陳麗萍，黃超珍*，蔡彩蘭 （. 廣東省茂名市茂南區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東茂名 550；. 廣東省茂名市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東茂名 55000）

宮腔粘連是由于宮腔內(nèi)膜受損傷后形成宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生育能力[1-2]，約91%的患者因妊娠、月經(jīng)量過(guò)少、閉經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等原因就診時(shí)發(fā)現(xiàn)[3-4]。隨著超聲診斷技術(shù)水平的提高，宮腔粘連的檢出率逐年增加[5-6]。宮腔鏡檢查是宮腔粘連的診斷、病情分級(jí)評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估的重要手段，同時(shí)也是宮腔粘連的主要治療手段[7]。臨床常以雌孕激素和透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)其進(jìn)行治療，但效果并不顯著，復(fù)發(fā)仍較為常見(jiàn)[8-9]。常規(guī)治療時(shí)，宮腔鏡僅在初始治療和復(fù)查時(shí)使用，間隔期宮腔內(nèi)的病情發(fā)展并不能直觀(guān)獲得。目前，在應(yīng)用雌孕激素和透明質(zhì)酸鈉凝膠的基礎(chǔ)上輔助宮腔鏡治療宮腔粘連的報(bào)道較少，筆者對(duì)此進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月茂名市茂南區(qū)人民醫(yī)院和茂名市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的60例宮腔粘連患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。實(shí)驗(yàn)組患者年齡23～37歲，平均(28.7±3.8)歲，其中輕度粘連4例，中度粘連18例，重度粘連8例。對(duì)照組年齡25～38歲，平均(29.0±3.4)歲，其中輕度粘連7例，中度粘連16例，重度粘連7例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 初次診斷的宮腔粘連患者；(2) 患者有生育需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并有生殖系統(tǒng)良、惡性腫瘤者；(2) 合并有嚴(yán)重生殖系統(tǒng)炎癥者；(3) 合并有自身免疫性疾病者；(4) 代謝綜合征者；(5) 合并有精神分裂癥等精神性疾病者；(6) 有手術(shù)禁忌癥者；(7)研究期間要求退出本項(xiàng)目研究者。本研究的論證和開(kāi)展得到了相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，所有納入研究的患者均被告知本研究的目的并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者術(shù)前3 d擦洗陰道，術(shù)前2 h陰道置入米索前列醇600 μg，行宮頸軟化，術(shù)前8 h禁食、禁飲，于月經(jīng)干凈后3～7 d宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組宮腔注入透明質(zhì)酸鈉3 mL，同時(shí)給予戊酸雌二醇6 mg/d口服，持續(xù)21 d，并在第11天給予孕激素周期治療，月經(jīng)干凈后第4～7天行宮腔鏡復(fù)查，若有新粘連形成則行鏡體鈍性分離，術(shù)后再給予戊酸雌二醇和孕激素周期治療，1個(gè)月后再行宮腔鏡復(fù)查，直至無(wú)新的粘連形成為止。無(wú)新粘連形成者每3個(gè)月隨訪(fǎng)復(fù)查1次。對(duì)照組術(shù)后則以宮腔內(nèi)放置節(jié)育環(huán)防止粘連，3個(gè)月后行宮腔鏡檢查并取出節(jié)育環(huán)。比較兩組患者的臨床療效、月經(jīng)情況、美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔黏連評(píng)分(AFS評(píng)分)、妊娠結(jié)局、粘連復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者月經(jīng)逐漸恢復(fù)正常，療程結(jié)束在月經(jīng)干凈后行宮腔鏡檢查顯示子宮內(nèi)膜表面光滑，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，繼續(xù)隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)宮腔粘連復(fù)發(fā)；有效：患者月經(jīng)未完全恢復(fù)正常，但月經(jīng)量較治療前有所增多，療程結(jié)束在月經(jīng)干凈后行宮腔鏡檢查顯示患者宮腔較治療前明顯增大，但仍可見(jiàn)少量粘連；無(wú)效：患者月經(jīng)無(wú)改善，療程結(jié)束在月經(jīng)干凈后行宮腔鏡檢查顯示患者宮腔與治療前無(wú)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2或校正χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；有序資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

實(shí)驗(yàn)組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效的比較 (例)

2.2 治療后月經(jīng)情況和AFS評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組患者的經(jīng)期時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，月經(jīng)量多于對(duì)照組，宮腔粘連AFS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后月經(jīng)情況和AFS評(píng)分 (±s，n=30)

表2 兩組治療后月經(jīng)情況和AFS評(píng)分 (±s，n=30)

兩組比較均P<0.01

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組宮腔粘連AFS評(píng)分0.97±0.56 1.67±0.80經(jīng)期時(shí)間/d 5.37±0.99 4.17±1.32月經(jīng)量/mL 46.10±7.43 39.90±5.83

2.3 妊娠結(jié)局

實(shí)驗(yàn)組患者治療后不良妊娠發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局的比較 (例)

2.4 粘連復(fù)發(fā)情況

實(shí)驗(yàn)組患者治療后的復(fù)發(fā)率為3.3%，明顯低于對(duì)照組的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組粘連復(fù)發(fā)情況的比較 (例)

3 討論

剖宮產(chǎn)或多次人流術(shù)后的育齡期婦女宮腔粘連的發(fā)生率較高。患者常出現(xiàn)周期性下腹部疼痛、月經(jīng)紊亂、早期流產(chǎn)等臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是繼發(fā)性不孕常見(jiàn)的病因之一，嚴(yán)重危害女性的身心健康[10-11]。宮腔粘連治療后復(fù)發(fā)是較為棘手的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外對(duì)于宮腔粘連治療后預(yù)防復(fù)發(fā)的方法較多，主要如下：(1)宮腔鏡再次手術(shù)；(2)藥物治療，包括雌激素、中藥制劑等[12-13]；(3)屏障介入治療，包括放置宮內(nèi)節(jié)育器、球囊擴(kuò)張、生物制劑等[14-15]。近年來(lái)，宮腔粘連分離術(shù)后注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠也在宮腔粘連復(fù)發(fā)的預(yù)防中起到了一定的臨床效果[16]。目前，宮腔粘連術(shù)后再發(fā)粘連難以避免，存在較高的復(fù)發(fā)率，如何更為科學(xué)合理、經(jīng)濟(jì)有效降低復(fù)發(fā)率，甚至不復(fù)發(fā)是我們重點(diǎn)研究的領(lǐng)域。魏彩平等[17]研究發(fā)現(xiàn)，雌孕激素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠對(duì)宮腔粘連患者的復(fù)發(fā)預(yù)防有較為理想的臨床效果。我們課題組在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了宮腔鏡在初次宮腔粘連分離術(shù)后的應(yīng)用，通過(guò)透明質(zhì)酸和戊酸雌二醇的聯(lián)合治療，并輔助宮腔鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)期時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，月經(jīng)量多于對(duì)照組，宮腔粘連AFS評(píng)分亦低于對(duì)照組，且不良妊娠發(fā)生率明顯下降，宮腔粘離復(fù)發(fā)率亦低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，提示雌孕激素聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉凝膠同時(shí)輔助宮腔鏡治療能夠顯著提高宮腔粘連的臨床效果，妊娠結(jié)局得到了顯著改善，降低了復(fù)發(fā)率，起到了很好的預(yù)防作用，值得臨床推廣使用。