莊賢銳，周 丹，蘇成標(biāo)，陳龐何，陳文娟 （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 524003）

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是由于多種原因致使胰腺內(nèi)胰酶被激活，導(dǎo)致胰腺組織自身消化、出血、水腫的炎癥反應(yīng)[1]。AP主要表現(xiàn)為急性上腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。AP患者可伴有臟器功能障礙，稱為急性重癥胰腺炎(SAP)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，30%～50%SAP患者合并有肺損傷(ALI)，病情兇險(xiǎn)，病死率高[2]。烏司他丁為尿胰蛋白酶抑制劑，可抑制巰基酶、胰蛋白酶等多種酶，并能穩(wěn)定溶酶體膜。依達(dá)拉奉可清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，減輕細(xì)胞氧化損傷。本研究以我院SAP患者為研究對象，予以依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁治療，探討藥物對SAP患者肺損傷的保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2019年2月我院急診科收治的SAP并發(fā)ALI患者48例，隨機(jī)分為對照組(n=20)和觀察組(n=28)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：具有急性、持續(xù)性腹痛癥狀；符合SAP并發(fā)ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；經(jīng)臨床表現(xiàn)、血生化檢查、腹腔穿刺、B超及CT檢查確診；患者簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：Ranson評分、急性生理與慢性健康評分(APACHE II評分)≥8分；胰腺局部并發(fā)癥；器官衰竭；對研究所用藥物過敏。

1.3 方法

兩組均給予吸氧、止痛、禁食、對癥治療、營養(yǎng)支持、持續(xù)胃腸減壓、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、血液濾過、機(jī)械通氣及應(yīng)用生長抑素等常規(guī)治療，若進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)則行氣管插管機(jī)械通氣。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990133)治療，靜脈滴注烏司他丁20萬U+5%葡萄糖500 mL，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉(吉林省博大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051992)治療，靜脈滴注依達(dá)拉奉30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，2次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

表1 兩組一般資料的比較

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：上腹壓痛、反跳痛等臨床癥狀消失，血清淀粉酶水平正常；有效：治療7 d內(nèi)臨床癥狀明顯緩解，血清淀粉酶水平明顯降低，但未達(dá)正常水平；無效：治療7 d內(nèi)臨床癥狀變化不明顯或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)對比兩組治療效果。(2)對比兩組ARDS、多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率和病死率。(3)對比治療第3、7、14天兩組血氧分壓(PaO2)、呼吸頻率(RR)、氧合指數(shù)(OI)。(4)對比治療第3、7、14天兩組胸片評分[5]：0分表示病變進(jìn)展，1分表示無改善，2分表示病變輕度吸收，3分表示病變明顯吸收，4分表示病變完全吸收。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組治療總有效率為96.4%(27/28)，對照組為65.0%(13/20)，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。詳見表2。

2.2 兩組ARDS、MODS的發(fā)生率和病死率的比較

觀察組ARDS、MODS的發(fā)生率和病死率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

2.3 兩組PaO2、RR、OI和胸片評分的比較

表2 兩組治療效果的比較 (例)

表3 兩組ARDS、MODS的發(fā)生率和病死率的比較例(%)

治療前兩組PaO2、RR、OI、胸片評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療第3、7、14 天兩組的PaO2、OI和胸片評分均升高，RR則降低。觀察組治療第7、14天的PaO2和胸片評分較對照組高，而治療第7天時(shí)RR較對照組低，治療第3、7 天的OI則較對照組高(P<0.05)。詳見表4。

3 討論

ALI為SAP常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是造成SAP患者死亡的原因之一。SAP患者肺內(nèi)多形核白細(xì)胞聚集，過度激活，炎性反應(yīng)放大，形成瀑布級聯(lián)反應(yīng)，損傷肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起肺水腫、肺部血管通透性增加，最終發(fā)展為ALI[6]。

本研究顯示，觀察組治療總有效率96.4%，高于對照組的65.0%，ARDS、MODS發(fā)生率和病死率低于對照組(P<0.05或0.01)，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁可增強(qiáng)治療SAP患者肺損傷的效果。因?yàn)跛舅∧芤种频鞍酌?，清除氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)，而依達(dá)拉奉能有效清除自由基，減輕肺組織膜脂質(zhì)過氧化和肺水腫，故二者聯(lián)用能減輕肺損傷，保護(hù)肺功能。烏司他丁是自尿液中分離的糖蛋白，為蛋白酶抑制劑，可抑制巰基酶、纖溶酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、絲氨酸蛋白酶等多種酶，并可減少溶酶體酶釋放，清除氧自由基。研究指出，烏司他丁可抑制多形核白細(xì)胞聚集、激活，減少炎性因子產(chǎn)生，保護(hù)肺功能[7]?？追膘o[8]研究發(fā)現(xiàn)，烏司他丁治療SAP患者可改善其全身炎癥反應(yīng)，提高治療效果，降低病死率。依達(dá)拉奉是一種自由基清除劑，能捕獲羥自由基，抑制自由基大量合成。依達(dá)拉奉用于肺部缺血可降低血漿丙二醛水平，抑制肺組織超氧化物歧化酶消耗，減輕膜脂質(zhì)過氧化，緩解肺組織水腫[9-10]。烏司他丁與依達(dá)拉奉聯(lián)用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，抑制氧自由基、炎性因子以及其他細(xì)胞因子間的網(wǎng)絡(luò)式瀑布效應(yīng)，減輕肺損傷。楊坤等[11]研究顯示，依達(dá)拉奉治療SAP患者可抑制炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療第7、14天后的PaO2和胸片評分均高于對照組，治療第7天的RR低于對照組，治療第3、7天的OI高于對照組(P<0.05)，提示依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁治療SAP患者肺損傷，可改善患者的呼吸頻率、血?dú)庵笜?biāo)和氧合指標(biāo)。

表4 兩組PaO2、RR、OI和胸片評分的比較(±s)

表4 兩組PaO2、RR、OI和胸片評分的比較(±s)

與本組治療前比較：aP<0.05；與同期對照組比較： bP<0.05

組別觀察組n PaO2/mmHg 70.84±5.79 RR/(次/min)27.17±3.18時(shí)間治療前治療第3天治療第7天治療第14天治療前治療第3天治療第7天治療第14天28 27 27 27 20 17 15 13 OI/mmHg 217.69±14.33胸片評分1.08±0.25 76.87±6.34a 24.43±2.76a 254.91±16.82ab 1.87±0.59a 94.81±7.85ab 19.57±2.29ab 322.73±25.80ab 2.69±0.64ab ab 88.20±7.84 70.62±5.67 73.60±6.08 17.40±1.88 26.84±3.09 a a ab對照組334.68±27.65 219.72±14.67 3.27±0.70 1.12±0.28 23.76±2.89a 237.60±17.94a 1.75±0.52a 78.74±6.37a 21.32±2.34a 261.05±19.43a 2.21±0.57a 82.52±7.41a 18.76±2.19a 330.88±22.14a 2.76±0.63a

綜上所述，依達(dá)拉奉聯(lián)合烏司他丁治療SAP患者肺損傷，可增強(qiáng)治療效果，保護(hù)肺組織，降低ARDS、MODS的發(fā)生率和病死率。