潘銘輝，石通和，郝仕強(qiáng) （廣東省東莞市企石醫(yī)院骨科，廣東東莞 523500）

PILON骨折是一種比較少見的疾病，是累及脛距關(guān)節(jié)面及干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折，約占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[1-2]，常見于高處墜落傷、車禍傷、不慎扭傷等，常伴有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織損傷[3]。由于脛腓骨下端的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致其骨折類型多種多樣，為治療帶來不確定性及困難性，而且并發(fā)癥較多[1-3]，目前尚無一種治療方式能應(yīng)對(duì)所有的骨折類型。為探討合并腓骨下段骨折的閉合性PILON骨折的手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)機(jī)及其效果，筆者對(duì)2014年3月至2018年4月我科收治的34例合并腓骨下段骨折的閉合性PILON骨折，分別采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)“L”型鎖定鋼板及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2014年3月至2018年4月在我院治療的合并腓骨下段骨折的閉合性PILON骨折34例，根據(jù)病例特點(diǎn)分為A、B兩組。A組14例，其中男9例，女5例；年齡24～78歲；按AO分型：A型4例，B型4例，C型6例。B組20例，其中男13例，女7例；年齡31～82歲；按AO分型：A型5例，B型11例，C型4例。兩組的性別、年齡、AO分型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后常規(guī)提高患肢、制動(dòng)，間斷冰敷，甘露醇及七葉皂苷鈉靜滴消腫。囑患者進(jìn)行足趾屈伸運(yùn)動(dòng)，待腫脹消退后行手術(shù)治療，判斷標(biāo)準(zhǔn)為水泡消失，皮膚皺褶出現(xiàn)，皮膚張力小，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。術(shù)前1～2 d用肥皂水或沐浴露徹底清洗患肢，尤其是趾縫及皮膚皺褶，并用酒精擦洗1遍。術(shù)前行患肢CT三維重建，定好手術(shù)方案。根據(jù)實(shí)際情況在傷后5～16 d(平均7.1 d)進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組病例均由同一組醫(yī)生完成。采用腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，墊高患肢，常規(guī)消毒鋪巾，大腿跟部氣囊止血帶加壓止血。手術(shù)方法有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)。先進(jìn)行腓骨ORIF，采用腓骨下段解剖鎖定鋼板或重建鎖定鋼板固定；再進(jìn)行脛骨骨折復(fù)位，盡量采用MIPPO，若MIPPO切口不能滿足，在其基礎(chǔ)上作有限切開，最后選擇ORIF。(1) A組采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)“L”型鎖定鋼板固定術(shù)治療。先使用腓骨后外側(cè)入路進(jìn)行腓骨ORIF，接著進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位，使用前外側(cè)切口，保證與后外側(cè)切口之間的距離大于7 cm。在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)作弧形切口長(zhǎng)5～6 cm，暴露好脛距關(guān)節(jié)面與脛骨遠(yuǎn)端骨折斷端，在直視及C臂機(jī)透視下，以CHAPUT骨塊為參考，按后-前-外-內(nèi)順序復(fù)位主要骨折塊，利用克氏針協(xié)助復(fù)位并臨時(shí)固定。關(guān)節(jié)面盡量解剖復(fù)位，若骨質(zhì)缺損明顯則予植骨，優(yōu)先使用自體髂骨。骨干部分的骨折可不用切開，先在C臂透視下進(jìn)行手法復(fù)位，不要求完全解剖復(fù)位。在脛骨骨折近端作兩切口長(zhǎng)約2 cm，將合適長(zhǎng)度的L型鋼板在皮下從下方切口往上方插入，放置于脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，通過C臂機(jī)透視見力線良好，踝穴恢復(fù)正常、關(guān)節(jié)面平整，上螺釘固定，骨干骨折處不上螺釘。拔除臨時(shí)固定的克氏針。如合并內(nèi)踝骨折，可使用空心加壓螺釘進(jìn)行固定。生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。傷口常規(guī)放置小膠管引流。一般不進(jìn)行石膏外固定。(2)B組采用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板固定術(shù)。先使用腓骨外側(cè)入路進(jìn)行腓骨ORIF，固定好腓骨后進(jìn)行脛骨內(nèi)固定，盡量使用MIPPO，使用前內(nèi)側(cè)切口，在內(nèi)踝尖部起向上作弧形切口長(zhǎng)3～6 cm，以完整暴露骨折端為宜；復(fù)位方法同上，復(fù)位后脛骨近端骨折端上方有限切開，鋼板從下往上插入，透視見骨折復(fù)位良好后上螺釘固定。逐層關(guān)閉傷口，放置膠片引流條。一般不進(jìn)行石膏外固定。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)予抬高患肢、消腫處理，根據(jù)實(shí)際情況預(yù)防使用抗生素1～3 d，術(shù)后前2 d每天傷口換藥，24 h內(nèi)拔除引流物。術(shù)后第1天進(jìn)行足趾屈伸功能鍛煉，第3天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)及主動(dòng)屈伸功能鍛煉，進(jìn)行抬腿及屈伸膝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后2個(gè)月扶雙拐進(jìn)行下地活動(dòng)，逐漸負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，條件允許后去拐負(fù)重。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照Mazur等[4]制定的踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：>92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差：<65分，行走或靜息痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例均獲得隨訪。A組病例隨訪時(shí)間為11～23個(gè)月，平均(16.3±3.1)個(gè)月；手術(shù)切口均為Ⅰ期愈合；骨折愈合時(shí)間為13～22周，平均(18.6±2.3)周。B組病例隨訪時(shí)間為12～22個(gè)月，平均(15.9±3.0) 個(gè)月；骨折愈合時(shí)間為13～23周，平均(16.7±3.1)周；有1例手術(shù)切口皮膚部分壞死，鋼板外露，經(jīng)換藥3周后行減張縫合，再過2周后傷口愈合拆線。術(shù)后復(fù)查X線片，A組復(fù)位良好12例，復(fù)位一般2例；B組復(fù)位良好17例，復(fù)位一般3例。兩組的骨折復(fù)位情況及骨折愈合情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。兩組的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。典型病例X線片見圖1、2。

