劉富強(qiáng)，郝佩佩，何 榮，李金永，李 雄，陳朗新，熊慶廣，陳關(guān)林 （廣東省茂名市人民醫(yī)院 . 骨外一科；. 血液風(fēng)濕內(nèi)科，廣東茂名 55000）

胸腰椎爆裂性骨折是脊柱骨折中最常見(jiàn)的骨折類型，常由高能量損傷引起，其手術(shù)治療方式多樣，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎爆裂骨折最常見(jiàn)的手術(shù)方法[1]，其中內(nèi)固定又有融合及非融合之分。融合內(nèi)固定術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，如長(zhǎng)期頑固性腰痛、腰椎活動(dòng)受限及融合椎體鄰近節(jié)段退變等，因此非融合內(nèi)固定術(shù)被越來(lái)越多的學(xué)者所提倡[2]。本文對(duì)28例胸腰椎骨折患者采用后路短節(jié)段非融合內(nèi)固定技術(shù)，對(duì)患者手術(shù)前后及拆除內(nèi)固定后的疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、傷椎后凸畸形角(Cobb’s角)、椎體前緣高度丟失率等指標(biāo)進(jìn)行比較，旨在了解后路短節(jié)段非融合內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎骨折的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年3月－2015年10月我院收治的胸腰椎爆裂骨折患者28例，其中男17例，女11例，年齡19～50歲；受傷原因：車禍15例，墜落傷10例，滑倒摔傷3例；損傷節(jié)段：T12節(jié)段5例，L1節(jié)段9例，L2節(jié)段5例，L3節(jié)段6例，L4節(jié)段3例。所有患者術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查，受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7 d(平均3.5 d)。

1.2 方法

所有患者平均傷后第3天行后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根內(nèi)固定非融合手術(shù)治療，全麻成功后取俯臥位。傷椎撐開(kāi)復(fù)位后植入同種異體骨，采用椎弓根螺釘系統(tǒng)行后路內(nèi)固定，固定范圍為傷椎上下節(jié)段，但不融合。術(shù)后1周下床活動(dòng)，并腰背支具固定8～12周，術(shù)后3 d及3、6個(gè)月定期復(fù)查，11～24個(gè)月后取出內(nèi)固定裝置。

術(shù)前、術(shù)后3 d、3個(gè)月及末次隨訪分別測(cè)量記錄患者的VAS評(píng)分、Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率。椎體前緣高度丟失率(%)=[1－2×h/(h1+h2)]×100%(h：在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎前緣高度；h1：相鄰上椎體的前緣高度；h2：相鄰下椎體前緣高度)。Cobb’s角：相鄰上椎體下終板延長(zhǎng)線與相鄰下椎體上終板延長(zhǎng)線的夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析及q檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

28例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為50～110 min，平均80.0 min；手術(shù)出血量為50～200 mL，平均100.5 mL。所有患者于術(shù)后絕對(duì)臥床7 d后下床活動(dòng)，術(shù)后平均16.2個(gè)月拆除內(nèi)固定裝置。與術(shù)前對(duì)比，術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率顯著降低(P<0.01)；與術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪的Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。典型病例術(shù)前后X線片檢查結(jié)果見(jiàn)圖1。

表1 28例各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較 (±s，n=28)

表1 28例各時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)的比較 (±s，n=28)

與術(shù)前比較：aP<0.01；與術(shù)后3d及術(shù)后3個(gè)月比較：bP>0.05

時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分Cobb’s角/°術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后3個(gè)月末次隨訪8.1±1.222.4±4.1椎體前緣高度丟失率/%44.5±14.2 3.1±0.9a 6.2±3.5a 10.2±5.8a 1.6±0.7a 7.2±3.4a 10.4±4.3a 1.1±0.6a 7.5±4.1ab 11.4±5.2ab

3 討論

圖1 典型病例術(shù)前后X線片檢查結(jié)果

隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故與高處墜落傷日益增多，且常合并胸腰椎骨折。對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，其好處是有利于神經(jīng)結(jié)構(gòu)的減壓和正常脊柱解剖結(jié)構(gòu)的維持，能早期下地從而簡(jiǎn)化護(hù)理[3]。目前胸腰椎骨折手術(shù)治療中，主要為后路內(nèi)固定和融合。對(duì)于壓縮性骨折，復(fù)位后融合骨折椎與其上位椎；對(duì)于爆裂性骨折，視其上位或下位椎間盤破壞程度而定，融合骨折椎與椎間盤損傷的鄰位椎[4]。但椎體融合后改變了脊柱本身的生理結(jié)構(gòu)和活動(dòng)范圍，增加了融合節(jié)段上下的應(yīng)力，遠(yuǎn)期易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，因此非融合內(nèi)固定術(shù)被越來(lái)越多的學(xué)者所提倡。有研究表明，在行短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折患者時(shí)未進(jìn)行植骨融合術(shù)，其療效及內(nèi)固定的失敗率與行短節(jié)段固定并行后外側(cè)融合術(shù)有相似的治療效果，并且手術(shù)時(shí)間短，出血量少[5-6]。

