張海燕　穆亞南

〔摘要〕 目的 觀察血液透析聯(lián)合結(jié)腸透析治療尿毒癥的療效，并分析其起效機制。方法 將2017年2月-2017年8月湖南省第二人民醫(yī)院收治的60例尿毒癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。兩組均進行維持性血液透析治療，觀察組聯(lián)合結(jié)腸透析，持續(xù)8周。觀察治療前后的相關(guān)蛋白水平、鈣磷乘積、透析相關(guān)并發(fā)癥等不良事件發(fā)生情況、生活質(zhì)量軀體部分評分。結(jié)果 觀察組、對照組不良事件發(fā)生率分別為26.7%、63.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。與治療前比較，對照組治療后Hcy、IS、PCS低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后，觀察組Hcy、IS、PCS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后，觀察組生活質(zhì)量軀體部分評分高于治療前，組間比較觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 血液透析聯(lián)合結(jié)腸透析可以減輕尿毒癥患者軀體癥狀、降低不良事件發(fā)生風(fēng)險、降低相關(guān)蛋白水平，這可能與其提高透析的質(zhì)量，有效地清除毒素，降低尿毒癥引起的組織損害有關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕 尿毒癥;血液透析;結(jié)腸透析;Hcy;IS;PCS

〔中圖分類號〕R459.5? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.01.025

Efficacy of Hemodialysis Combined with Colon Dialysis in Treatment of Uremia

ZHANG Haiyan， MU Yanan

（The Second People's Hospital of Hunan Province， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To evaluate the efficacy of hemodialysis combined with colon dialysis in the treatment of uremia， and to analyze its mechanism. Methods From February to August， 2017， 60 patients with uremia who were admitted to our hospital were equally divided into observation group and control group using a random number table. Both groups received maintenance hemodialysis for 8 weeks. The observation group received colon dialysis in addition. The levels of related proteins before and after treatment， the incidence of adverse events such as dialysis-related complications， and the score for body part of the Quality of Life （QOL） Scale were evaluated. Results The incidence of adverse reactions was significantly lower in the observation group than in the control group （26.7% vs 63.3%， P<0.01）. The levels of homocysteine （Hcy）， indoxyl sulfate （IS）， and p-cresyl sulfate （PCS） in the control group were significantly reduced after treatment （P<0.01）. The levels of Hcy， IS， PCS after treatment were significantly lower in the observation group than in the control group （P<0.01）. After treatment， the score for body part of the QOL Scale was significantly improved in the observation group. Moreover， the score for body part of the QOL Scale after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.01）. Conclusion For patients with uremia， hemodialysis combined with colon dialysis can reduce the physical symptoms， risk of adverse events， and levels of related proteins， probably by improving dialysis quality， enhancing toxin clearance， and reducing tissue damages caused by uremia.

〔Keywords〕 uremia; hemodialysis; colon dialysis; homocysteine; indoxyl sulfate; p-cresyl sulfate

尿毒癥是腎臟病終末期疾病，我國現(xiàn)存尿毒癥患者超過200萬例，年新增患者超過40萬例[1]。透析是治療尿毒癥患者的主要方法，在我國90%的尿毒癥患者依賴維持性血液透析生存。結(jié)腸透析以結(jié)腸壁作為透析膜將灌腸液持續(xù)灌入腸腔內(nèi)，形成一定濃度差和滲透壓，發(fā)揮腎替代作用，同時可以改善腸道微生態(tài)狀態(tài)，減少毒素的吸收[2]。但有報道顯示，結(jié)腸透析可能會干擾腸道的代謝。本文采用對比分析，將2017年2月～2017年8月湖南省第二人民醫(yī)院收治的60例尿毒癥患者納入比較觀察，分析血液透析聯(lián)合結(jié)腸透析對尿毒癥患者相關(guān)蛋白Hcy、IS、PCS、鈣磷乘積和生活質(zhì)量軀體部分評分的影響，評價其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

將2017年2月～2017年8月湖南省第二人民醫(yī)院血液透析中心收治的60例腎衰竭透析患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》腎衰竭[3]診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）維持性血液透析對象;（3）近期無腎臟移植治療適應(yīng)癥;（4）病情尚穩(wěn)定;（5）非臨終對象;（6）透析時間≥3個月;（7）規(guī)律血液透析3次/周，每次透析4 h;（8）年齡30～80歲;（9）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血壓、血糖、嚴重感染等并發(fā)癥無法得到有效控制;（2）依從性較差，無法合作;（3）嚴重心力衰竭;（4）腸道內(nèi)有炎癥、腫瘤、出血、肛裂等灌腸禁忌癥;（5）妊娠、哺乳期女性。入選對象60例，按照隨機數(shù)字表法分組。對照組30例，其中男20例、女10例，年齡48～71（55.4±3.9）歲。透析齡（11.4±3.5）個月，均頸內(nèi)靜脈置管。觀察組30例，其中男19例、女11例，年齡50～71（56.1±5.6）歲。透析齡（11.0±3.9）個月，均頸內(nèi)靜脈置管。兩組患者年齡、性別、透析齡等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

