王寧 趙倩丈 黃燕

【摘要】目的：分析恙蟲病的臨床特征、診斷及治療。方法：回顧性分析24例在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院住院患有恙蟲病患者的臨床資料。結(jié)果：湖南地區(qū)恙蟲病發(fā)病季節(jié)為7月到次年1月，常見表現(xiàn)為高熱、恙螨叮咬處焦痂和潰瘍、淋巴結(jié)腫大以及皮疹。常見并發(fā)癥依次為肝損害、肺損害、心臟損害、繼發(fā)感染、腦水腫及腎損害。強(qiáng)力霉素或多西環(huán)素的治療效果較好，治愈率為100%。結(jié)論：恙蟲病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常伴多系統(tǒng)損害，皮膚焦痂是本病的重要特征，其發(fā)生率高、形態(tài)獨(dú)特，但發(fā)生部位較散在而隱蔽，體檢若不仔細(xì)則易漏檢和誤診。皮疹和焦痂附近淺表淋巴結(jié)腫大是也是本病常見表現(xiàn)。本病臨床表現(xiàn)多樣、易復(fù)雜化。加強(qiáng)認(rèn)識(shí)、認(rèn)真查體是防止該病誤診的重要手段。

【關(guān)鍵詞】恙蟲病，焦痂

[中圖分類號(hào)]R513.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）17-0016-02

恙蟲病是由恙蟲病立克次體感染引起的急性傳染病，該病常引起多器官損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，容易誤診。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將我院收治的24例恙蟲病病例分析報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及方法對(duì)我院2008年12月-2013年01月收治的24例恙蟲病住院患者的病例資料進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依照2005年出版的《傳染病學(xué)》擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)嘲。

2結(jié)果

2.1一般情況24例中，男17例（71%），女7例（29%），男女之比為2.4：1。發(fā)病年齡5～74歲。職業(yè)分布：農(nóng)民17例（71%），工人及離休人員7例。均為湖南籍。均無免疫抑制史。

2.2流行病學(xué)資料發(fā)病季節(jié)為每年的7月到次年1月，其中7-12月為發(fā)病高峰期，共21例（87.5%）。18例有草叢、樹林接觸史（75%），余6例否認(rèn)野外活動(dòng)史。

2.3臨床表現(xiàn)主要癥狀與體征見表1。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)升高7例（29.1%），白細(xì)胞總數(shù)下降3例（12.5%），白細(xì)胞總數(shù)正常14例（58.3%），白細(xì)胞總數(shù)最高達(dá)19.8×10⁹/L，最低至2.40×10⁹/L。中性粒細(xì)胞比例升高7例，最高達(dá)98%，降低2例，最低10.9%。淋巴細(xì)胞比例升高僅2例，最低達(dá)81.4%，降低例10，最高81.4%。血小板計(jì)數(shù)<100×10⁹/L者16例（67%），其中<50×10⁹/L者6例，<20×10⁹/L者1例，最少的1例為3.0×10⁹/L。（2）尿常規(guī)：蛋白尿7例（29.1%），尿潛血2例（83%），尿比重低4例（16.7%）。（3）大便常規(guī)：24例患者中均無異常。（4）生化檢查：各項(xiàng)生化檢查結(jié)果見表2。（5）外斐實(shí)驗(yàn)：1例未測(cè)試，其余23例中有22例其凝集效價(jià)均≤1：40，1例0凝集效價(jià)為1：80（出現(xiàn)在第3周）。CPR測(cè)試，測(cè)試23例其中16（66.67%）例結(jié)果高于正常值，最高124mg/L，最低9.08mg/L（3天后復(fù)查122mg/L）。血沉測(cè)試21例，7（33.33%）例結(jié)果升高。21例行免疫全套檢測(cè)，其中c3降低3（14.28%）例，C4增高2（9.52%）例，IgM升高5（23.8%）例，IgA升高5（23.8%）例，IgG升高2（9.52%）例。

2.5心電圖改變本組20例行心電圖檢查，心電圖改變6例（30%），其中竇性異常心律3例（包括竇性心動(dòng)過緩1例，竇性心動(dòng)過速2例），肢導(dǎo)聯(lián)低電壓1例，房顫1例，心肌勞損1例。

2.6 x線檢查本組20例行胸部x線攝片，其中胸片異常10例（50%），有感染征象的9例，肺門淋巴結(jié)增大1例，合并單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液5例，胸膜增厚1例，有陳舊性病變的2例。行肺部CT檢查7例，其中有感染性病變的有4例，有單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液的有6例，肺間質(zhì)性病變1例，胸膜增厚有2例，合并心包積液有2例，縱膈及肺門淋巴結(jié)的1例。

2.7 B超檢查本組23例行腹部B檢查，其中肝稍大1例（肋下19ram），脾大11例（47.8%）其中10例為脾厚40到57mm，肋下恰及，1例肋下長(zhǎng)21mm。膽囊結(jié)石膽囊炎1例。行腹部CTl例，肝增大，脾增大8個(gè)肋單位。

