周波

[關(guān)鍵詞]股骨干骨折閉合復(fù)位;骨折不愈合;帶鎖髓內(nèi)釘固定

[中圖分類號(hào)]R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）06-0298-01

股骨干骨折因?yàn)楠?dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)決定了其血供較為豐富，使用閉合復(fù)位后帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折受到大多數(shù)臨床骨科醫(yī)生的青睞。但股骨干骨折閉合復(fù)位后經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合，其不愈合率占全身骨折的6%-10%。本文就股骨干骨折閉合復(fù)位后骨折不愈合的原因做一綜述。

1股骨干骨折不愈合的診斷

股骨干骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該參照FDA骨折不愈合的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1986）：骨折在治療9個(gè)月后仍然未見愈合，并且3個(gè)月內(nèi)無愈合傾向的病例可被認(rèn)定為骨折不愈合。臨床表現(xiàn)骨折處壓痛明顯，同時(shí)伴有患肢活動(dòng)受限、異常活動(dòng)，X線、CT檢查可見骨折斷端間隙存在，無連續(xù)骨痂形成。

感染作為骨折不愈合中最常見的并發(fā)癥之一，通常也輔助診斷骨折不愈合。實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞檢查、血沉、C反應(yīng)蛋白。放射性核素掃描、核磁共振（MRI）在急性或慢性的骨與軟組織感染診斷中具有一定的優(yōu)勢。MRI通過多平面、不同信號(hào)的重建與分析使感染的具體區(qū)域更加精確。

2股骨干骨折不愈合的分型

依據(jù)骨折不愈合發(fā)生部位的影像學(xué)表現(xiàn)，可將股骨干骨折不愈合分為血管豐富型與缺血管型。血管豐富型骨折不愈合的血供條件良好，血運(yùn)豐富。引起該類型骨折不愈合的主要原因?yàn)閺?fù)位不理想和骨折端力學(xué)環(huán)境不穩(wěn)定。一旦消除上述原因，骨折不愈合往往可以很快糾正。血管豐富型骨折不愈合還可分為以下幾個(gè)亞型：（1）馬蹄樣骨折不愈合（2）象腿樣骨折不愈合（3）營養(yǎng)不良性骨折不愈合。在缺血管型骨折不愈合中，骨折端的血供差，骨痂形成極少而導(dǎo)致斷端修復(fù)重建的功能缺失。通常通過重建骨干的軸線、恢復(fù)斷端的穩(wěn)定性、加強(qiáng)骨折端的成骨活動(dòng)來達(dá)到治療該類型骨折不愈合的目的。缺血型骨折不愈合也可細(xì)分為以下幾個(gè)類型：（1）粉碎型骨折不愈合（2）楔形扭曲骨折不愈合（3）缺損型骨折不愈合。

依據(jù)骨折不愈合的部位是否伴有感染，也可將股骨干骨折不愈合分為感染型和非感染型兩種類型。

3股骨干骨折不愈合的原因

Shin等通過對成人股骨干骨折復(fù)位固定術(shù)后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，骨折的愈合時(shí)間與骨折分型存在正相關(guān)關(guān)系，骨折不愈合的概率隨著分型的加重而升高。文獻(xiàn)報(bào)道，股骨干骨折閉合復(fù)位后骨折不愈合及延遲愈合的原因比較復(fù)雜，既有患者自身的因素，又存在手術(shù)治療過程中出現(xiàn)力學(xué)、血運(yùn)環(huán)境因素等。

3.1骨折端血運(yùn)不足

股骨干骨折多數(shù)由于強(qiáng)大暴力導(dǎo)致，高能量的創(chuàng)傷常常導(dǎo)致骨折部分軟組織嚴(yán)重挫傷，骨折更復(fù)雜、更碎裂、位移更大，血管和軟組織損傷更加嚴(yán)重，骨折不愈合和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)也較大。

骨折部位血管分布是影響骨折愈合的最重要的因素之一，如果骨折斷端因創(chuàng)傷導(dǎo)致血液供應(yīng)缺少或梗死，則會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合。股骨干骨折相比于干骺端骨折血運(yùn)較少，嚴(yán)重的股骨干粉碎骨折在閉合復(fù)位后的骨折時(shí)間相比于干骺端骨折的愈合時(shí)間較長。一些特殊部位骨折如髕骨下極骨折、腓骨下1/3段骨折、足舟骨中斷1/3（約11%人群在此部位無血運(yùn)循環(huán)）骨折等，也極易引起骨折不愈合或延遲愈合。