對照組：透析治療，每周透析3次、每次4 h，透析血流量為260 mL/min，聚砜膜血液透析器FX60（Fresenius公司，膜面積1.4 m2，超濾系數(shù)46 mL/（h·mmHg），枸櫞酸鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，Na+濃度為140 mmol/L，常規(guī)低分子肝素鈉或枸櫞酸納抗凝。透析期間，常規(guī)干體重管理、營養(yǎng)管理、預(yù)防感染等并發(fā)癥，觀察2周。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合結(jié)腸透析，左側(cè)臥位，暴露肛門，采用CTJ-A結(jié)腸灌注透析機，潤滑后采用專用的軟管插入肛門10～15 cm，先用結(jié)腸透析機內(nèi)37 ℃純水勻速灌洗腸道，排除其中宿積的糞便，保持腸道的干凈。將1 000 mL 37～39 ℃灌腸液以勻速灌入高位結(jié)腸部位，保留10 min，反復(fù)4次，每周3次，隔日1次，連續(xù)8周。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察透析期間相關(guān)不良事件、并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高低血壓、瘙癢、水腫、體重丟失、心肌炎、營養(yǎng)不良、消化道癥狀等。觀察治療前、治療8周后觀察組與對照組血清半胱氨酸（Hcy）、硫酸吲哚酚（IS）、硫酸對甲酚（PCS）、鈣磷乘積、生活質(zhì)量評分（終末期腎臟病患者生活質(zhì)量量表SF-36部分）中的軀體癥狀評分。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，Hcy、IS、PCS、鈣磷乘積、軀體癥狀評分服從正態(tài)分布，采用“x±s”表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗，不良事件發(fā)生情況采用卡方檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組透析期間相關(guān)不良事件發(fā)生情況

觀察組患者2例出現(xiàn)營養(yǎng)不良、1例出現(xiàn)瘙癢、1例出現(xiàn)水腫、1例體重丟失、2例出現(xiàn)消化道癥狀、其他不良事件1例，共計8例患者出現(xiàn)不良事件，不良事件發(fā)生率為26.7%。對照組患者3例出現(xiàn)營養(yǎng)不良、1例出現(xiàn)高血壓、3例出現(xiàn)瘙癢、2例發(fā)生水腫、1例體重丟失、8例出現(xiàn)消化道癥狀、其他不良事件1例，共計19例患者出現(xiàn)不良事件，不良事件發(fā)生率為63.3%。兩組不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2? 兩組透析前后相關(guān)蛋白、鈣磷乘積、生活質(zhì)量軀體部分評分比較

兩組治療前Hcy、IS、PCS、鈣磷乘積、生活質(zhì)量軀體部分評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與治療前比較，對照組治療后Hcy、IS、PCS低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后，觀察組Hcy、IS、PCS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。治療后，觀察組生活質(zhì)量軀體部分評分高于治療前，組間比較觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

3 討論

尿毒癥患者表現(xiàn)為低血清蛋白、低攝入、肌肉消耗、蛋白質(zhì)以及能量儲備下降，常規(guī)透析盡管具有較好的血液凈化效果，但是并發(fā)癥發(fā)生率也較高，同時在干體重管理過程中，也會導(dǎo)致營養(yǎng)丟失、酸中毒、慢性失血，患者長期處于激素紊亂、微炎癥狀態(tài)。一旦透析治療不佳、透析過程中質(zhì)控不到位，則可能會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。研究中，對照組8周內(nèi)瘙癢、消化道癥狀等不良事件發(fā)生率達到63.3%，其中消化道癥狀最為常見，不良事件會損害患者的透析信心，影響疾病管理質(zhì)量。不良事件發(fā)生機制較復(fù)雜，其中透析相關(guān)并發(fā)癥、微炎癥狀態(tài)等是主要原因，這是常規(guī)透析局限性所致，其并不能完全取代腎臟的作用，加上我國透析的綜合管理質(zhì)量不佳，隨著時間的延長，患者不可避免出現(xiàn)各種并發(fā)癥，絕大多數(shù)的尿毒癥透析者最終死于心腦血管疾病。

