酈雪芬，于 明

(1. 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江 212001；2. 江蘇省丹陽(yáng)市中醫(yī)院針灸科，江蘇丹陽(yáng) 212300)

月經(jīng)性偏頭痛(menstrual migraine, MM)的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明其發(fā)病機(jī)制主要有雌激素水平失衡、前列腺素水平合成顯著增加及遺傳因素[1-3]。根據(jù)MM的臨床表現(xiàn)，可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“偏頭風(fēng)”、“頭痛”和“月經(jīng)前后諸癥”等范疇。治療上通常采用疏肝養(yǎng)血、散寒通絡(luò)及活血化瘀的治療原則。近年來(lái)，越來(lái)越多的中醫(yī)藥臨床治療MM取得了確切療效。MM雖然病位在頭，但其發(fā)病之本在于肝腎虧虛，因此治療主要從肝腎論治。太沖隸屬于足厥陰肝經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》有云其經(jīng)脈“連目系，上出額，與督脈會(huì)于顛……”，有平肝、清熱、明目之功，是治療偏頭痛的要穴之一。涌泉為全身腧穴的最下部，是足少陰腎經(jīng)的首穴，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》謂：“少陰根起於涌泉”，有瀉熱、降火、開(kāi)竅之效。本研究基于“上病下取”的中醫(yī)理論，選擇太沖透刺涌泉配合體針治療MM并觀察和評(píng)價(jià)其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料、診斷標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年1月至2018年1月本院收治的90例MM患者為研究對(duì)象。入組患者均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材，由馬璋主編的《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]擬定。所有病例符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～45歲；月經(jīng)周期正常(21～35 d)，參加受試研究2周前未曾服用過(guò)止痛藥或接受其他治療頭痛的藥物；病程≥6月；對(duì)本次實(shí)驗(yàn)研究知情同意，并簽署相關(guān)文件。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；因疾病、服藥等導(dǎo)致偏頭痛；高血壓以及顱內(nèi)占位性病變，并且合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病與精神疾病的患者以及妊娠期婦女；接受治療前2周內(nèi)曾服用過(guò)其他防治MM的藥物，有可能影響本次臨床研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)的患者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：未能按照規(guī)定完成療程，中途要求退出治療的受試者；未能?chē)?yán)格按照規(guī)定治療方案執(zhí)行的受試者；臨床治療過(guò)程中出現(xiàn)病情變化或者嚴(yán)重的并發(fā)癥而不能繼續(xù)接受治療的受試者。

1.3 分組及治療方案采用隨機(jī)對(duì)照法操作，按就診時(shí)間的先后隨機(jī)將其分為針刺治療組、藥物治療組、針刺聯(lián)合藥物治療組，每組各30例。比較各組的年齡、月經(jīng)周期、病程、發(fā)病頻率等一般資料。

針刺治療組：基于“上病下取”理論，釆用太沖透刺涌泉配合體針治療?；颊呷∨P位，先以右手大拇指在足大趾本節(jié)后跖骨間點(diǎn)定太沖穴，進(jìn)行局部皮膚消毒，1.5寸不銹鋼毫針常規(guī)消毒，進(jìn)針后，快速輕微提插，使產(chǎn)生強(qiáng)烈的酸、麻、重脹感甚至向上傳導(dǎo)至頭部時(shí)留針30 min。辨證分型的體針配穴，前額疼痛為主者加陽(yáng)白，枕部疼痛者加風(fēng)池，疼痛劇烈者耳背刺絡(luò)放血，上述操作均待進(jìn)針得氣后，采用“沖刺”的方法迅速向涌泉方向透刺，以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，捻轉(zhuǎn)頻率為200次/min，每次捻轉(zhuǎn)行針1 min，每15 min需捻轉(zhuǎn)行針1次，并且留針30 min。出針時(shí)，用消毒的干棉球按壓針刺穴位以防止針孔出血。每次30 min，1次/d，10 d/療程，共3個(gè)療程(3個(gè)月經(jīng)周期)，之后連續(xù)隨訪3個(gè)月經(jīng)周期。

