劉東林 王宏偉 李超

摘要 目的：探討承氣湯化裁穴位貼敷對術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床效果，探討其對患者腸黏膜功能、微炎性反應(yīng)狀態(tài)的影響。方法：選取2016年1月至2018年1月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者112例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組56例。2組患者均給予術(shù)后常規(guī)處理，對照組患者在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上加用生長抑素持續(xù)靜脈注射24 h，觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加用承氣湯化裁穴位貼敷治療，連續(xù)治療1周為1個療程。統(tǒng)計2組患者治療的臨床效果，比較治療前后2組患者癥狀消失時間、胃腸功能恢復(fù)時間，檢測治療前后腸屏障功能指標(biāo)血清D-乳酸、內(nèi)毒素（Endotoxin，ET）、二胺氧化酶（Diamine Oxidase，DAO）水平及血清炎性反應(yīng)因子腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）水平的變化。結(jié)果：與對照組75.0%的有效率比較，觀察組有效率高達91.1%（P<0.05）;觀察組患者主要臨床癥狀消失時間、胃腸功能恢復(fù)時間均短于對照組（P<0.05）;2組患者治療后的腸屏障功能指標(biāo)D-乳酸、ET、DAO水平及血清微炎性反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平均低于治療前（P<0.05），以觀察組更低（P<0.05）。結(jié)論：承氣湯化裁穴位貼敷利于促進術(shù)后早期炎性腸梗阻患者癥狀的消退及胃腸功能恢復(fù)，改善腸黏膜屏障功能，減少腸道炎性反應(yīng)，值得臨床推廣運用。

關(guān)鍵詞 早期炎性腸梗阻;術(shù)后;承氣湯;穴位貼敷;腸黏膜功能;微炎性反應(yīng)狀態(tài)

Abstract Objective：To investigate the clinical effect of treating early postoperative inflammatory ileus patients with acupoint sticking of modified Chengqi Decoction，and explore the influence of intestinal mucosa function and micro inflammatory state.Methods：A total of 112 cases of early postoperative inflammatory ileus treated in Qinhuangdao Traditional Chinese Medicine Hospital were selected as study subjects，and randomly divided into a control group（n=56 cases）and an observation group（n=56 cases）.Patients in both groups were treated with postoperative routine treatment，and patients in the control group were treated with somatostatin continuous intravenous injection for 24 hours on the basis of routine treatment，while patients in the observation group were treated with modified Chengqi Decoction acupoint application on the basis of the control group，with continuous treatment for 1 week as the course of treatment.The clinical effect of 2 groups of treatment was calculated.The symptoms disappear time，gastrointestinal function recovery time of the 2 groups were compared.The intestinal barrier function indexes before and after treatment were detected，including the serum D-lactic acid，endotoxin（ET），Diamine oxidase（DAO）level and the serum levels of inflammatory cytokines tumor necrosis factor-α（TNF-α），Interleukin 6（IL-6），c-reactive protein（CRP）and procalcitonin（PCT）levels.Results：Compared with 75.0% of the control group，the efficiency of the observation group was as high as 91.1%（P Key Words Early inflammatory ileus; Postoperative; Modified Chengqi Decoction; Acupoint sticking; Mucosal function; Microinflammatory state

中圖分類號：R256.3 文獻標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.048

早期炎性腸梗阻（Early Postoperative Inflammatorysmall Bowel Obstruction，EPISBO）是腹腔手術(shù)后的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后1～2周，以腸壁水腫、炎性滲出、腸蠕動功能障礙等為主要臨床特點[1]，多因于腹腔內(nèi)炎性反應(yīng)或腹部手術(shù)創(chuàng)傷等原因所致，誤治或失治往往會引起重癥感染、腸瘺、短腸等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅患者的生命健康[2]。目前，EPISBO的治療尚無特效療法，仍以抗感染、腸胃營養(yǎng)支持、胃腸減壓、抑制消化液分泌、生長抑素、激素等保守治療為主，療效欠佳[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，早期EPISBO患者多見“痞、滿、燥、實”等主證。近年來，筆者臨床研究認(rèn)為，穴位貼敷能通達病所，達到通里攻下、健脾祛濕、和胃降逆、下氣寬腸之效，從而有效解除腸梗阻，降低手術(shù)率。本文旨在探討承氣湯化裁穴位貼敷對術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院收治的術(shù)后早期炎性腸梗阻患者112例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組56例。對照組中男32例，女24例;年齡20～65歲，平均年齡（42.74±11.06）歲;發(fā)病時間為術(shù)后5～20 d，平均時間（8.4±1.1）d;手術(shù)類型：闌尾炎手術(shù)15例，膽囊切除術(shù)23例，十二指腸潰瘍穿孔18例;觀察組中男29例，女27例;年齡22～65歲，平均年齡（44.31±10.24）歲;發(fā)病時間為術(shù)后4～20 d，平均時間（8.2±1.4）d;手術(shù)類型：闌尾炎手術(shù)13例，膽囊切除術(shù)20例，十二指腸潰瘍穿孔23例;2組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例西醫(yī)診斷符合《中國炎性反應(yīng)性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[4]對腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呓?～2周內(nèi)初次接受腹部手術(shù)，CT檢查結(jié)果顯示腸壁有廣泛增厚、水腫;腹部X線攝片顯示腸管擴張、氣液平面。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合上述有關(guān)早期炎性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn);2）結(jié)合腹部立位片、消化道造影、全腹CT檢查等確診;3）有近期手術(shù)史;4）腹部CT或立位平片檢查有腸壁粘連、水腫、增厚，腸腔積液、不全性腸梗阻等表現(xiàn);5）出現(xiàn)進食后腹脹、腹痛、惡心嘔吐，腸鳴音減弱，肛門排氣、排便障礙等臨床癥狀;6）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)疝、腸套疊、吻合口狹窄等原因引起的腸梗阻者;2）呼吸衰竭、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;3）機械性、麻痹性腸梗阻者;4）內(nèi)臟神經(jīng)損傷、腹腔膿腫、腹腔內(nèi)出血、低鉀血癥者;5）有皮膚過敏患者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）伴有認(rèn)知功能障礙、精神障礙等無法配合治療者;2）中途情惡化接受其他治療方案者;3）耐受性差、自然脫落、依從性差退出者。

