張世海

(天津市北辰區(qū)集賢里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300400)

變應(yīng)性鼻炎(AR)又稱過敏性鼻炎，與季節(jié)及氣候變化具有一定的相關(guān)性，為慢性呼吸道炎性疾病。該病具有陣發(fā)性發(fā)作和反復(fù)性發(fā)作的特點，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。變應(yīng)性鼻炎以藥物治療和變應(yīng)原特異性免疫治療為主，其中藥物治療包括抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑等。現(xiàn)就變應(yīng)性鼻炎的藥物治療現(xiàn)狀做一綜述，為臨床提供參考。

1 抗組胺藥物

抗組胺藥與組胺有共同的乙胺基團(tuán)，可與H1受體結(jié)合，使活性受體向非活性受體轉(zhuǎn)換，進(jìn)而拮抗組胺發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[1]，目前臨床治療變應(yīng)性鼻炎常用的抗組胺藥劑型為口服和鼻用。

李黎明[2]為考查枸地氯雷他定治療過敏性鼻炎的臨床療效，將患者隨機分為兩組，兩組均給予曲安奈德鼻噴劑各鼻孔噴2撳/次，1次/d,總劑量不超過8撳/d。觀察組加用枸地氯雷他定8.8 mg/次，1次/d,連續(xù)治療40 d。觀察兩組的臨床療效，結(jié)果對照組和觀察組的有效率分別為71.70%和92.59%(P<0.05),表明枸地氯雷他定聯(lián)合曲安奈德鼻噴劑比單用曲安奈德鼻噴劑治療變應(yīng)性鼻炎具有更好的臨床療效。血清中免疫球蛋白E水平和嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白含量是診斷過敏性鼻炎的重要指標(biāo)，生理狀態(tài)下免疫球蛋白E水平和嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白含量極低[3]。氯雷他定為第二代抗組胺藥，為H1受體阻斷劑，起效快、作用持久，能抑制組胺引起的過敏，抗變態(tài)反應(yīng)作用好[4]。

苯磺貝他斯汀為第二代H1抗組胺藥物，對組胺H1受體有選擇性抑制作用。研究表明，在過敏性鼻炎患者中應(yīng)用苯磺貝他斯汀，患者臨床癥狀、體征及病情均有明顯改善，且安全性高[5]。黃河等[6]采用氯雷他定聯(lián)合苯磺貝他斯汀治療過敏性鼻炎，將患者分為兩組，分別給予氯雷他定(10 mg/次，1次/d。)和苯磺貝他斯汀(10 mg/次，2次/d)。兩組患者療程均為2周，觀察兩組免疫球蛋白E及嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白含量、臨床癥狀和體征及VAS評分。結(jié)果苯磺貝他斯汀組和氯雷他定臨床總有效率分別為89.80%和61.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后苯磺貝他斯汀組免疫球蛋白E及嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白含量、臨床癥狀和體征及VAS評分均優(yōu)于氯雷他定組(P<0.01)，表明苯磺貝他斯汀治療過敏性鼻炎較氯雷他定效果更佳。

奧洛他定可拮抗H1受體，還可緩解炎癥的多靶點生物效應(yīng)可減少組胺、白三烯等物質(zhì)的釋放[7]。此外，其還能夠減少神經(jīng)源性炎癥物質(zhì)，如神經(jīng)生長因子(NGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、P物質(zhì)的產(chǎn)生，減少局部組織血管擴張和炎性滲出等，在治療Ⅰ型超敏反應(yīng)方面有巨大的潛力。李曉桐等[8]為評價奧洛他定治療過敏性鼻炎的療效，篩選了與奧洛他定相關(guān)論文21篇，得出奧洛他定治療過敏性鼻炎較盧帕他定和非索非那定有優(yōu)勢。

