陳仁波 蓋國忠 謝雁鳴 張文麗

摘要目的：探討脈血康膠囊治療缺血性腦血管病的治療結局，了解脈血康膠囊對缺血性腦血管病治療結局的影響，為臨床合理用藥提供借鑒。方法：選取基于全國20家大型三級甲等醫(yī)院的電子醫(yī)療病歷數(shù)據(jù)庫，對使用和未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者按照一定的標準進行1∶1匹配。將數(shù)據(jù)庫中治療結局為“痊愈”和“好轉”的重新合并定義為治療有效，將“無效”“死亡”和“其他”合并為治療無效人群，通過傾向性評分的方法對重新合并后2組的治療結局有效性進行比較。結果：匹配后使用脈血康膠囊患者組（A組）與未使用脈血康膠囊（B組）均為2 449例。在未控制混雜因素的情況下，2組的有效率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組較B組治療效果好。通過3種Logistic回歸分析方法分別進行了分析，均顯示回歸系數(shù)大于0，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者較不使用該藥的缺血性腦血管病患者的治療有效率高，能提高缺血性腦血管病患者的臨床療效。

關鍵詞傾向性評分;脈血康膠囊;缺血性腦血管病;電子病歷;治療結局;真實世界

中圖分類號：R289.5文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.01.021

缺血性腦血管?。↖schemic Cerebrovascular Disease，ICVD）是由于腦局部血液循環(huán)障礙從而導致神經(jīng)功能缺失而引起的一組疾病的總稱，發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高和并發(fā)癥多是本病的主要特點，目前已經(jīng)嚴重危害人類的健康和生活[1]。中醫(yī)認為本病多屬“中風”“偏枯”“薄厥”等范疇，病理性質(zhì)多屬本虛標實，病位在腦，病理因素多為痰、瘀、風、火、氣?！堆C論》認為：“化其瘀滯則偏枯疾廢自愈也”。多認為缺血性腦血管病的病機核心為瘀血阻絡[2]，瘀血阻滯腦絡，神明不清則導致昏仆，瘀血阻滯經(jīng)脈則出現(xiàn)偏枯、麻木不仁等。因此，活血化瘀方法在缺血性腦血管病治療過程中發(fā)揮著重要作用。

脈血康膠囊為水蛭經(jīng)適宜的加工制成的膠囊劑，為腸溶膠囊，內(nèi)容物為灰褐色顆?；蚍勰撍帉儆诨钛鲱愔兴幹苿?，具有破血，逐瘀，通脈止痛的作用，用于癓瘕痞塊，血瘀經(jīng)閉，跌打損傷。研究表明脈血康膠囊可有效改善急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損情況，提高其生命質(zhì)量[3]，并能降低患者的纖維蛋白原水平，改善血液流變學[4]，改善患者血脂水平、血漿黏度和血小板聚集率，抑制凝血酶原活性[5]。本研究基于醫(yī)院電子病歷，采用傾向性評分的方法觀察脈血康膠囊治療缺血性腦血管病是否對治療結局有影響，較為客觀的分析和評價脈血康膠囊治療缺血性腦血管病的臨床療效，為臨床合理用藥提供參考。

1資料與方法

1.1來源選取中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所構建的全國20家大型三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中2008年9月至2015年5月期間使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者信息（2 453例），以及未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者信息（35 117例）。患者信息包括基本信息、診斷信息、用藥記錄、實驗室理化指標檢查信息等。數(shù)據(jù)分析前首先對數(shù)據(jù)進行標準化處理，西醫(yī)診斷參照ICD10及西醫(yī)《診斷學》對病名和疾病進行分類;西藥的商品名稱統(tǒng)一轉化為化學通用名;中成藥不對劑型進行區(qū)分，僅保留原始名稱。

1.2研究方法

1.2.1納入及排除標準本研究從數(shù)據(jù)庫中提取年齡在18歲以上人群;缺血性腦血管病治療結局為治愈、好轉、無效、死亡和其他的患者作為研究對象。研究剔除年齡小于18歲，以及治療結局缺失的患者。

1.2.2病例匹配與分組按照年齡±5歲，性別相同、入院病情相似的原則，對使用和未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者進行1∶1匹配。匹配后使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者組（A組）為2 449例，未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者組（B組）也為2 449例。

1.2.3結局指標以電子病歷西醫(yī)診斷表中缺血性腦血管病的治療結果作為本研究的結局評價指標，將“治愈”“好轉”重新編碼為治療有效人群，“其他”“無效”“死亡”編碼為治療無效人群，以重新編碼后的治療結局作為2組間比較的結局變量。

1.3統(tǒng)計學方法采用SAS 9.0統(tǒng)計軟件和R軟件（2.15）。針對藥物和療效之間的關系，首先對匹配后的2組缺血性腦血管病人群的結局變量進行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。為更加深入的客觀評價脈血康膠囊治療缺血性腦血管病的療效，避免混雜因素的影響，對A組和B組間45個可能混雜因素根據(jù)對其控制程度的不同，分別采用Logistic回歸（即在不考慮混雜因素的情況下進行線性回歸分析）、不帶協(xié)變量的傾向性評分加權Logistic回歸（即盡可能的平衡大部分混雜因素，相當于隨機試驗，故不加入?yún)f(xié)變量調(diào)整）、帶協(xié)變量的傾向評分加權Logistic回歸（即不僅進行傾向性評分加權，同時將未平衡的協(xié)變量也納入線性回歸模型中，從而獲得更穩(wěn)健的處理效應估計）3種方法建模，以消除協(xié)變量可能造成的偏倚。以上3種方法，準確性依次遞增。

