黃淑瓊 ，顧 穎，邱寧寧，朱耀旻 （. 廣州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)教研室，廣東廣州 5436；. 中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科，廣東深圳 5806；3. 深圳大學(xué)總醫(yī)院口腔科、深圳大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣東深圳 58000）

顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位是常見顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾患之一，指在閉口位時顳下頜關(guān)節(jié)盤位于前移位狀態(tài)，而在張口時關(guān)節(jié)盤可恢復(fù)正常位置狀態(tài)，主要表現(xiàn)為在張閉口過程中關(guān)節(jié)彈響，部分患者有疼痛、張口度異常等[1]。該病在青少年患者中較為常見，可嚴(yán)重影響患者生活、學(xué)習(xí)，大部分患者在早期即來就診。作者對29例青少年顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位患者進(jìn)行了穩(wěn)定型咬合板治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

選擇2016年1月－2018年1月確診為顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位青少年患者(16～19歲)29 例，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：符合年齡要求的患者，經(jīng)檢查確診為顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位，并且檢查顯示顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無器質(zhì)性或占位性病變，無嚴(yán)重牙周及黏膜疾患，無嚴(yán)重牙列缺失或缺損、嚴(yán)重錯頜畸形、嚴(yán)重感染等。排除有風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病、顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)外傷、精神疾患、妊娠、哺乳期患者。病例選擇、治療及評估均由本文作者完成，并進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)。29例中男16例，女13例；平均年齡(17.8±1.0) 歲，病程均短于1 a。所有患者均行捫診、聽診、口內(nèi)檢查、許勒位X線片檢查。

1.2 治療方法

患者常規(guī)取上下頜印模，灌制超硬石膏模型，脫模，檢查模型是否符合標(biāo)準(zhǔn)，咬蠟確定患者頜關(guān)系，轉(zhuǎn)移頜關(guān)系至頜架，制作穩(wěn)定型咬合板[2]。咬合板戴入調(diào)整頜平面，應(yīng)使頜平面平滑，能夠保證上下牙無尖窩交錯關(guān)系，后牙做非正中運(yùn)動時保證與尖牙無咬合，前牙區(qū)厚度均為3 mm。囑患者進(jìn)食及刷牙時摘下咬合板，其余時間均應(yīng)保持戴入。每2周復(fù)查，療程3個月。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：4.5 cm≥張口度≥4.0 cm，張口型正常，關(guān)節(jié)區(qū)彈響及疼痛消失，無肌肉疼痛；有效：4.0 cm>張口度≥3.5 cm，張口型較治療前有所改善，關(guān)節(jié)區(qū)彈響及疼痛、肌肉疼痛明顯減輕；無效：各種癥狀與治療前相比均無改善。

1.3.2 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù) 采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂評分表[4]評估患者治療前、治療后第1、2、3月顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(CMI)，詳見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂評分表

使用SPSS 20.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析及Dunneet’s t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)穩(wěn)定型咬合板治療3個月后，29例中顯效12例，有效13例，無效4例，總有效率達(dá)86.2%，且在隨訪過程中未見復(fù)發(fā)病例。

經(jīng)穩(wěn)定型咬合板治療后第1、2、3月患者各項(xiàng)指標(biāo)均趨于正常，CMI指數(shù)呈下降趨勢，且與治療前比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 治療前后CMI指數(shù)的比較 (±s)

表2 治療前后CMI指數(shù)的比較 (±s)

與治療前比較：aP<0.01

時間治療前治療后第1個月治療后第2個月治療后第3個月n 29 29 29 29 CMI 0.463±0.021 0.338±0.015a 0.199±0.010a 0.072±0.013a