表1 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 (±s，°)

表1 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 (±s，°)

兩組各項(xiàng)比較均P>0.05。

組別A組B組n 14 20背伸度數(shù)20.3±3.9 21.5±3.2跖屈度數(shù)35.4±4.5 33.6±3.9內(nèi)翻度數(shù)27.2±3.8 28.5±5.3外翻度數(shù)30.8±3.4 29.1±4.8

表2 兩組療效的比較 (例)

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

對(duì)于PILON骨折，手術(shù)時(shí)機(jī)十分重要，與預(yù)后密切相關(guān)，影響到手術(shù)的成敗。術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的情況作詳細(xì)評(píng)估，包括基礎(chǔ)疾病、皮膚條件、骨折類型等。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行患肢CT三維重建檢查，從而明確骨折的類型和骨折塊移位的程度。開放性的PILON骨折，多主張分步延期手術(shù)[5]。關(guān)于閉合性的PILON骨折，目前普遍認(rèn)普遍認(rèn)為傷后超過7 d行手術(shù)能有效減少早期并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。此時(shí)患肢腫脹基本消退，軟組織損傷也得到修復(fù)。本文全部病例的手術(shù)時(shí)間傷后5～16 d，軟組織腫脹基本消退，血運(yùn)明顯改善，沒有出現(xiàn)皮膚縫合困難，有1例發(fā)生部分皮膚壞死，沒有發(fā)生感染。

圖1 78歲女性車禍傷患者術(shù)前后X線片

圖2 48歲男性車禍傷患者術(shù)前后X線片

3.2 手術(shù)入路及內(nèi)固定物的選擇

內(nèi)固定物的不同決定了入路的不同，脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)“L”型鎖定鋼板對(duì)應(yīng)的是前外側(cè)入路；脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板對(duì)應(yīng)的是內(nèi)固定內(nèi)側(cè)入路。兩種入路及內(nèi)固定物各有優(yōu)點(diǎn)和不足。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板形狀較寬，與脛骨接觸面廣，固定相對(duì)牢固，但缺點(diǎn)是鋼板較厚，由于鋼板與內(nèi)側(cè)皮膚之間無多余的軟組織覆蓋，且張力大，使皮膚血供受阻，較容易引起局部皮膚的刺激反應(yīng)，可能導(dǎo)致皮膚壞死、鋼板外露。脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板較細(xì)較薄，通過MIPPO放置于脛骨外側(cè)，有肌肉覆蓋，可避免鋼板與皮膚直接接觸，減少刺激，降低皮膚壞死感染的風(fēng)險(xiǎn)。雖有研究認(rèn)為前外側(cè)入路L型鋼板固定較內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定的效果好[9-10]。但筆者認(rèn)為，對(duì)于PILON骨折，不考慮具體的骨折類型及皮膚條件而單純的比較兩種治療方式的優(yōu)劣并不恰當(dāng)，因?yàn)槟撤N手術(shù)入路及內(nèi)固定物只適合特定的骨折類型，相對(duì)于其他方式有優(yōu)點(diǎn)，也有不足之處。當(dāng)涉及內(nèi)側(cè)柱的劈裂型骨折或碎骨塊很多時(shí)，使用L型鎖定鋼板固定并不恰當(dāng)，因其鋼板本身的特點(diǎn)及放置的位置而不能牢靠固定碎骨塊。若入路所通過的皮膚條件不好，則該切口較易發(fā)生皮膚壞死或感染，因而應(yīng)調(diào)整入路。本文根據(jù)病例的骨折特點(diǎn)及皮膚情況選擇治療方式均取得了良好的效果，兩組間療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 術(shù)中應(yīng)注意的問題

