鄢靜

現(xiàn)如今，冠心病仍然是十分罕見而重要的問題，診斷、治療的措施頗多，所以，該如何正確看待呢？然而病人的病史、體檢以及心電圖是冠心病無創(chuàng)性檢查的根本，當(dāng)然也是最重要的。當(dāng)然冠心病的各項(xiàng)無創(chuàng)性檢查的運(yùn)用，是一定要結(jié)合臨床以及病情需要的，需要嚴(yán)格的選用合適的方式。與此同時(shí)，也一定要考慮到患者的病歷、年齡、是否家族遺傳史，煙齡、血壓、血糖、血脂等情況、體重體脂以及治療需要的個(gè)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。

一、冠心病的臨床表現(xiàn)情況

首先，是無癥狀，處于無癥狀時(shí)但客觀數(shù)據(jù)和心肌缺血的影響在心電圖或者當(dāng)負(fù)荷增加而變化，這種情況只需要休息會(huì)便可恢復(fù)。其次，就是心絞痛，最為頻繁出現(xiàn)的類型是運(yùn)動(dòng)量增加或者情緒跌宕起伏不定時(shí)的胸痛，大部分情況是胸悶時(shí)休息幾分鐘，用硝酸甘油緩解一下，這就成為了勞動(dòng)型心絞痛，然而有時(shí)有的患者在休息時(shí)，尤其在早晨，心肌嚴(yán)重。心臟缺血導(dǎo)致的安靜型心絞痛和冠狀動(dòng)脈痙攣。接下來就是心肌梗塞，這是一種極為常見的普遍嚴(yán)重疾病，它是由冠狀動(dòng)脈凝結(jié)而導(dǎo)致的心肌壞死，從而引發(fā)引動(dòng)脈閉塞。最后就是缺血性心肌病，它的形成是由于長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致的心肌纖維化，臨床表現(xiàn)如擴(kuò)張型心肌病。

如果有患者胸痛，務(wù)必詳細(xì)詢問病人的疼痛具體部位、也要注意疼痛的性質(zhì)和緩解此疼痛需要的的方法，例如，可查看硝酸甘油對(duì)患者應(yīng)用的情況等，最終是需要選用最合理的診斷檢查方法。然而，大部分女性比男性胸部不舒服、呼吸不均勻、心電圖改變異常多，這是因?yàn)榕詫?duì)于很多事物比較敏感，換氣過度造成。然而，女人患有冠心病幾率卻低于男人，所以如果女人沒有以上描述的癥狀，那就在更年期之前不容易患有冠心病的。

二、冠心病的診斷檢查

如今，在冠心病的診斷檢查中，最應(yīng)該引起高度重視的就是急性冠脈綜合征，然而在急性冠脈綜合征中常常容易發(fā)生誤診或者診斷不明確的就是UAP，它有3 種發(fā)生類型：第一，在一個(gè)月內(nèi)初發(fā)勞力性心絞痛；第二，惡化型勞力性心絞痛，就是說在付諸同等力度的勞力之后引發(fā)的胸痛頻次、疼痛程度、疼痛延長(zhǎng)的時(shí)間都比原來嚴(yán)重，當(dāng)然也會(huì)在輕度勞動(dòng)力下發(fā)作，更有甚者會(huì)在靜躺時(shí)發(fā)作，患者本身用藥量也會(huì)比原來增加很多；第三，自發(fā)性心絞痛，就是靜靜地坐著或者睡覺的情況下發(fā)生胸痛嚴(yán)重，就算用藥了依然無作用的情況下稱變異型心絞痛，這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈痙攣引起的。因此，是不能按照胸痛的輕重狀況來判定是否是穩(wěn)定還是不穩(wěn)定型的心絞痛。

診斷急性冠脈綜合征不能僅根據(jù)新出現(xiàn)的胸部不適就診斷，務(wù)必有其他條件支持；診斷不穩(wěn)定型的心絞痛也不能僅根據(jù)胸痛的程度。穩(wěn)定的勞力型心絞痛程度可很輕，也可很重。胸痛是常見的癥狀，診斷心絞痛，務(wù)必應(yīng)與肺栓塞、心包炎、主動(dòng)脈夾層、反流性食管炎和肋軟骨炎等鑒別。心絞痛是否屬于穩(wěn)定型比其輕重程度更為重要，新發(fā)和不穩(wěn)定型心絞痛應(yīng)考慮其屬于梗死前心絞痛的可能性，此種類型的心絞痛發(fā)生心肌梗死的概率很高。臨床上應(yīng)作鑒別診斷：