1.6 治療方法 2組患者均給予禁食、維持水電解質(zhì)平衡、胃腸減壓等常規(guī)方法治療。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用生長抑素6 mg，加入1 000 mL生理鹽水，微量泵持續(xù)靜脈注射24 h，連續(xù)治療1周為療程。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上加用承氣湯化裁穴位貼敷治療。承氣湯組方如下：大黃20 g（后下）、川厚樸10 g、芒硝30 g（沖服）、蒲公英15 g、馬鞭草10 g、劉寄奴9 g、枳實10 g、丹參20 g、黃芪10 g、延胡索20 g。將上述藥物研磨成末，白醋調(diào)糊狀，取適量貼敷于上巨虛、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里穴，用紗布蓋，膠布固定，保留時間4 h，換藥1次/d，2組均連續(xù)治療1周。

1.7 觀察指標(biāo) 1）觀察并記錄2組患者腹痛、腹脹、惡心等主要癥狀的消失時間及肛門排氣時間、腸鳴音正常時間、首次排便時間等胃腸功能恢復(fù)時間;2）治療前、治療1周后用分光光度法檢測血清D-乳酸;用鱟試劑動態(tài)比濁法測定血清內(nèi)毒素（Endotoxin，ET）水平;用改良酶學(xué)分光光度法測定二胺氧化酶（Diamine Oxidase，DAO）水平;3）用全自動免疫發(fā)光分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法ELISA測定血清腸道炎性反應(yīng)指標(biāo)腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein，CRP）水平;采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國炎性反應(yīng)性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》[4]評定。治愈：腹部X線攝片顯示無腸管積液，癥狀消失;有效：僅有腸管輕度充氣存在，癥狀緩解;無效：病情加重。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，癥狀緩解時間、胃腸功能恢復(fù)時間、腸屏障功能指標(biāo)、微炎性反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，且方差齊，組間比較用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 與對照組75.0%的有效率比較，觀察組有效率高達91.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者癥狀緩解時間、胃腸功能恢復(fù)時間比較 觀察組患者腹痛、腹脹、惡心消失時間、肛門排氣時間、腸鳴音正常時間、首次排便時間等均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者腸屏障功能指標(biāo)比較 2組患者治療后的腸屏障功能指標(biāo)D-乳酸、ET、DAO水平均低于治療前（P<0.05）;觀察組各指標(biāo)水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后微炎性反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)比較 ?2組患者治療后的血清微炎性反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平均低于治療前（P<0.05）;觀察組各指標(biāo)水平更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，EPISBO的發(fā)病機制至今尚未完全明確，但普遍認(rèn)為是因感染、創(chuàng)傷、缺血等引起的腸壁黏膜局部炎性反應(yīng)所致，而炎性反應(yīng)因子水平異常釋放與EPISBO的病情程度密切相關(guān)[5-6]。有報道指出，EPISBO患者由于手術(shù)后持續(xù)過度的應(yīng)激反應(yīng)，加上腸腔內(nèi)積液聚集，腸黏膜屏障受損，腸壓增高，產(chǎn)生大量TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子，而這些炎性因子又能加劇機體感染，誘發(fā)臟器功能損傷[7-8]。因此，早期積極控制炎性反應(yīng)對于改善預(yù)后至關(guān)重要。在治療方面，因手術(shù)風(fēng)險較高，且對于腸管廣泛而嚴(yán)重粘連者應(yīng)用受限，傷及腸黏膜屏障功能，無法解除腸梗阻，甚至誘發(fā)腸瘺的形成[9]。生長抑素是一種環(huán)狀十四氨基酸肽，廣泛分布于胃腸道的神經(jīng)纖維及胰腺細胞中，能維持消化道黏膜的完整性，抑制胃腸道消化液的分泌，促進腸黏膜對消化液的吸收，促進腸壁的血液循環(huán)，從而減少梗阻近段腸腔內(nèi)積液，緩解腸管缺血性改變和擴張，減輕炎性反應(yīng)[10-11]。

