胡國強，鐘雪鶯，石曉峰，軒慧杰，邱創(chuàng)業(yè)，張艷霞 （廣東省江門市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東江門 529000）

超濾衰竭是腹膜透析(PD)患者技術(shù)失敗、退出PD的主要原因之一[1]，其中以原發(fā)病為糖尿病腎病(DN)的PD患者居多。研究發(fā)現(xiàn)，參芎注射液[2]、川芎嗪注射液[3]等血管活性藥物加入腹膜透析液中可增加腹膜的超濾功能。研究發(fā)現(xiàn)，前列腺素A1、E1、E2等血管活性物質(zhì)可以增加腹膜微循環(huán)的血流量，影響充盈毛細(xì)血管的密度和微血管的通透性，增加腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運[4]。而溶質(zhì)可通過腹膜間皮細(xì)胞(PMC)間的小孔耦合水轉(zhuǎn)運，介導(dǎo)大約50%水分的超濾[5]。貝前列素鈉為前列環(huán)素類似物的口服制劑，與前列腺素E1有相似的化學(xué)活性。本研究通過探討貝前列素鈉對DN患者腹膜超濾功能的影響，以評價該藥物對改善腹膜超濾功能的臨床應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2018年12月在我院隨訪的糖尿病腎病PD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PD >3個月，總尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.7，血糖穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者，近1個月內(nèi)發(fā)生過肺部感染、腹膜炎者。其中男34例，女26例，年齡36～74 歲，平均(48.2±19.1)歲，透析齡4～73個月，平均(35.2±18.6)個月。隨機分為對照組和試驗組，每組30例。兩組患者性別、年齡、透析齡、血色素、血肌酐、血白蛋白、血糖等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均對試驗知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

使用百特公司生產(chǎn)的1.5%或2.5%葡萄糖低鈣(1.25 mmo/L)腹膜透析液行PD治療，透析劑量為6～10 L/d。對照組抽取參芎注射液50 mL加入2 L腹膜透析液中，治療1個月。試驗組予貝前列素鈉片(40 μg/次，3次/d，日本德納)口服治療1個月。采用標(biāo)準(zhǔn)腹膜平衡試驗(PET)計算患者治療前后腹膜透析液/血清肌酐比值(D/Pcr)，評估患者的腹膜轉(zhuǎn)運功能；記錄患者治療前后24 h尿量、腹透超濾量；計算治療前后患者每周Kt/V、每周Ccr(肌酐清除率)；采集過夜腹膜透出液，應(yīng)用放射免疫法測定癌抗原125(CA125)的濃度，并使用體表面積校正數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t或配對t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前尿量、超濾量、D/Pcr、每周Kt/V、每周Ccr、腹膜透出液中CA125水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后超濾量和腹膜透出液中CA125水平均高于治療前(P<0.01)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及CA125的比較 (±s)

表1 兩組患者治療前后腹膜透析相關(guān)指標(biāo)及CA125的比較 (±s)

與同組治療前比較：aP<0.01

組別對照組n Ccr/(L/1.73m)62.13±15.69 64.54±16.70 63.58±14.62 65.12±15.15尿量/(mL/d)336.0±153.0 341.0±146.0 329.0±161.0 336.0±158.0超濾量/(mL/d)441.0±108.0 D/Pcr 0.66±0.20 0.68±0.23 0.67±0.19 0.69±0.21 Kt/V 1.84±0.59 1.92±0.53 1.80±0.61 1.88±0.54 2 30 CA125/(U/mL)13.04±4.62治療前治療后治療前治療后625.0±121.0 430.0±120.0 a a試驗組30 17.10±5.13 13.52±5.11 563.0±133.0a 15.63±4.39a

3 討論

腹膜超濾衰竭、容量超負(fù)荷可引起PD患者高血壓、心力衰竭、營養(yǎng)不良，是PD患者死亡的獨立危險因素。腹膜對水分的超濾40%～50%通過PMC上的水通道蛋白-1(AQP-1)以自由水的形式轉(zhuǎn)運，51%～60%通過PMC間的小孔耦合溶質(zhì)轉(zhuǎn)運[6]。腹膜超濾衰竭表現(xiàn)為PMC水平減少[7]。目前常用的加強腹膜超濾功能的方法是使用高濃度葡萄糖腹膜透析液，但過多使用高濃度葡萄糖腹膜透析液會影響DN患者的血糖控制，而高血糖血癥則會減少腹膜對水分的超濾。另外，頻繁使用高濃度葡萄糖腹膜透析液會增加晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs，后者可引起AQP-1異構(gòu)化，從而減少水分的轉(zhuǎn)運[6]。

CA125是一種大分子糖蛋白，首先被發(fā)現(xiàn)在卵巢癌患者血清中異常表達(dá)。近年研究發(fā)現(xiàn)，PMC表達(dá)CA125較上皮性卵巢癌細(xì)胞更明顯[8-9]。腹膜透出液中的CA125絕大多數(shù)由PMC表達(dá)和分泌。CA125分子量較大，不容易通過腹膜屏障被重吸收，且腹膜透出液中CA125水平與PMC成正相關(guān)[2-3,10]。因此，可通過檢測腹膜透出液中的CA125水平評估PMC數(shù)量以反映腹膜功能。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜透析液中加入?yún)④鹤⑸湟?，可明顯升高PMC數(shù)量，增加PD超濾量[2]。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析液中加入?yún)④鹤⑸湟夯蚩诜惽傲兴剽c均可顯著升高腹膜透出液中的CA125水平，加強腹膜超濾功能。

藥物主要通過誘導(dǎo)AQP-1在PMC中的表達(dá)改變腹膜通透性和腹膜有效面積以影響PD的超濾功能。充盈的毛細(xì)血管數(shù)量是腹膜有效面積的決定因素。正常情況下，僅有25%的毛細(xì)血管處于充盈狀態(tài)。貝前列素鈉是前列環(huán)素類似物，與血管平滑肌、血小板上的相應(yīng)受體結(jié)合后，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)腺苷環(huán)化酶(cAMP)表達(dá)增加，抑制鈣離子內(nèi)流及血栓素A2的分泌，具有抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)等作用[11]。本研究結(jié)果顯示，DN患者腹膜透析液中加入?yún)④鹤⑸湟夯蚩诜惽傲兴剽c，PD超濾量和CA125水平均高于治療前，推測兩種藥物均可能通過增加PMC的數(shù)量加強AQP-1轉(zhuǎn)運水的功能。本研究結(jié)果表明，兩組患者治療后PD超濾量和腹膜透出液中的CA125水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示口服貝前列素鈉可替代參芎注射液應(yīng)用于PD患者，以增強腹膜超濾功能。此外，因PD為患者居家操作的透析方式，家庭環(huán)境下多次進(jìn)行腹膜透析液加入注射液的操作，會增加腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險，限制了參芎等注射液在PD患者中的居家使用，而貝前列素鈉為口服制劑，更適合患者日常服用以改善PD患者的腹膜超濾功能。