非融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的選擇標(biāo)準(zhǔn)主要如下：(1)年齡小于40歲，排除骨質(zhì)疏松癥患者；(2)單節(jié)段胸腰椎骨折、無(wú)合并傷；(3)MRI明確無(wú)后方韌帶復(fù)合體的嚴(yán)重?fù)p傷；(4)無(wú)神經(jīng)功能損害和需要減壓；(5)椎管占位<50%；(6)載荷分享評(píng)分≤6 分的Denis分型A～C型或Gertbein A型骨折；(7)沒(méi)有小關(guān)節(jié)損傷；(8)沒(méi)有嚴(yán)重的椎間盤損傷[7-11]。本文選擇短節(jié)段胸腰椎骨折患者僅進(jìn)行后路固定，納入的患者均在上述標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

本文結(jié)果顯示，與術(shù)前對(duì)比，術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪的VAS評(píng)分、Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率顯著降低(P<0.01)；與術(shù)后3 d、術(shù)后3個(gè)月相比，末次隨訪的Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示非融合內(nèi)固定手術(shù)能有效地緩解胸腰椎骨折患者的疼痛癥狀，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疼痛也有逐漸減輕的趨勢(shì)，患者的Cobb’s角、椎體前緣高度丟失率也得到了良好改善，證明了非融合內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折的一種有效的療法。非融合內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于鄰近骨折部位的關(guān)節(jié)面很少受到干擾，并且減少所需要的軟組織手術(shù)剝離，還可以保留胸腰椎活動(dòng)程度[10]。另外，與融合患者相比，傷椎可以直接植入同種異體骨，不需要自體骨移植，從而減少了手術(shù)時(shí)間及避免了骨移植部位的疼痛及其他創(chuàng)傷反應(yīng)。本文有些患者雖然在40～50歲間，但排除了骨質(zhì)疏松的情況，主要是考慮骨質(zhì)疏松患者可能會(huì)造成椎弓根螺釘固定不穩(wěn)及傷椎不能正常愈合。

臨床研究表明，短節(jié)段非融合椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折可達(dá)到滿意的效果[12-14]。相比長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定，短節(jié)段非融合內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，術(shù)中失血量少；而且取出內(nèi)固定后能保留固定節(jié)段的活動(dòng)度，減少鄰近節(jié)段椎間盤的退變。其治療原理為：在損傷水平的上、下相鄰節(jié)段采用椎弓根螺釘固定，通過(guò)連接棒，依靠前、后縱韌帶的張力作用對(duì)骨折實(shí)施牽引復(fù)位，同時(shí)減少椎管內(nèi)的占位程度[15]。

然而采用非融合術(shù)也會(huì)面臨著受損椎間盤不穩(wěn)定而引起內(nèi)固定失敗，術(shù)后進(jìn)一步退變引發(fā)神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)。后路非融合內(nèi)固定術(shù)后損傷的椎間盤是否穩(wěn)定，是否會(huì)進(jìn)一步退變，值得引起大家的關(guān)注和進(jìn)一步研究。

對(duì)胸腰椎骨折采用非融合內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證如下：(1) 年齡小于40歲；(2) 骨塊突入椎管超過(guò)矢徑小于50%，且后方韌帶復(fù)合體無(wú)斷裂；或椎管內(nèi)無(wú)骨塊突出(后縱韌帶窄薄、前縱韌帶寬厚)；(3) 無(wú)神經(jīng)癥狀，利用AF系統(tǒng)可有效矯正脊柱后突畸形，恢復(fù)傷椎高度，并使傷椎前后緣骨塊回位，恢復(fù)椎管容積，達(dá)到椎管減壓的作用；(4) 載荷分享評(píng)分≤6分[4]。對(duì)于年齡較大、骨組織再生能力差的，椎管內(nèi)占位超過(guò)50%，且伴有神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)視為短節(jié)段非融合內(nèi)固定的禁忌證，宜采用長(zhǎng)節(jié)段融合內(nèi)固定。

總之，我們認(rèn)為經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的胸腰椎爆裂骨折可以采取非融合的后路經(jīng)椎弓根短節(jié)段內(nèi)固定，能取得較為滿意的效果，且可以減少融合帶來(lái)的并發(fā)癥。其優(yōu)勢(shì)在于：(1) 鄰近骨折部位的關(guān)節(jié)面干擾少；(2) 減少軟組織手術(shù)剝離及損傷；(3) 可以保留胸腰椎活動(dòng)程度；(4) 不需準(zhǔn)備骨移植部位；(5) 手術(shù)時(shí)間短和出血量少。但本文缺乏與融合內(nèi)固定組的對(duì)比研究，樣本量小，存在一定的缺陷，有待進(jìn)一步的研究加以完善。