2.8并發(fā)癥本組全病程中發(fā)生肝損害22例次（91.66%），心臟損害7例（29.17%1，多器官功能衰竭合并中毒性腦病1例，I型呼衰2例，繼發(fā)感染16例（66.67%，其中肺部感染13例、膽囊炎2例、化膿性扁桃體炎1例），胸腔積液9例（37.5%），腎損害1例。

2.9誤診情況本組病例初診時(shí)未確診14例（58.33%），但均考慮到恙蟲病的診斷，誤診4例（16.67%），誤診為支氣管肺炎1例，敗血癥3例。3例人院后3天得以糾正診斷，1例人院7天后得以糾正診斷。

2.10治療與轉(zhuǎn)歸本組8例用強(qiáng)力霉素治療，15例用四環(huán)素，1例用環(huán)丙沙星。19例體溫大都在用藥后1～2 d下降，3～4 d恢復(fù)正常（1例人院后試用多西環(huán)素未再升高，有2例使用分別使用強(qiáng)力霉素和多西環(huán)素6天后體溫下降至正常，1例使用環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶第9天體溫降至正常），自覺癥狀改善。除死亡和未愈病例外，并發(fā)的肝、肺、心臟及血液系統(tǒng)等損害，經(jīng)治療隨著病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)正常。本組24例全部治愈，治愈率100%。

3討論

恙蟲?。═sutsugamushi disease），亦稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次（Rickettsia tsutsugamushi，Rt），現(xiàn)稱恙蟲病東方體（Orientia tsutsugamushi，Ot）所引起的自然疫源性疾病。多見于高山草地、熱帶森林、海濱沙灘等地帶，散發(fā)于我國(guó)南方大部分地區(qū)，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)。以鼠類為主要儲(chǔ)存宿主，湖南以黑線姬鼠為主。恙螨幼蟲為媒介而傳播給人。各種年齡均有發(fā)病，但以青壯年和兒童較多，男性稍多于女性。農(nóng)民、野外作業(yè)人員（伐木工、筑路工、地質(zhì)勘探人員及愛好垂釣人員）發(fā)病較多，這些都與受恙螨侵襲機(jī)會(huì)多少有關(guān)。

恙蟲病立克次體侵人人體后，主要在小血管內(nèi)皮細(xì)胞及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖，終至被侵犯的細(xì)胞不斷破裂而釋放出大量立克次體及毒素，全身立克次體血癥和毒血癥導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)和器官受累。本病由于導(dǎo)致各臟器不同程度受損而出現(xiàn)急性起病、發(fā)熱、皮膚焦痂及潰瘍、淋巴結(jié)腫大及皮疹，并可引起多器官損害甚至衰竭等各種臨床癥狀。其中發(fā)熱、皮膚焦痂或潰瘍等癥狀出現(xiàn)幾率較大，符合典型恙蟲病的臨床表現(xiàn)。但由于常有諸多器官受損，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，如對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不夠，容易造成誤診，所以詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面的體格檢查及輔助檢查，對(duì)防止誤診、漏診尤為重要。

研究認(rèn)為，腫瘤壞死因子A、干擾素-C、白細(xì)胞介素-10等多種細(xì)胞因子參與了本病的發(fā)病過程，全身廣泛的小血管炎，是形成和加重多器官損害的原因。本組病例中，部分出現(xiàn)中毒性肝炎、肺部損害、中毒性胃腸炎、中毒性心肌炎、腦水腫及DIC及腎損害等并發(fā)癥，其中以中毒性肝炎發(fā)生率最高，其次為肺部損害。本組雖無死亡病例，文獻(xiàn)報(bào)道死亡病例多因誤診，在發(fā)病第1周內(nèi)未予抗病原體治療，出現(xiàn)了嚴(yán)重的器官功能障礙。誤診和治療不及時(shí)是患者出現(xiàn)MODS的最主要原因，這應(yīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員的高度重視。

本組恙蟲病患者使用多西環(huán)素或強(qiáng)力霉素抗病原治療，效果明顯，且入院后給予補(bǔ)液、保持水、電解質(zhì)、酸堿和能量平衡、抗感染、退熱等綜合治療并防治并發(fā)癥，這提示早期診斷及治療非常重要。

恙蟲病的防控措施也格外重要，在流行季節(jié)加強(qiáng)健康教育，對(duì)從事農(nóng)、林業(yè)的人員加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，不要將衣服放在地上，穿長(zhǎng)袖衣褲，扎緊領(lǐng)口、袖口及褲腳口，有條件的可以在皮膚常涂抹驅(qū)蟲劑，回家及時(shí)洗澡減少感染機(jī)率。同時(shí)積極開展滅鼠、滅螨，預(yù)防恙蟲病的發(fā)生及流行。