2結果

2.12組治療結果有效率為58.13%，B組的有效率為0.33%，A組的治療效果優(yōu)于B組（P<0.05）。見表1。

2.3Logistic回歸分析結果采用前述的3種Logistic回歸分析方法，比較2組缺血性腦血管病患者之間的療效差異。見表4。結果表明Logistic回歸、不帶協(xié)變量的傾向評分加權Logistic回歸、帶協(xié)變量的傾向評分加權Logistic回歸3種分析方法的回歸系數(shù)均大于0，P值均小于0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

3討論

脈血康膠囊的主要成分為水蛭?，F(xiàn)代醫(yī)學認為水蛭內(nèi)含由多種氨基酸組成的多肽物質(zhì)水蛭素，具有抗凝抗栓、改善微循環(huán)的作用[6]。中醫(yī)古籍中也有很多關于水蛭活血化瘀及用來治療瘀血類疾病的記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“水蛭味咸平。主逐惡血瘀血、破血瘕積聚……生池澤”?！侗静輩R言》：“水蛭，逐惡血、瘀血之藥也”。《本草經(jīng)百種錄》：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也”。后世張錫純也高贊此藥：“存瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而血瘀默然于無形，真良藥也”。

缺血性腦血管病為腦局部血液循環(huán)障礙引起的疾病，病機核心多為瘀血阻絡，因此活血化瘀法在治療缺血性腦血管病中發(fā)揮重要作用。脈血康膠囊具有破血逐瘀、通脈止痛的作用，可用來治療缺血性腦血管病。缺血性腦血管病是一類疾病的總稱，脈血康膠囊在治療這類疾病方面都具有一定的優(yōu)勢。研究表明，脈血康膠囊在治療短暫性腦缺血發(fā)作方面能顯著減少發(fā)作頻次，安全性高，無明顯不良反應[7]。臨床觀察脈血康膠囊能明顯的改善患者血流動力學指標[8]，與氟桂利嗪膠囊聯(lián)合應用具有擴張腦血管，改善血液循環(huán)，增加腦血流量，治療椎基底動脈供血不足[9]。另外，臨床觀察脈血康膠囊不僅對急性腦梗死發(fā)作具有提高生命質(zhì)量、減小梗死灶的作用[10]，而且對腦梗死恢復期也能夠改善患者血脂水平[5]、血漿黏度和血小板聚集率。對缺血性腦卒中患者能夠降低該類患者的血漿溶血磷脂酸（LPA）、血清超敏C反應蛋白（hsCRP）、單核細胞表面Toll樣受體4（TLR4）等水平達到改善缺血性腦卒中患者臨床癥狀的目的[11]。

傾向性評分的方法可以在缺乏隨機化處理分配的情況下有效地平衡組間的混雜偏倚，增加組間的可比性[12]。在以往的研究中，已有文獻證明傾向性評分方法可用于該類電子病歷數(shù)據(jù)的分析[1315]。所以該研究通過傾向性評分的方法比較使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者與未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者的治療結局，通過嚴格的年齡、性別、入院病情控制后進行1∶1匹配得到2組各2 449例患者。分別對未控制混雜因素及控制混雜因素后2組的治療效果進行分析，均發(fā)現(xiàn)使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者較未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者的治療效果要好。尤其是傾向評分加權處理很好平衡2組間協(xié)變量的分布差異后，通過不帶協(xié)變量的傾向性評分加權Logistic回歸和帶協(xié)變量的傾向評分加權Logistic回歸的方法，能夠有效地平衡已知的混雜因素，得出的結論更加可靠、更接近臨床實際療效。后2種回歸模型能夠很好的平衡混雜因素引起的偏倚，所以得出的結果更加接近臨床真實效果。通過各種方法的分析結果可以看出，使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者較未使用脈血康膠囊的缺血性腦血管病患者的有效率高，能提高缺血性腦血管病患者的臨床療效。

該研究基于已有的電子醫(yī)療病歷數(shù)據(jù)開展的回顧性分析，相較其他藥物流行病學研究方法耗時少且經(jīng)濟，具有一定的優(yōu)勢。但是該研究得出的結果也存在一定的局限性，由于屬于回顧性的觀察數(shù)據(jù)，偏倚與混雜的會對結果造成一定影響。雖然通過傾向性評分的方法對已知45個混雜因素進行了平衡處理，但也無法確保已完全排除所有可能存在的混雜因素;同時，本研究納入的病例來自全國20家三甲醫(yī)院的電子醫(yī)療病歷數(shù)據(jù)，存在選擇性偏倚，不能全面反映全部醫(yī)院的整體情況。因此，本研究結果僅作為臨床用藥參考，應針對脈血康膠囊治療缺血性腦血管病開展大樣本隨機對照試驗得出更加可靠的結論，為指導臨床安全、合理用藥提供證據(jù)。

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（2017-10-24收稿責任編輯：楊覺雄）