趙緯昊，朱小靜，李 艷，任 煦，余巧玲，黃芙萌，付榮國，陳 釗，王 莉，田李芳

(1. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西西安 710004；2. 西安市第四醫(yī)院腎病科，陜西西安 710004；3. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，陜西西安 710004)

各種原因造成的慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)在我國和全球高發(fā)，腎臟功能達(dá)3期(eGFR<60 mL/(min·1.73m2)以后，患者進(jìn)入慢性腎衰竭(chronic kidney failure, CKF)期，此時(shí)患者體內(nèi)存在日漸嚴(yán)重的氧化還原狀態(tài)和免疫功能失衡，容易導(dǎo)致感染、腎臟病快速進(jìn)展、心血管事件高發(fā)、內(nèi)分泌代謝紊亂等一系列并發(fā)癥，死亡率增加，這在接受血液凈化的患者中更為顯著。

硒是哺乳動(dòng)物體內(nèi)必需的微量元素，廣泛分布于機(jī)體的所有組織和器官，通過25種以上的硒蛋白來發(fā)揮其重要的生物學(xué)功能。硒含量對一些重要硒蛋白的表達(dá)及功能至關(guān)重要[1]，它以硒代半胱氨酸的形式參與硒蛋白形成，在人體內(nèi)發(fā)揮著對抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)甲狀腺素代謝及生殖等功能[2-5]。在普通人群中，體內(nèi)低硒狀態(tài)被報(bào)道與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、冠狀動(dòng)脈發(fā)病率及全因死亡率、惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展及病毒感染性疾病有關(guān)[6-9]。國外有研究報(bào)道，CKD體內(nèi)存在低硒狀態(tài)[10]，但也有研究否定這一結(jié)論[11]。大部分關(guān)于硒與腎臟病關(guān)系的研究集中在血液凈化治療的患者中[12]，而CKD各期患者的血漿硒含量與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)分析尚未被充分研究，且僅有的研究結(jié)果中存在差異和爭論。

在地理位置上，我國嚴(yán)重低硒地區(qū)東北至西南一帶，與 CKD高發(fā)生率地區(qū)[13]是重合的。因此，本研究將深入研究低血硒與CKD不同階段的關(guān)系，以及硒與臨床指標(biāo)、其他元素指標(biāo)之間的相關(guān)性，為低硒地區(qū)人群精確補(bǔ)硒及CKD發(fā)病率的防治提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究納入來自西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病科及健康體檢部的107名研究對象。包括84名成年CKD患者(年齡大于18歲)，其估計(jì)腎小球?yàn)V過功能(eGFR)均小于60 mL/min/1.73m2，排除標(biāo)準(zhǔn)：懷孕期或哺乳期的女性；有其他嚴(yán)重的腎臟病相關(guān)的并發(fā)癥，如心力衰竭、肝臟病；近期有感染；有長期腎上腺皮質(zhì)激素用藥史或正在使用激素、細(xì)胞毒性藥物、抗癲癇藥物、任何劑量的免疫抑制劑治療。研究對象中還包括23名健康對照，年齡均大于18歲，腎功能正常且排除其他慢性病史。每位受試對象均簽署知情同意書且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有受試對象均經(jīng)過臨床接診、體格檢查和血樣的實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.2 生化指標(biāo)檢測受試對象空腹12 h以上，晨起肘部采靜脈血5 mL后直接送本醫(yī)院檢驗(yàn)科進(jìn)行血白蛋白、血尿酸、血膽固醇、血三酰甘油、血甲狀旁腺素、血尿素氮、血肌酐等項(xiàng)目檢測。

1.3 元素指標(biāo)檢測受試對象空腹12 h以上，晨起肘部采靜脈血5 mL后置于抗凝管內(nèi)，1 000 r/min離心5 min后，將血漿分出并分裝，儲(chǔ)存于-20 ℃待檢測。血漿樣本收集好后，送西安市微量元素檢測所進(jìn)行檢測，待檢測血漿先用100 mg/kg的銅作為基本變性劑，用180/80zecman偏振原子吸收光譜儀檢測硒、鋅、鐵、銅、鈣、鎂的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組樣本的差異性檢驗(yàn)采用單因素方差分析，并使用LSD-t比較組間差異；計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)分析指標(biāo)間相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CKD不同分期患者及正常對照的血漿中元素含量水平和臨床指標(biāo)的基本信息和比較本研究中共納入107名研究對象，根據(jù)CKD不同階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即eGFR在30～59 mL/(min·1.73m2)為CKD3期，15～29 mL/(min·1.73m2)為CKD4期，小于15 mL/(min·1.73m2)為CKD5期，10名、11名、63名患者分別處于CKD3、CKD4、CKD5期，共有23名健康對照。在CKD5期中，45名患者尚未接受任何血液凈化治療，6名患者為腹膜透析患者，12名患者為血液透析患者。結(jié)果顯示，健康對照與CKD不同腎衰竭分期的患者在腎功能、血漿白蛋白、血尿酸、血膽固醇、血三酰甘油、血甲狀旁腺素、血漿硒元素、血漿鈣元素、血漿磷元素指標(biāo)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 CKD各期患者血漿硒水平的比較比較硒元素含量正常對照和CKD各期患者血漿中的水平，結(jié)果顯示，隨著患者腎功能不全的不斷進(jìn)展，患者血漿中的硒元素水平不斷下降，尤其在終末期患者中(圖1A)。進(jìn)一步比較終末期患者中的非透析患者、血液透析和腹膜透析患者血漿中硒含量水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他兩組相比，腹膜透析患者血漿中硒含量水平最低，而硒含量在非透析組和血液透析組未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(圖1B)。