依巴斯汀作為新型抗組胺藥，因不易通過血-腦脊液屏障，不良反應(yīng)少，能夠有效抑制變態(tài)反應(yīng)介質(zhì)的釋放，有效抑制白細(xì)胞介素-10(IL-10)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及白細(xì)胞介素-5(IL-5)等細(xì)胞因子的反應(yīng)活性，進(jìn)而有效阻止肥大細(xì)胞或者嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺[9,10]，臨床用于治療支氣管哮喘、結(jié)膜炎、蕁麻疹以及過敏性紫癜等。何志強等[11]比較了依巴斯汀和氯雷他定治療過敏性鼻炎的臨床療效，將患者隨機分為兩組，研究組口服依巴斯汀10 mg/次，1次/d，對照組口服氯雷他定10 mg/次，1次/d，療程為2周。結(jié)果研究組和對照組的總有效率分別為94.55%和80.00%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后研究組的血清血清中黏附因子(VCAM-1)、IL-10、IL-4水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明依巴斯汀治療過敏性鼻炎療效肯定，能夠明顯改善患者的炎性反應(yīng)及相關(guān)癥狀。

西替利嗪第二代抗組胺藥，可選擇性地和H1受體結(jié)合，中樞鎮(zhèn)靜作用較低，可減少對同源的膽堿能受體的抑制而減輕其抗膽堿和抗5-HT的作用[13]。布地奈德鼻噴霧劑能下調(diào)炎癥反應(yīng)水平而發(fā)揮作用，并可能誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞的凋亡[14]。唐春霞[15]比較了西替利嗪滴劑和布地奈德鼻噴霧劑治療過敏性鼻炎的臨床療效，將患者隨機分成三組，分別給予口服西替利嗪滴劑、布地奈德鼻噴霧劑和口服西替利嗪滴劑加用布地奈德鼻噴霧劑，結(jié)果治療后三組癥狀體征評分均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2周后布地奈德鼻噴霧劑組和口服西替利嗪滴劑加用布地奈德鼻噴霧劑組的癥狀體征評分及有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明西替利嗪和布地奈德聯(lián)合治療AR臨床有效，布地奈德鼻噴霧劑療效優(yōu)于西替利嗪但起效稍慢，提示臨床西替利嗪滴劑聯(lián)用布地奈德鼻噴霧劑需謹(jǐn)慎。

2 鼻用糖皮質(zhì)激素

丙酸氟替卡松為糖皮質(zhì)激素，可降低血管通透性，可促使嗜酸性粒細(xì)胞凋亡，繼而達(dá)到改善臨床癥狀及體征的作用。丙酸氟替卡松噴霧劑能夠直接作用鼻腔鼻黏膜，發(fā)揮出局部激素作用，且不良反應(yīng)少，安全性好。

賴小麗[18]為評價變應(yīng)性鼻炎鼻用丙酸氟替卡松噴霧劑療效將變應(yīng)性鼻炎患者分為兩組，對照組均給予氯雷他定，觀察組給予丙酸氟替卡松噴霧劑，結(jié)果觀察組和對照組有效率分別為90.0%和80.0%，觀察組治療后的各項生活質(zhì)量指標(biāo)評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明鼻用丙酸氟替卡松用于治療AR療效肯定。

馮關(guān)周[19]為考察丙酸氟替卡松和氯雷他定治療對兒童變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，將患者分為兩組，對照組給予滴呋麻滴鼻液1～2滴/次，1次/d；觀察組給予丙酸氟替卡松噴霧劑，每天早晚各噴1次，50μg/次，4次/d；同時口服氯雷他定5～10 mg/次，1次/d。療程1個月。結(jié)果對照組和觀察組的總有效率分別為86.7%和96.7%，觀察組眼部癥狀、鼻部癥狀、非鼻/眼部癥狀、睡眠、日常生活、情感和總體生活質(zhì)量各項評分均優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

王淑蘭[20]采用糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定治療變應(yīng)性鼻炎，將患者隨機分為兩組，兩組均口服氯雷他定10 mg/次，1次/d；研究組加用糠酸莫米松鼻噴霧劑，2次/d。均連續(xù)治療2周。結(jié)果研究組和對照組總有效率分別為92.9%和80.0%(P<0.05)；治療后噴嚏、流涕、鼻癢和鼻塞評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合氯雷他定療效肯定，安全性好。