炎性血腫在骨折愈合進(jìn)程中也發(fā)揮著重要的作用，根據(jù)骨折分型，股骨干骨折可分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、Y形骨折、粉碎性骨折等類別。研究表明，粉碎性骨折（OR=2.21，P=0.04）與橫形骨折（OR=1.90，P=0.22）相比，粉碎性骨折更加容易出現(xiàn)骨折不愈合。

3.2機(jī)械性不穩(wěn)定

機(jī)械性不穩(wěn)定是指骨折端存在過度不穩(wěn)定和移位，可能原因包括嚴(yán)重粉碎性骨折造成骨折兩端無直接接觸，內(nèi)固定與股骨干接觸面存在較大空隙等原因?qū)е聝?nèi)固定不可靠，從而導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動(dòng)、內(nèi)固定物強(qiáng)度不足而影響骨折愈合。在于在股骨干骨折手術(shù)中，許多患者均具有I期植骨的適應(yīng)癥，若對于閉合性骨折僅行閉合復(fù)位內(nèi)固定，骨缺損形成的機(jī)械性不穩(wěn)定可造成嚴(yán)重的骨折不愈合或延遲愈合。

3.3骨折端BMP-2含量增高

骨折區(qū)的BMP-2的含量高低對股骨干骨折愈合速度和強(qiáng)度都能產(chǎn)生明顯的影響。由于創(chuàng)傷因素的影響，骨折端局部骨膜成骨細(xì)胞、間充質(zhì)細(xì)胞增加，使局部BMP-2高表達(dá)細(xì)胞增多，BMP-2濃度增高，促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞和成軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)又刺激細(xì)胞增多，造成了BMP-2高表達(dá)細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步增加，形成正反饋效應(yīng)。BMP-2在骨折斷端中骨折端向遠(yuǎn)端骨折區(qū)擴(kuò)散，濃度則呈梯度降低，低濃度的BMP-2不能有效促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞向成軟骨及成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，刺激細(xì)胞增殖能力也相對較差，從而影響了股骨干骨折的正常愈合，導(dǎo)致股骨干骨折的延遲愈合或者不愈合。

3.4術(shù)后未行有效功能鍛煉

早期負(fù)重行走對患者的骨折愈合及功能鍛煉均具有十分重要的意義，患者術(shù)后功能鍛煉應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)后骨折的穩(wěn)定性以及骨痂生長的情況，嚴(yán)重按照醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。骨折端適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激能夠促進(jìn)骨折的愈合，但是過早的屈膝鍛煉或者下地行走可導(dǎo)致斷端移位或者內(nèi)固定的松動(dòng)斷裂，從而導(dǎo)致股骨干骨折的不愈合及延遲愈合。

康復(fù)訓(xùn)練是骨折治療過程中非常重要的環(huán)節(jié)，適時(shí)、適當(dāng)?shù)娜砗途植坑?xùn)練可最大程度幫助股骨干骨折患者恢復(fù)肢體功能，減少骨折術(shù)后后遺癥及骨折并發(fā)癥的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，股骨干骨折閉合復(fù)位經(jīng)髓內(nèi)釘固定治療患者延遲12周后開始負(fù)重訓(xùn)練就發(fā)生了骨折不愈合（P=0.002）

4總結(jié)

針對股骨干閉合復(fù)位骨折不愈合患者，可能有一種或幾種危險(xiǎn)因素同時(shí)存在。綜合考慮這些因素，可以讓，臨床醫(yī)生更加易于對患者治療效果進(jìn)行預(yù)測。除患者自身內(nèi)在因素難以改變之外，其他非自身因素或多或少均可認(rèn)為調(diào)控，尤其是治療因素的臨床可控程度較高，可避免大量誘發(fā)因素。在股骨干骨折不愈合的治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能改善患者內(nèi)在因素，嚴(yán)格控制環(huán)境因素，正確評估創(chuàng)傷因素，并結(jié)合患者具體情況及醫(yī)療條件，運(yùn)用適當(dāng)治療手段，保證其規(guī)范實(shí)施，以減少股骨干骨折不愈合的發(fā)生。