鄧銘鋒，車志新，何松蓬，徐德敏，何麗興，廖榮宗 （. 廣東省佛山市中醫(yī)院·三水醫(yī)院麻醉科；. 廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 5800）

近年來(lái)，超聲可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯麻醉中得到了快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯由于阻滯成功率高、并發(fā)癥少、局麻藥使用量降低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)麻醉，更因該方法可明顯減少阿片藥物的使用，尤其適用于小兒[1-2]。研究表明0.25%左旋布比卡因可安全有效地用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯[3]，但對(duì)于其在超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝和鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的最小有效劑量及兩種神經(jīng)阻滯入路效果的比較目前未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬評(píng)價(jià)0.25%左布比卡因在超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝入路及鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的效果，并確定兩種阻滯方法的最小有效劑量，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家屬簽署知情同意書。選擇2016年6月－2018年6月我院擇期擬行橈骨閉合性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)患兒80例，隨機(jī)分成鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯組(鎖骨上組)和肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯組(股間溝組)，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡5～10歲，體質(zhì)量20～40 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師分級(jí)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均能進(jìn)行正常交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全、上臂骨折、開(kāi)放性骨折、神經(jīng)損傷、出凝血功能障礙、穿刺部位感染、患肢明顯腫脹與不配合者。兩組患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

所有患者常規(guī)術(shù)前禁食、禁飲，麻醉前半小時(shí)靜脈給予咪唑安定0.1～0.2 mg/kg，入室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)心電圖，血氧飽和度和血壓。取仰臥位，頭偏向非手術(shù)側(cè)，局部皮膚消毒鋪巾。使用意大利Esaote Mylab 20超聲儀(百勝)，高頻探頭LA523，頻率為7.5～12 MHz。鎖骨上組：將超聲探頭置于患者頸部正中環(huán)狀軟骨，緩慢向下方移動(dòng)，探頭傾斜向?qū)?cè)乳頭方向移動(dòng)，確定鎖骨下動(dòng)脈。肌間溝組：將超聲探頭置于患者頸部正中環(huán)狀軟骨，緩慢向外擴(kuò)展，找出臂叢上中下三支主干。超聲定位后兩組患者均采用1%利多卡因局部麻醉，平面內(nèi)進(jìn)針，確定針尖位置，回抽無(wú)血、腦脊液或氣體后注入0.25%左布比卡因。采用Dixon序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，每個(gè)劑量階梯之間相差1 mL，起始容量為10 mL，若阻滯效果完全，則減少1 mL，若阻滯不完全，則增加1 mL，直至試驗(yàn)完成。阻滯完成后15 min檢測(cè)撓神經(jīng)(虎口區(qū))、尺神經(jīng)(小魚際肌)、正中神經(jīng)(第2掌骨骨面)、肌皮神經(jīng)(第一掌骨基底部上方)的動(dòng)反應(yīng)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

兩組患者以橈神經(jīng)支配區(qū)(虎口區(qū))動(dòng)反應(yīng)判定阻滯起效階梯劑量，計(jì)算0.25%左布比卡因的最小有效量。記錄所有患者臂叢神經(jīng)各分支支配區(qū)動(dòng)反應(yīng)判斷麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉完善程度和阻滯維持時(shí)間。阻滯起效時(shí)間是指局麻藥注射至刺激無(wú)體動(dòng)反應(yīng)的時(shí)間。阻滯維持時(shí)間是指阻滯起效后至肢體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。阻滯完善程度：(1) 完善：切皮無(wú)動(dòng)反應(yīng)；(2)不全：切皮有輕微動(dòng)反應(yīng)，不影響手術(shù)進(jìn)程；(3)失?。呵衅び忻黠@動(dòng)反應(yīng)，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)阻滯不全或失敗時(shí)，追加氯胺酮完成手術(shù)。記錄術(shù)中追加氯胺酮的例數(shù)和兩組患者神經(jīng)阻滯后12 h內(nèi)氣胸、局麻藥中毒、局部血腫、Horner’s 綜合征等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用Probit概率單位法計(jì)算0.25%左布比卡因用于超聲引導(dǎo)小兒臂叢神經(jīng)阻滯的最小有效劑量(ED50，50%患者臂叢神經(jīng)阻滯有效劑量)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者阻滯效果各相關(guān)指標(biāo)的比較

鎖骨上組ED50為7.38 mL(95% CI為6.83～9.72)，肌間溝組為10.52 mL(95% CI為8.65～11.87)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與肌間溝組比較，鎖骨上組各分支神經(jīng)起效時(shí)間更短，阻滯維持時(shí)間更長(zhǎng)(P<0.01)，兩組患者各分支神經(jīng)阻滯程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2、3。