藥物治療組：口服鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字31309000H，規(guī)格：5 mg/粒)治療。第1個(gè)療程，于MM發(fā)作之日開(kāi)始口服，每晚10 mg，連續(xù)1周；第2個(gè)療程，于月經(jīng)來(lái)潮前1周開(kāi)始口服，每晚10 mg，連續(xù)5 d，停用2 d，共計(jì)2周；第3個(gè)療程，于月經(jīng)來(lái)潮前1周開(kāi)始口服，每晚10 mg，連續(xù)5 d，停用2 d，共計(jì)2周。所有患者治療3個(gè)療程。

針刺聯(lián)合藥物治療組：同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用針刺治療組及藥物治療組的治療，服用方法及療程詳見(jiàn)針刺治療組及藥物治療組。

1.4 頭痛總積分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，觀察并記錄患者治療前、3個(gè)療程中及隨訪時(shí)的頭痛總積分，頭痛總積分=頭痛強(qiáng)度積分+頭痛發(fā)作頻率積分+持續(xù)時(shí)間積分+伴隨癥狀積分。重點(diǎn)觀察頭痛發(fā)作強(qiáng)度、頭痛發(fā)作頻次、持續(xù)時(shí)間和伴隨癥狀。積分越高表明患者頭痛感覺(jué)越強(qiáng)烈。

1.5 MM患者的問(wèn)卷調(diào)查應(yīng)用MM患者特異性生活質(zhì)量問(wèn)卷(migraine specific quality of life questionnaire, MSQ)。此問(wèn)卷用于衡量因偏頭痛導(dǎo)致生活質(zhì)量下降的程度，共含有3個(gè)維度14個(gè)條目，包含偏頭痛導(dǎo)致正常功能受限的程度、干擾正常生活的程度以及偏頭痛對(duì)情緒的作用，每個(gè)條目得分1～6分，總分14～84分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量損害越重。本卷為自評(píng)量表，簡(jiǎn)單且快速?；颊叻謩e于治療前和治療后進(jìn)行填寫(xiě)。

1.6 血液生化指標(biāo)檢測(cè)分別于治療前和結(jié)束后空腹抽取患者靜脈血6 mL，ELISA法檢測(cè)血漿降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene-related peptide, CGRP)和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine, 5-HT)水平。

1.7 臨床療效觀察參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。臨床治愈：治療后頭痛及其余癥狀完全消失，未見(jiàn)周期性發(fā)作，隨訪3個(gè)月經(jīng)周期未復(fù)發(fā)，頭痛指數(shù)較治療前減少≥90%；顯效：治療后頭痛明顯減輕，其余癥狀也有明顯好轉(zhuǎn)，不服用止痛藥仍可堅(jiān)持工作，頭痛總積分較治療前減少≥50%；有效：治療后頭痛及其余癥狀減輕，或頭痛消失3月內(nèi)又有復(fù)發(fā)，服用止痛藥可堅(jiān)持工作，頭痛總積分較治療前減少≥20%；無(wú)效：治療后頭痛和其余癥狀無(wú)改善?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效的患者例數(shù))/患者總例數(shù)×100%

1.8 隨訪采用復(fù)診、電話、微信和短信等方式隨訪所有患者治療后3月的月經(jīng)情況及偏頭痛復(fù)發(fā)情況，并進(jìn)行組間比較。

2 結(jié) 果

2.1 各組患者一般資料的比較3組患者的年齡、月經(jīng)周期、病程、發(fā)病頻率等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05，表1)。

表1 3組患者一般資料的比較

Tab.1 Comparison of the general information of the three groups (n=30)

參數(shù)針刺治療組藥物治療組針刺聯(lián)合藥物治療組FP年齡(歲)35.5±4.136.2±2.935.7±2.65.230>0.05月經(jīng)周期(d)26.8±2.327.2±2.627.4±2.76.214>0.05病程(月)12.3±1.411.9±1.612.5±1.83.026>0.05發(fā)作頻率(次/月)2.5±1.22.7±1.12.3±1.05.166>0.05

2.2 各組治療前后頭痛積分的比較3組患者治療前頭痛積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組治療后的頭痛積分均明顯低于治療前(P<0.05)。治療后各組相比，針刺治療組的頭痛積分明顯低于藥物治療組(P<0.05)，針刺聯(lián)合藥物治療組明顯低于針刺治療組和藥物治療組(P<0.05，表2)。

