動(dòng)脈狹窄分為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是指既往6個(gè)月內(nèi)無(wú)頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，僅有頭暈或輕度頭痛。有時(shí)僅在體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，頸動(dòng)脈處可聞及血管雜音。

有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是指既往6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作、一過(guò)性黑蒙、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性腦卒中等臨床癥狀中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。具體表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：

1.腦部缺血 可有耳鳴、眩暈、視物模糊、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢(mèng)等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。

2.短暫性腦缺血 為局部神經(jīng)功能的一過(guò)性喪失，可表現(xiàn)為突然發(fā)生頭暈?zāi)垦?，一?cè)眼前暫時(shí)性發(fā)黑，肢體麻木無(wú)力，言語(yǔ)不清，或一側(cè)肢體無(wú)力，持物不穩(wěn)，口角歪斜，等等，常于24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，影像學(xué)檢查無(wú)局灶性病變。

3.缺血性腦卒中 可引起永久性的偏癱、偏身感覺(jué)、偏盲及語(yǔ)言功能障礙等癥狀，更嚴(yán)重者可危及患者生命。

腦卒中的致死率、復(fù)發(fā)率和致殘率都非常高，給患者和其家人帶來(lái)巨大的痛苦。

超聲是篩查頸動(dòng)脈狹窄的首選方法

目前，用于顱外頸動(dòng)脈狹窄診斷的影像學(xué)檢查方法包括多普勒超聲、數(shù)字減影血管造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CT）以及磁共振血管成像。多普勒超聲，即血管彩超檢查，是一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)手段，具有安全、簡(jiǎn)便和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩查和隨訪(fǎng)。

頸動(dòng)脈狹窄程度在70%以上，須手術(shù)干預(yù)

體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄者，首先應(yīng)改變不良生活習(xí)慣，戒煙限酒，在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療高血壓、高脂血癥和糖尿病等，控制好容易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的各種危險(xiǎn)因素。其次，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度及有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來(lái)決定是否需要手術(shù)干預(yù)。經(jīng)評(píng)估未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者，宜采用抗血小板、調(diào)脂等藥物治療，并堅(jiān)持定期復(fù)查。

一般來(lái)說(shuō)，頸動(dòng)脈狹窄度超過(guò)50%、暫不接受手術(shù)治療者，需每6～12個(gè)月做一次頸動(dòng)脈超聲檢查;頸動(dòng)脈狹窄度小于50%的動(dòng)脈硬化高危人群，需每1～2年做一次頸動(dòng)脈超聲檢查;頸動(dòng)脈超聲檢查正常但存在導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，如肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，應(yīng)每3～5年接受一次頸動(dòng)脈超聲檢查。對(duì)伴有短暫性腦缺血發(fā)作、一過(guò)性黑蒙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者，如果頸動(dòng)脈超聲檢查提示狹窄程度在70%以上，或血管造影提示狹窄程度在50%以上，宜接受手術(shù)治療。對(duì)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者而言，如果頸動(dòng)脈超聲檢查提示狹窄程度在70%以上，或血管造影提示狹窄程度在60%以上，也應(yīng)接受手術(shù)治療。

頸動(dòng)脈狹窄的手術(shù)治療主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)兩種。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是在全身麻醉下，將血管切開(kāi)，剝離附著在血管壁上的斑塊。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，一般在局部麻醉下進(jìn)行。醫(yī)生先將導(dǎo)絲、導(dǎo)管輸送到動(dòng)脈狹窄部位，再將支架釋放在狹窄處，擴(kuò)張狹窄的血管，改善腦供血，同時(shí)穩(wěn)定斑塊，防止斑塊脫落后栓塞遠(yuǎn)端分支的動(dòng)脈。兩者遠(yuǎn)期療效類(lèi)似，各有優(yōu)勢(shì)，互為補(bǔ)充，無(wú)法完全取代。通常，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，選擇最合適的手術(shù)方法。只要是由經(jīng)過(guò)充分訓(xùn)練的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，兩種手術(shù)方式均比較安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低。