2.3 血漿硒含量水平與CKD不同分期患者的臨床指標(biāo)的相關(guān)性處于各個(gè)分期的CKD患者血漿硒含量與血白蛋白、血總膽固醇、血三酰甘油水平呈正相關(guān)，而與血尿酸無相關(guān)性。慢性腎臟病患者血漿硒含量與甲狀旁腺素、血尿素氮及血肌酐水平呈負(fù)相關(guān)(圖2)。

表1 CKD不同分期患者及正常對照的血漿中元素含量水平和臨床指標(biāo)的比較

項(xiàng)目健康對照CKD3期CKD4期CKD5期CKD5D期P例數(shù)(男/女)23(10/13)10(5/5)11(6/5)45(27/18)18(10/8) 0.780年齡(歲)53.00±14.7057.80±18.90?55.60±22.90?56.60±15.30?48.80±17.00 0.228白蛋白(g/L)43.70±3.8038.50±8.10?39.20±5.80?36.80±6.40?36.40±6.70?0.001血尿酸(μmol/L)258.90±86.40381.70±99.10?468.30±107.50?377.40±144.10?$402.10±79.70?<0.001三酰甘油(mmol/L)4.47±1.014.75±1.204.85±0.954.13±1.15$3.82±0.56&$0.038膽固醇(mmol/L)1.75±1.272.67±1.79?1.94±0.571.27±0.70&$1.15±0.52&$<0.001PTH(ng/L)34.40±7.7053.30±29.70105.00±54.40255.60±134.00?&$369.80±303.90?&$<0.001尿素氮(mmol/L)4.19±1.0411.10±7.40?14.25±3.25?23.36±7.75?&$18.77±8.28?&#<0.001血肌酐(μmol/L)63.70±11.30152.10±22.00256.80±89.20?833.70±279.80?&$462.20±95.70?&$#<0.001硒(μg/mL)0.06±0.010.05±0.02?0.05±0.01?0.04±0.01?$0.04±0.01?$<0.001鐵(μg/mL)1.38±0.641.59±0.451.53±0.841.32±0.531.47±0.450.576銅(μg/mL)1.31±0.441.37±0.511.31±0.641.34±0.431.33±0.390.998鈣(μg/mL)80.00±5.5078.10±5.6080.20±4.2070.00±10.90?&$69.60±10.80?&$<0.001鉀(mmol/L)4.38±0.514.39±0.544.75±0.684.55±1.004.90±1.090.507磷(mmol/L)1.27±0.211.06±0.261.25±0.211.69±0.69?&$1.82±0.52?&$0.001

PTH：甲狀旁腺素；與對照組比較，*P<0.05；與CKD3期組比較，&P<0.05；與CKD4期組比較，$P<0.05；與CKD5期組比較，#P<0.05。

圖1 血漿硒含量在健康對照、慢性腎臟病各分期患者及接受不同血液凈化方式患者中的比較

Fig.1 Comparison of plasma selenium levels among healthy controls, patients with CKD at different stages and receiving different blood purification methods

A：慢性腎臟病各分期患者的血漿硒水平的比較；B：慢性腎臟病5期患者與不同透析方式患者的血漿硒水平的比較。PD為腹透組，HD為血透組。與對照組比較或組間比較，*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

2.4 慢性腎臟病不同分期患者的血漿硒含量與其它元素的相關(guān)性分析慢性腎臟病患者血漿硒含量與其他元素包括鈣、鐵、銅、鉀、磷間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，慢性腎臟病不同分期患者的血漿硒含量水平與鈣元素呈正相關(guān)，而與其他元素?zé)o相關(guān)性(圖3)。