3 討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂疾患是一類疾病的統(tǒng)稱，包括顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、咀嚼肌疼痛、關(guān)節(jié)盤位置改變以及顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變等[1]。關(guān)節(jié)盤前移位在臨床上又可分為可復(fù)性盤前移位和不可復(fù)性盤前移位。前者指閉口時關(guān)節(jié)盤位于前移位狀態(tài)，張口過程中關(guān)節(jié)盤可自行歸位，臨床主要表現(xiàn)為張口閉口運(yùn)動時的關(guān)節(jié)彈響，部分患者有關(guān)節(jié)或肌肉疼痛等表現(xiàn)，后期可能出現(xiàn)張口受限、下頜偏斜等。不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位是指在開閉口狀態(tài)，關(guān)節(jié)盤均處于前移位狀態(tài)，臨床上通常有突然發(fā)生且明顯的張口受限病史?？蓮?fù)性盤前移位若不及時干預(yù)治療可發(fā)展成為不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位。關(guān)節(jié)盤前移位的病理改變實(shí)質(zhì)是首先出現(xiàn)在軟骨下骨的退行性變，主要表現(xiàn)為軟骨下骨的纖維變性和出血，在退行性變的過程中，髁突的軟骨出現(xiàn)部分部位吸收，同時部分部位出現(xiàn)軟骨增生，軟骨細(xì)胞成簇聚集，軟骨產(chǎn)生裂隙等較為嚴(yán)重的病理改變。關(guān)節(jié)盤發(fā)生前移位后關(guān)節(jié)盤以及髁突的超微結(jié)構(gòu)會發(fā)生變化，龍星等[5]在關(guān)節(jié)盤穿孔的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，髁突及關(guān)節(jié)盤中的細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)成分破壞明顯；在僅有關(guān)節(jié)盤前移位的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，早期關(guān)節(jié)盤前移位即出現(xiàn)退行性改變，后期可見軟骨細(xì)胞的再生，說明顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位的病理過程是軟骨細(xì)胞破壞與修復(fù)同時存在的過程。

可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位在青少年中多見，尤其在16～19歲患者中常見。許多學(xué)者認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)盤前移位與咬合干擾有關(guān)。青少年患者處于高考前時期，精神及學(xué)習(xí)壓力較大往往會引起升頜肌群的張力，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增大，從而引起關(guān)節(jié)盤變形或移位；同時精神壓力過大會無意識加重原有的口腔不良習(xí)慣，而口腔不良習(xí)慣如偏側(cè)咀嚼、大張口、夜磨牙、咬硬物等是引起或加重咬合干擾的因素之一。已有多項(xiàng)研究證明，偏側(cè)咀嚼、夜磨牙等會造成顳下頜關(guān)節(jié)器質(zhì)性病變從而影響咬合關(guān)系，引起顳下頜關(guān)節(jié)彈響、疼痛等不適[6-8]。

關(guān)節(jié)盤前移位的治療手段包括保守治療、關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射、手術(shù)等，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位器質(zhì)性病變往往不明顯或處于初始階段，因此以保守治療為主，包括口腔健康教育、物理治療、藥物治療、咬合板治療等。穩(wěn)定型咬合板能暫時去除咬合高點(diǎn)并消除由此引起的咬合干擾，因此能有效改善患者因咬合問題引起的關(guān)節(jié)盤移位，療效明確并且十分穩(wěn)定，又因其佩戴即可治療，沒有創(chuàng)傷且不過多浪費(fèi)就診時間，尤其適用于青少年患者。同時也可避免注射治療或手術(shù)治療造成的精神壓力，容易被患者接受。

本文使用穩(wěn)定型咬合板治療29例青少年顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位，在3個月療程結(jié)束后其有效率達(dá)86.2%，以及治療后第1、2、3個月的CMI指數(shù)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示穩(wěn)定型咬合板是治療青少年顳下頜關(guān)節(jié)可復(fù)性盤前移位的較好方法。4例無效患者中，其中1例仍有疼痛及彈響，張口度小于3.0 cm；3例疼痛稍緩解，但仍存在明顯彈響。原因可能是此4例患者關(guān)節(jié)盤前移位處于可復(fù)性向不可復(fù)性轉(zhuǎn)化的過程，或已經(jīng)發(fā)展成為不可復(fù)性盤前移位，單純咬合板治療顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性盤前移位可起一定效果，但需要更長的治療時間及聯(lián)合使用其它治療手段。