表2 各組患者治療前后頭痛積分的比較

Tab.2 Comparison of headache scores before and after treatment in the three groups (n=30)

組別治療前治療后tP針刺治療組17.35±2.0411.06±1.5813.352<0.01藥物治療組17.62±2.1512.34±1.76?10.408<0.01針刺聯(lián)合藥物治療組17.54±2.197.75±0.98?#22.349<0.01F2.02335.665--P>0.05<0.01--

與針刺治療組比較，*P<0.05；與藥物治療組比較，#P<0.05。

2.3 各組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分的比較3組患者治療前各個(gè)項(xiàng)目的MSQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各組治療后的各個(gè)項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于治療前(P<0.05)，針刺治療組與藥物治療組間的各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺聯(lián)合藥物治療組治療后的各項(xiàng)目評(píng)分均明顯高于針刺治療組及藥物治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 各組患者治療前后MSQ評(píng)分的比較

Tab.3 Comparison of MSQ scores before and after treatment in the three groups (n=30)

組別正常功能受限治療前治療后干擾正常生活程度治療前治療后情緒治療前治療后針刺治療組58.41±6.0267.02±6.94△68.42±6.0378.41±6.92△72.03±7.6179.11±7.25△藥物治療組57.32±5.7066.45±6.75△69.50±7.1180.02±8.45△73.44±8.2580.06±7.36△針刺聯(lián)合藥物治療組58.44±6.2378.41±8.46?#△70.43±6.9688.35±7.20?#△72.56±6.9485.63±9.02?#△F3.01526.0155.13334.0264.21032.448P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01

與針刺治療組比較，*P<0.05；與藥物治療組比較，#P<0.05，與同組的治療前比較，△P<0.05。

2.4 各組患者治療前后血漿CGRP、5-HT水平的比較各組治療前血漿CGRP和5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后各組血漿CGRP和5-HT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與針刺治療組和藥物治療組比較，針刺聯(lián)合藥物治療組CGRP水平明顯降低(P<0.05)，5-HT含量明顯增高(P<0.05)；針刺治療組和藥物治療組間的CGRP、5-HT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 各組治療前后血漿CGRP、5-HT水平的比較

Tab.4 Comparison of plasma CGRP and 5-HT levels before and after treatment in the three groups (ng/mL,n=30)

組別CGRP治療前治療后5-HT治療前治療后針刺治療組4.65±0.523.88±0.45△31.05±3.6632.78±2.96△藥物治療組4.59±0.503.80±0.41△30.11±3.7031.98±3.05△針刺聯(lián)合藥物治療組4.54±0.533.26±0.47?#△30.89±3.4634.44±2.22?#△F3.00627.3201.15820.371P>0.05<0.01>0.05<0.01

與針刺治療組比較，*P<0.05；與藥物治療組比較，#P<0.05，與同組治療前比較，△P<0.05。

2.5 各組患者臨床療效的比較針刺治療組和藥物治療組的總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，針刺聯(lián)合藥物治療組治療的總有效率明顯高于針刺治療組和藥物治療組(P均<0.05，表5)。

表5 各組患者臨床療效的比較

Tab.5 Comparison of clinical efficacy in the three groups (n=30)

組別治愈(n)顯效(n)有效(n)無(wú)效(n)總有效率[(n)%]針刺治療組8104822(73.33)藥物治療組795921(70.00)針刺聯(lián)合藥物治療組10118129(96.67)Z/χ23.5467.917P0.2170.019

3 討 論

偏頭痛是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛為特點(diǎn)，常有惡心、嘔吐、抑郁等伴隨癥狀，強(qiáng)光、噪聲等刺激可加重病情。偏頭痛患病存在明顯的性別差異，女性患病率是男性的3倍，40歲之前是女性患偏頭痛的高峰期，之后逐漸下降[6]。研究顯示，60%女性患者偏頭痛發(fā)作與月經(jīng)周期有關(guān)[7-8]，臨床稱之為MM。月經(jīng)期發(fā)生偏頭痛的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可超過(guò)72 h，且疼痛的嚴(yán)重程度更重，藥物治療效果差，極大影響患者的生活質(zhì)量[9]。