2.2 兩組患者術(shù)中追加氯胺酮和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

與肌間溝組比較，鎖骨上組因阻滯不全或無(wú)效而追加氯胺酮的患者更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者各分支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間的比較 (±s，n=40)

表2 兩組患者各分支神經(jīng)阻滯起效時(shí)間和維持時(shí)間的比較 (±s，n=40)

兩組比較均P<0.01

正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 尺神經(jīng) 肌皮神經(jīng)組別鎖骨上組肌間溝組維持時(shí)間7.13±1.58 5.03±1.26起效時(shí)間3.20±0.31 4.82±0.73維持時(shí)間6.06±1.70 4.22±1.37起效時(shí)間3.58±1.35 5.19±1.36維持時(shí)間6.32±1.72 4.62±1.29起效時(shí)間3.53±0.71 5.25±0.82維持時(shí)間6.18±1.73 4.76±1.33起效時(shí)間4.18±1.31 6.81±1.48

表3 兩組患者各分支神經(jīng)阻滯程度指標(biāo)的比較 (例)

表4 兩組患者術(shù)中追加氯胺酮的例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯由于管理簡(jiǎn)便且鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[4]。小兒臂叢神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)較細(xì)微，神經(jīng)相對(duì)表淺，傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯方法易受個(gè)體因素的影響，且因阻滯不全、氣胸、Honer綜合征和穿刺部位局部血腫等不良反應(yīng)時(shí)有發(fā)生而影響麻醉效果。因此超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯越來(lái)越多被用于小兒上肢手術(shù)麻醉[5-6]。左布比卡因是布比卡因的左旋異構(gòu)體，兩者具有相似的麻醉效果，但左布比卡因的心血管和神經(jīng)毒性均較低，提高了小兒患者的神經(jīng)阻滯安全性而被廣泛應(yīng)用[7-9]。

本研究首先采用Dixon序貫法[10]比較兩種入路阻滯方法下0.25%左布比卡因的最小有效劑量。由于橈骨及周圍組織的神經(jīng)支配主要來(lái)源于橈神經(jīng)，因此我們選擇“虎口區(qū)”動(dòng)反應(yīng)作為評(píng)判神經(jīng)阻滯標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示鎖骨上組0.25%左布比卡因的最低有效劑量明顯低于肌間溝組。其次，試驗(yàn)比較了正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)相應(yīng)支配區(qū)域的動(dòng)反應(yīng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鎖骨上入路的阻滯起效時(shí)間較肌間溝入路短，維持時(shí)間則長(zhǎng)于肌間溝入路，且肌間溝組由于阻滯不全而追加氯胺酮的患者數(shù)量也多于鎖骨上組。原因可能是鎖骨上臂叢神經(jīng)混合更為緊密，在超聲引導(dǎo)下可對(duì)注射點(diǎn)到遠(yuǎn)端的全部臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，外側(cè)束肌皮神經(jīng)與腋神經(jīng)均能被有效浸潤(rùn)和阻滯，且注射的局麻藥位于血管神經(jīng)鞘，局麻藥物可迅速滲透神經(jīng)鞘而快速起效。另外，由于神經(jīng)周圍組織緊密，局麻藥吸收和代謝緩慢，因此神經(jīng)阻滯維持時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)[11]。而肌間溝臂叢神經(jīng)雖然可被局麻藥包裹，但神經(jīng)混合更為松散，藥物分布不均容易導(dǎo)致單一入路下阻滯不全，且由于頸部皮下組織疏松，血供相對(duì)豐富，局麻藥容易擴(kuò)散和被吸收，因而起效緩慢且消退迅速[12-13]。此外，本研究亦比較了兩組患者臂叢神經(jīng)各分支的神經(jīng)阻滯程度和神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生情況，結(jié)果顯示兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于超聲可視化技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，可以精準(zhǔn)定位針尖與神經(jīng)和血管的位置關(guān)系，準(zhǔn)確地將局麻藥物注射致神經(jīng)周圍，包裹相應(yīng)神經(jīng)分支，亦可有效避免穿刺針穿入神經(jīng)組織或血管，充分體現(xiàn)了超聲技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并且由于操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，增加了神經(jīng)阻滯的成功率，大大提高了患者的安全性[14-15]。同時(shí)由于小兒獨(dú)特的解剖學(xué)和病理生理學(xué)特點(diǎn)，使麻醉醫(yī)生在進(jìn)行神經(jīng)阻滯操作時(shí)更為規(guī)范和謹(jǐn)慎，減少了對(duì)神經(jīng)和血管的損傷。

綜上，超聲引導(dǎo)下0.25%左布比卡因可安全用于小兒臂叢神經(jīng)阻滯，鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)于肌間溝入路，且鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的最小有效劑量更低，可為臨床應(yīng)用提供參考。