術(shù)中應(yīng)該注意以下問題：(1)進(jìn)行PILON骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)應(yīng)先行重建腓骨，因?yàn)殡韫禽^表淺，且較小，較容易達(dá)到解剖復(fù)位，可以為脛骨的重建提供參考，避免引起高度丟失。PILON骨折治療的關(guān)鍵在于先固定腓骨，且腓骨長(zhǎng)度要求精確恢復(fù)[11-12]。(2)術(shù)中盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，可減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(3)應(yīng)該充分結(jié)合ORIF 與MIPPO技術(shù)。雖然有研究結(jié)果表明MIPPO對(duì)骨折周圍組織損傷較小，可以減少破壞骨折部位的血供，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)骨折愈合[13-15]。但吳浩俊等[16]認(rèn)為，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端骨折的MIPPO治療，適用于骨折簡(jiǎn)單、復(fù)位容易的情況，對(duì)于骨折類型復(fù)雜及波及關(guān)節(jié)面的并不適合。筆者認(rèn)為不能一味追求小切口，導(dǎo)致術(shù)野暴露不佳，骨折復(fù)位困難，反而增加手術(shù)時(shí)間，牽拉過多而加重了軟組織的損傷，從而導(dǎo)致傷口壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)增大，得不償失。(4)脛骨遠(yuǎn)端是松質(zhì)骨，骨折后容易發(fā)生壓縮、坍塌，在復(fù)位后常常形成空腔，如不植骨則易出現(xiàn)骨不連、成角畸形或短縮畸形等。周成洪等[12]主張常規(guī)予以植骨處理，認(rèn)為自體髂骨或異體骨填充植骨可以增加骨折穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)軟骨面得到支撐，降低骨不連及畸形愈合的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為，在骨質(zhì)缺損明顯的情況下，應(yīng)植骨，優(yōu)先使用自體髂骨，因?yàn)樽陨磔^大的骨塊有更好的支撐力，而且可以避免排斥反應(yīng)的發(fā)生[17-18]。

3.4 并發(fā)癥問題

PILON骨折的并發(fā)癥比較多，分為早期并發(fā)癥及晚期并發(fā)癥。早期并發(fā)癥包括切口皮膚閉合困難、壞死、感染，骨筋膜室綜合征等。晚期并發(fā)癥包括關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合或畸形愈合、慢性骨髓炎等。PILON骨折術(shù)后的并發(fā)癥主要與軟組織損傷的嚴(yán)重程度、骨折分型、手術(shù)的時(shí)機(jī)、手術(shù)切口的選擇、骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、內(nèi)固定的可靠程度、手術(shù)熟練程度、術(shù)后功能鍛煉效果等有關(guān)[6]。通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)入路，應(yīng)用MIPPO或有限切開技術(shù)，盡量減少對(duì)皮膚及軟組織血運(yùn)的破壞，保證兩切口之間距離大于7 cm[10,12,19]，能大大減少皮膚壞死與感染率。如出現(xiàn)皮膚壞死或感染，應(yīng)徹底清除壞死組織，加強(qiáng)換藥，抗感染，必要時(shí)植皮。通過抬高患肢、冰敷、甘露醇消腫處理可以預(yù)防骨筋膜室綜合癥的發(fā)生，若有上述情況出現(xiàn)應(yīng)馬上切開減壓。出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)僵硬主要是術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)出血、周圍軟組織腫脹，加上內(nèi)固定物的影響，功能鍛煉不及時(shí)不積極所致。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎主要是由于關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，或未能解剖復(fù)位，活動(dòng)后加重了關(guān)節(jié)損傷，引起疼痛、活動(dòng)受限，從而又加重了關(guān)節(jié)僵硬。因此，及時(shí)的功能鍛煉可以減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。同時(shí)術(shù)中應(yīng)盡量做到解剖復(fù)位，進(jìn)行堅(jiān)固的內(nèi)固定，必要時(shí)進(jìn)行植骨，可以減少出現(xiàn)骨折不愈合或畸形愈合的概率。本文中評(píng)分為可的幾例患者是由于骨折粉碎、關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，復(fù)位一般，且術(shù)后未積極功能鍛煉，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、功能障礙。

3.5 不足之處與小結(jié)

由于樣本較小，無法將影響因素徹底排除，觀察到的結(jié)果與實(shí)際情況可能存在偏差。但本文目的并非單純比較兩種方法的優(yōu)劣，而是探討合適的治療方案。綜上所述，由于PILON骨折復(fù)雜多樣，沒有一種治療方式能應(yīng)對(duì)所有的類型，需要根據(jù)骨折特點(diǎn)制定個(gè)性化的治療方案。在適當(dāng)?shù)那闆r下，采用脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)“L”型鎖定鋼板及脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定能有效治療腓骨下段骨折的閉合性PILON骨折，對(duì)腓骨下段骨折的閉合性PILON骨折內(nèi)固定治療有著實(shí)用價(jià)值。