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療MM取得了確切療效。根據(jù)MM的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“偏頭風(fēng)”、“頭痛”、“月經(jīng)前后諸癥”等范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝為藏血之臟，女子以肝為先天，經(jīng)行時(shí)肝陰血不足，無(wú)以制陽(yáng)，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)，則發(fā)為頭痛、眩暈。腦為髓海，腎藏精，精生髓，腎精虧虛則髓海失充，頭則空痛。故肝腎虧虛為發(fā)病之本?！短绞セ莘健吩疲骸胺蚱^痛者，由人氣血俱虛，客風(fēng)入于諸陽(yáng)之經(jīng)，偏傷于腦，故中也”；《脈因證治·頭目痛》云：“傷風(fēng)頭痛或半邊偏痛，皆因冷風(fēng)所吹，遇風(fēng)冷則發(fā)，脈寸浮者是也”，可見(jiàn)風(fēng)寒濕邪為發(fā)病之標(biāo)。因MM常反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，“久病入絡(luò)”，瘀血阻滯為發(fā)病關(guān)鍵。根據(jù)MM的病因病機(jī)，治療上通常采用疏肝養(yǎng)血、散寒通絡(luò)、活血化瘀的治療原則。曾學(xué)文[10]采用丹桅逍遙散加減治療90例MM，總有效率為97.78%，顯著優(yōu)于雙氯芬酸鈉緩釋膠囊組。蘇巧珍等[11]采用當(dāng)歸四逆湯治療39例MM，1年后隨訪患者，總有效率達(dá)100%。王忠等[12]采用女性寶膠囊及藥茶治療55例MM，總有效率明顯優(yōu)于西藥組，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。張帆[13]應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯加味治療痰濕型經(jīng)行頭痛患者30例，總有效率96.67%，顯著優(yōu)于對(duì)照組。

MM雖然病位在頭，但其發(fā)病之本在于肝腎虧虛，因此治療主要從肝腎論治。太沖隸屬于足厥陰肝經(jīng)，其經(jīng)脈“連目系，上出額，與督脈會(huì)于顛……”，有平肝、清熱、明目之功，是治療偏頭痛的要穴之一。郭太品等[14]利用功能磁共振成像原理研究發(fā)現(xiàn)，針刺健康人單側(cè)太沖穴，除了激活大腦相關(guān)腦區(qū)，還激活了小腦相關(guān)區(qū)；針刺健康兒童和腦癱兒童太沖穴，健康兒童和腦癱兒童在大腦均出現(xiàn)激活區(qū)(頂葉額葉中央)和抑制區(qū)(左額右額內(nèi)側(cè))，但是二者的區(qū)域有不同，在大腦抑制區(qū)的表現(xiàn)尤為明顯。涌泉為全身腧穴的最下部，是足少陰腎經(jīng)的首穴，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》云：“少陰根起於涌泉”，有瀉熱、降火、開(kāi)竅之效。楊琳等[15]利用功能磁共振成像原理研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS)法刺激大鼠涌泉穴時(shí)，大鼠大腦多個(gè)區(qū)域被激活，并可提高其痛閾。醫(yī)家張介賓言“氣反者，本在此而標(biāo)在彼也。其病即反，其治亦宜反，故病在上，取之下”。這是一種與病氣相反的治療原則，是在整體觀念指導(dǎo)下，根據(jù)人體上下內(nèi)外通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)貫通以及氣機(jī)升降的相互影響等認(rèn)識(shí)而確定的治療原則[16-18]。因此，本研究基于“上病下取”理論，選擇太沖透刺涌泉配合體針治療MM。

本研究觀察并比較藥物治療、針刺治療和針刺聯(lián)合藥物治療對(duì)MM的療效，結(jié)果顯示針刺聯(lián)合藥物治療的效果最佳，對(duì)偏頭痛積分、生活質(zhì)量、血漿CGRP與5-HT水平的改善效果最明顯，證實(shí)了選擇太沖透刺涌泉配合體針治療MM的臨床療效。