3 討 論

從硒元素到硒代半胱氨酸，再到硒蛋白[14]，硒元素以無機(jī)化合物或有機(jī)氨基酸形式被人體從小腸吸收，由肝臟合成功能性硒蛋白，主要在肝、腎、肌肉、骨骼、血液代謝后經(jīng)由尿液或呼吸排出體內(nèi)。硒元素在體內(nèi)含量是動(dòng)態(tài)平衡的過程，攝入減少或排出增加會(huì)引起機(jī)體內(nèi)硒缺乏，從而導(dǎo)致相應(yīng)的生理功能紊亂。

本研究結(jié)果表明：CKD患者血漿及全血中的硒含量與正常對照相比下降，且腎功能越差，其體內(nèi)硒含量越低。在慢性腎臟病患者中，與血液透析相比，腹膜透析患者的硒含量尤為低，可能與腹透液長期丟失營養(yǎng)物質(zhì)有關(guān)。造成慢性腎臟病患者體內(nèi)低硒狀態(tài)的可能原因：疾病的氧化應(yīng)激狀態(tài)改變使得硒元素的需要量增加；患者食欲減退、惡心、嘔吐導(dǎo)致飲食中硒元素?cái)z取減少；腎臟病導(dǎo)致患者腸道水腫及菌群紊亂造成硒元素吸收減少；大量蛋白尿和透析導(dǎo)致硒蛋白流失增加。這種硒缺乏狀態(tài)在以大量蛋白尿、低蛋白血癥為主的糖尿病腎病患者中明顯存在[15]。腎臟是人體內(nèi)含硒最為豐富的器官之一，腎臟固有細(xì)胞能表達(dá)多種硒蛋白[16]，低血硒可能通過調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激以及免疫功能等途徑來參與到CKD的病情進(jìn)展及接受血液凈化治療患者的不良事件中[17-19]。

硒元素具有多種生物學(xué)功能，低血硒與多種臨床疾病和生化結(jié)果相關(guān)，包括克山病、大骨節(jié)病、心血管疾病、糖尿病及營養(yǎng)不良性疾病。硒元素首先以硒代半胱氨酸的形式插入硒蛋白發(fā)揮其生物學(xué)功能，蛋白是硒元素在體內(nèi)的存在形式和功能形式，所以，血漿中蛋白水平的高低直接影響硒元素水平的高低，正如結(jié)果所示，血硒與血漿白蛋白呈正相關(guān)。因?yàn)槲目寡趸δ?，它?huì)減少細(xì)胞內(nèi)外的氧化應(yīng)激產(chǎn)物，從而影響體內(nèi)脂質(zhì)代謝，所以，本研究中血漿硒水平與三酰甘油及膽固醇間的正相關(guān)關(guān)系也是合理的。本研究中血漿硒含量與血尿素氮、血肌酐水平呈負(fù)相關(guān)，表明硒缺乏狀態(tài)隨著CKD的進(jìn)展而愈發(fā)嚴(yán)重，低硒促進(jìn)了CKD的進(jìn)展，硒與CKD可能是互為因果關(guān)系。

圖2 慢性腎臟病患者血漿硒水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系Fig.2 Correlation between plasma selenium concentrations and clinical in-dicators in CKD patients

圖3 慢性腎臟病患者血漿硒含量與其他元素指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系

Fig.3 Correlation between plasma selenium concentrations and other element concentrations in CKD patients

隨著CKD的不斷進(jìn)展，腎小球?yàn)V過率不斷下降，腎臟清除磷的能力下降，在甲狀旁腺素的調(diào)節(jié)下，血鈣水平降低，繼發(fā)性的甲狀旁腺素亦升高，血硒水平亦不斷降低，因此，血硒和血鈣間的正相關(guān)、血硒和甲狀旁腺素間的負(fù)相關(guān)得以解釋。為什么血磷和血硒間的負(fù)相關(guān)關(guān)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而僅有負(fù)相關(guān)趨勢，這可能與患者長期低磷飲食和服用降磷藥物有關(guān)。

我們的研究亦有一些局限性：首先，本研究中受試對象所處地域環(huán)境中是否低硒，這一點(diǎn)未進(jìn)行驗(yàn)證；其次是研究對象只在本醫(yī)院腎病科住院部和血液凈化中心，可能存在區(qū)域性偏倚存在；患者數(shù)量較少，使得統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的檢驗(yàn)力稍弱；目前我們?nèi)狈Φ脱c患者不良后果之間的直接臨床研究證據(jù)?；谶@些局限性，在后期的研究中，我們應(yīng)該在CKD患者中開展以硒為主的微量元素和其造成臨床結(jié)果的前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量，聯(lián)合其他地區(qū)醫(yī)院，形成較為完善的多中心研究，并將補(bǔ)充微量元素?cái)z入，更科學(xué)、更有力地闡明以硒為主的微量元素異常在CKD患者疾病進(jìn)展、心血管事件、感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)中的作用及治療后患者的獲益情況。