布地奈德為糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抑制炎性介質(zhì)的釋放和抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的作用。預(yù)防性使用布地奈德對鼻刺激引起的嗜酸性細(xì)胞遷移和過敏反應(yīng)有保護(hù)作用。溫海濤[21]采用布地奈德與曲安奈德聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎，結(jié)果患者的鼻癢、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，臨床療效優(yōu)于未使用布地奈德與曲安奈德的對照組，表明布地奈德與曲安奈德聯(lián)合治療變應(yīng)性鼻炎具有良好的治療作用。

柳青等[22]比較了糠酸莫米松和曲安奈德治療變應(yīng)性鼻炎的臨床療效，治療組的患者給予糠酸莫米松鼻噴霧劑，每鼻孔2噴/次，對照組給予曲安奈德噴霧劑，每鼻孔2噴/次,療程均為4周，結(jié)果糠酸莫米松鼻噴霧劑和曲安奈德噴霧劑總有效相當(dāng)，安全性好。

3 抗白三烯藥

抗白三烯藥又稱為白三烯調(diào)節(jié)劑，主要分為白三烯受體拮抗劑和白三烯合成抑制劑。該類藥物選擇性地與半胱氨酸白三烯Cys LT1受體結(jié)合，通過競爭性阻斷半胱氨酰白三烯的生物活性而發(fā)揮作用[23]，適合中重度變應(yīng)性鼻炎患者，抗白三烯藥可作為聯(lián)合用藥，特別是與鼻用糖皮質(zhì)激素一起使用。一部分并發(fā)哮喘的患者可受益于此藥[24]。白三烯對炎性細(xì)胞的生成具調(diào)節(jié)與聚集作用，其可刺激黏膜腺體并增加炎性細(xì)胞的存活機率，使得鼻部充血現(xiàn)象更為嚴(yán)重[25]。孟魯司特鈉作為一種口服選擇性白三烯受體拮抗劑，對相關(guān)炎性病癥反應(yīng)有抑制作用，同時也可有效控制嗜酸粒等炎癥細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)相關(guān)臨床病癥的改善[26]。

孟魯司特鈉為臨床常見的白三烯受體拮抗劑，與白三烯結(jié)合后，可有效抑制毛細(xì)血管通透性，均可抑制速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，此外，還可以減輕局部炎癥細(xì)胞浸潤，緩解起到高反應(yīng)性，達(dá)到治療過敏性鼻炎的效果。研究顯示，孟魯司特鈉聯(lián)合布地奈德鼻噴劑治療過敏性鼻炎可顯著下調(diào)炎癥因子表達(dá)[27]。布地奈德為一種類固醇藥物，可以作用與鼻腔發(fā)揮局部抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)效果[28]。宋云紅等[29]采用孟魯司特聯(lián)合布地奈德治療過敏性鼻炎,將患者隨機分為兩組，兩組均給予布地奈德鼻噴霧劑，每側(cè)鼻孔2噴/次，2次/d；觀察組加用孟魯司特鈉咀嚼片，10 mg/次，1次/d。兩組療程均為3周。結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為95.45%和81.82%，治療后觀察組的鼻炎癥狀評分、血清白介素-6、白介素-10和免疫球蛋白E(IgE)水平均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明孟魯司特聯(lián)合布地奈德效果肯定。

邊宇等[30]采用氯雷他定與孟魯司特治療過敏性鼻炎,將患者分為兩組，兩組均給予氯雷他定口服，10 mg/次，1次/d；觀察組睡前加用孟魯司特鈉咀嚼片，4 mg/次，1次/d，兩組療程均為2周。結(jié)果治療后觀察組鼻部癥狀視覺模擬評分(VAS)和生活質(zhì)量評分(SF-36)改善優(yōu)于對照組(P<0．05)，觀察組和對照組有效率分別為93．85%和76．92%(P<0．05)，表明孟魯司特聯(lián)合氯雷他定治療過敏性鼻炎療效肯定。

綜上所述，變應(yīng)性鼻炎以藥物治療為主，包括抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素和白三烯受體拮抗劑等。對于輕度間歇性變應(yīng)性鼻炎可給予抗組胺藥物，中重度間歇性和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎應(yīng)給予鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑聯(lián)合用藥。