1、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

過去常用的是二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，又稱為 Master 二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。因無法同時(shí)觀察心電圖和血壓，現(xiàn)已被平板運(yùn)動(dòng)或踏車運(yùn)動(dòng)所取代。不能運(yùn)動(dòng)者可采用藥物負(fù)荷試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)現(xiàn)認(rèn)為是診斷心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”，還可用來判斷病情和療效。掌握好運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的適應(yīng)證和禁忌證，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察受試者的情況，監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。不穩(wěn)定型心絞痛和疑為新近形成的或有可能會(huì)形成心肌梗死者不可行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以防意外。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由于種種原因，我國的臨床應(yīng)用遠(yuǎn)低于歐美國家。心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相對(duì)是較為經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便無創(chuàng)和可重復(fù)，但并非是完全安全的，除用于診斷外，還可協(xié)助判斷病情與療效。筆者曾于某院目睹 1 例未詳細(xì)詢問病史，在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)發(fā)生了猝死的患者。

2、心電圖長(zhǎng)程監(jiān)測(cè)

最常用的是動(dòng)態(tài)心電圖，可無線記錄及或遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，可觀察療效。最常用的是記錄 24h 的心電圖。航天員、潛水員可采用遠(yuǎn)程而長(zhǎng)時(shí)間的監(jiān)測(cè)與記錄。

3、X線胸片

這是最基本和常用的檢查方法，可觀察心臟和大血管、肺血管和心功等情況。

4、超聲心動(dòng)圖撿查

可觀察心血管和心瓣膜的形態(tài)和功能，經(jīng)過治療，可協(xié)助判斷療效。必要時(shí)還可應(yīng)用有關(guān)藥物行負(fù)荷心超聲檢查，協(xié)助判斷病情和療效。

5、核素心肌灌注顯像

可評(píng)估心肌存活和冠狀動(dòng)脈灌注的情況，并可判斷大、中、小冠狀動(dòng)脈的供血功能。

6、冠狀動(dòng)脈 CT

血管成像可清晰顯示心外膜較大的冠狀動(dòng)脈形態(tài)改變和狹窄程度，并可協(xié)助判斷冠狀動(dòng)脈的斑塊、鈣化和狹窄的情況，從而為進(jìn)一步治療提供重要資料。但其成像效果受心率的影響和要依靠碘造影劑，因而要考慮腎功能和碘過敏等問題。

7、心臟磁共振

可評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)、功能和顯示心臟形態(tài)及室壁運(yùn)動(dòng)與缺血情況，但目前尚不能對(duì)冠狀動(dòng)脈成像。

8、自測(cè)血壓和查動(dòng)態(tài)血壓

雖然不屬于檢查冠狀動(dòng)脈病變，但冠心病者測(cè)血壓非常重要，測(cè)血壓簡(jiǎn)便易行，現(xiàn)提倡自測(cè)，若血壓波動(dòng)大，應(yīng)作24h的動(dòng)態(tài)血壓檢查。

總結(jié)：總而言之，臨床實(shí)踐中，需要充分的明白各類成像方法的特點(diǎn)，由簡(jiǎn)到繁，由無創(chuàng)到少創(chuàng)再到有創(chuàng)，需要針對(duì)性選擇能夠發(fā)揮最大效益的檢查方法，然而，磁共振的臨床價(jià)值不能忽略。冠心病的無創(chuàng)檢查，其意義的判斷絕不能離開臨床。常有患者冠狀動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)異常，而有肯定的心絞痛癥狀，因?yàn)椤罢！钡墓跔顒?dòng)脈及其微血管可發(fā)生痙攣。而有的冠狀動(dòng)脈造影，甚至有某主干支完全閉塞，卻無心絞痛和（或）心肌梗死。在選用各項(xiàng)診治時(shí)應(yīng)結(jié)合患者情況和需要，全面分析，不應(yīng)增加患者的額外負(fù)擔(dān)。安裝冠狀動(dòng)脈支架的患者因需終生抗血小板或抗栓治療，也可能發(fā)生意外。冠心病的無創(chuàng)檢查，我國和歐美均可能有很好的指南，值得細(xì)細(xì)研究學(xué)習(xí)。