中醫(yī)學(xué)并無腸梗阻之說，臨床多根據(jù)其癥狀而歸屬于“腸結(jié)”等范疇，脾胃虛弱、氣滯血瘀為術(shù)后早期腸梗阻發(fā)病之本。腸道為傳化之腑，以降為順，以通為用?；颊咝懈共渴中g(shù)創(chuàng)傷耗氣傷血，術(shù)后患者正氣虛弱，氣血瘀滯，濕熱邪毒乘虛而入，腸道氣機痞結(jié)，腑氣壅滯，傳導(dǎo)失司[12]，臨床治療以通腑散結(jié)為主[13]。穴位貼敷是中醫(yī)外治法之一，是在辨證論治的基礎(chǔ)上，以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，將藥物貼敷在人體表面的特定部位，通過透皮吸收而治療疾病[14]。本文所用承氣湯是由大承氣湯化裁而來，大承氣湯通腑除脹、瀉熱通便?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，大承氣湯能夠改善腸壁微循環(huán)，增加腸道的血流量，促進腸道平滑肌的蠕動，減輕腸道組織水腫，促進患者胃腸蠕動能力的恢復(fù)，促進腸腔內(nèi)的陳舊內(nèi)容物的排出，降低內(nèi)毒素的形成與吸收，抑制細菌滋生與增殖，降低炎性反應(yīng)因子的形成與釋放[15]。有報道證實，大承氣湯組方通過穴位定向透藥方式治療可降低濕熱壅滯證粘連性腸梗阻患者腸源性炎性反應(yīng)程度，縮短癥狀持續(xù)時間。方中加入蒲公英、馬鞭草、劉寄奴功在清熱解毒、利水消腫;丹參性味苦辛，主入血分，可行散化瘀，有祛瘀生新之功，善治瘀熱;藥理研究證實，丹參酮能通過抑菌抗炎、抗氧化、抗血小板凝集、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫等功能而改善腸屏障功能[16-17];黃芪益氣健脾、固本和中;延胡索主入氣分，能行血中氣滯，氣中血滯，有活血舒筋、理氣止痛之效。將上述藥物研磨成末，白醋調(diào)糊狀，取適量貼敷于上巨虛、氣海、天樞、內(nèi)關(guān)、足三里穴。白醋性溫，味酸苦，功可消瘀散結(jié)，是良好的藥用輔藥，使用白醋調(diào)和上述藥物貼敷于相應(yīng)穴位，可以達到賦形和治療的雙重作用[18]。本文選擇上巨虛為大腸下合穴，是治療大腸病常用穴，其性主清下，可清熱利濕，通腑化滯;氣海屬任脈之經(jīng)穴，主一身氣機，貼敷之旨在有疏導(dǎo)任脈，培補真元，調(diào)一身之氣;天樞為大腸之募穴，可疏調(diào)腸腑、導(dǎo)滯消積，穴位刺激之能改善腸腑功能[19]。內(nèi)關(guān)穴為八脈交會穴之一，屬厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，重在調(diào)暢氣機，增強疏通氣血之功;足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，可燥化脾濕、生發(fā)胃氣、祛風(fēng)豁痰、除瘀通絡(luò);將承氣湯貼敷于上述穴位，藥物通過經(jīng)透皮吸收發(fā)揮通腑散結(jié)、解毒消腫之功。

結(jié)合研究結(jié)果可見，承氣湯化裁穴位貼敷治療的患者有效率更高（P<0.05）;患者經(jīng)治療后的主要癥狀消失時間、胃腸功能恢復(fù)時間明顯縮短（P<0.05），這說明，用承氣湯化裁穴位貼敷聯(lián)合治療利于改善臨床癥狀，促進胃腸功能的恢復(fù)，其效果與單純生長抑素治療更突出;治療后，2組患者腸屏障功能指標(biāo)D-乳酸、ET、DAO水平及微炎性反應(yīng)狀態(tài)指標(biāo)TNF-α、IL-6、CRP、PCT水平均降低，且觀察組低于對照組（P<0.05），提示加用承氣湯化裁穴位貼敷聯(lián)合治療利于增強EPISBO腸屏障功能，減輕腸道炎性反應(yīng)?？紤]原因可能是承氣湯能夠發(fā)揮抗炎、保護腸黏膜等作用，抑制腸道局部炎性反應(yīng)，減少腸黏膜的炎性反應(yīng)滲出，促進腸功能恢復(fù)，有一定的臨床推廣運用價值。

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（2018-08-17收稿 責(zé)任編輯：王明）