結(jié)腸透析是一種比較少用的透析方式，其主要通過自體的生物膜的濾過作用起效。人體結(jié)腸中有許多皺褶膨大的結(jié)腸袋，濾液進入腸道后，在結(jié)腸內(nèi)形成多個物質(zhì)交換的結(jié)腸袋，可以在腸蠕動過程中，使透析液與腸黏膜充分、長時間的接觸，利用擴散、滲透排除毒素。采用常規(guī)透析聯(lián)合結(jié)腸透析，結(jié)腸黏膜透析利用了生物膜的作用，具有更好的生物相容性，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低。經(jīng)過結(jié)腸膜透析更好的凈化腸道血庫。眾所周知，腸道是人體的菌群庫，腸道健康直接影響人的整體健康。對于尿毒癥而言，更容易出現(xiàn)腸道菌群紊亂、黏膜功能障礙，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。改善腸道的健康狀態(tài)、維持腸道菌群、維持正常的胃腸道黏膜功能，對于減輕機體微炎癥、改變營養(yǎng)狀況具有重要意義。

本次研究顯示：治療后，觀察組Hcy低于對照組，組內(nèi)比較觀察組低于治療前（P<0.01）。研究中，治療后觀察組患者的Hcy水平達到（26.1±6.2） μmmol/L，而對照組的Hcy水平較穩(wěn)定。Hcy是一種多功能損傷因子，與細胞損傷關(guān)系密切，被用于心腦血管疾病、認知功能障礙等疾病的診斷、療效評估，對于尿毒癥透析對象，Hcy高水平提示患者的細胞損傷較嚴重，能夠反映患者的透析治療、尿毒素所致的細胞損傷程度[4-5]。循證研究顯示Hcy與透析充分性相關(guān)指標(biāo)存在相關(guān)性[6]。本次研究中，結(jié)腸透析可以降低Hcy水平，提示疾病管理質(zhì)量上升，尿毒素損傷減輕，徐燕清[7]、陳仁貴等[8]也得出類似的結(jié)論，通過營養(yǎng)干預(yù)、灌流治療、高通量治療都可以降低透析患者的Hcy水平，透析比較理想尿毒癥患者Hcy水平可以控制在30μmmol/L以下[7-8]。

IS與PCS都是重要的尿毒素，尿毒癥患者的IS、PCS水平都高于正常水平，正常人體內(nèi)的IS、PCS均處于較低水平，IS<1.9 μmmol/L、PCS<5 μmmol/L[9-11]。尿毒癥患者特別是透析不充分的患者，IS可以達到15 μmmol/L以上，PCS可以達到50 μmmol/L以上，這些指標(biāo)也與Scr、BUN、UA等指標(biāo)存在相關(guān)性，兩種指標(biāo)都可以反映患者的透析充分性[12-13]。研究顯示，血液透析聯(lián)合結(jié)腸透析可以改善尿毒癥患者的Hcy、IS、PCS指標(biāo)，提示結(jié)腸透析有助于提高透析的效果[14]。對于尿毒癥而言，毒素的有效清除直接影響預(yù)后，清除質(zhì)量不佳，毒素所致?lián)p害越嚴重，會引起微炎癥，增加心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險[15]。Meta分析顯示，結(jié)腸透析輔助治療肝炎可以增進療效，降低炎癥水平[16]。從生活質(zhì)量軀體癥狀的改善情況、不良事件預(yù)防來看，聯(lián)合結(jié)腸透析有助于提升透析的質(zhì)量，從而減輕透析、尿毒癥相關(guān)的軀體癥狀，提升生活質(zhì)量，這對于提升患者的信心，降低終點事件發(fā)生風(fēng)險、延長透析生存時間具有重要意義。本次研究未得出聯(lián)合結(jié)腸透析可以降低鈣磷乘積的結(jié)論，這可能與納入對象例數(shù)較少、結(jié)腸透析的時間較短以及次數(shù)較少有關(guān)。

結(jié)腸透析有助于減輕微炎癥狀態(tài)，可能原因為：（1）通過結(jié)腸灌洗，可以減少腸內(nèi)毒素入血，減少宿便，從而減少含磷物質(zhì)的吸收[17];（2）通過灌入的結(jié)腸透析液可清除部分血肌酐及血尿素氮等毒素，一定程度上也發(fā)揮了腎臟替代治療作用[18];（3）有報道顯示，結(jié)腸透析的對象，能夠調(diào)節(jié)腸道菌群，影響體內(nèi)相應(yīng)激素分泌，調(diào)控改善營養(yǎng)狀況，這對于尿毒癥具有積極意義。需要注意的是，結(jié)直腸透析的質(zhì)量受到結(jié)直腸黏膜的狀態(tài)影響，尿毒癥患者常合并胃腸道功能狀態(tài)、胃腸黏膜功能減退。長期結(jié)腸透析是否會進一步損傷胃腸黏膜功能仍然有待探討。目前尚無一種可以用來評價結(jié)腸黏膜透析濾過能力的方法，黏膜本身對不同分子濾過能力、透析壓對透析質(zhì)量的影響也不清楚，這些都是今后研究的重點。

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