劉昀

摘要：在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院成本管理尤為重要，本文以某醫(yī)院心電圖室項(xiàng)目成本為研究對(duì)象，運(yùn)用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法核算心電圖室項(xiàng)目成本，結(jié)論是采用時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法可以使醫(yī)院項(xiàng)目成本核算過程更簡(jiǎn)單，結(jié)果更客觀準(zhǔn)確，有助于改善作業(yè)流程，提高工作效率，為優(yōu)化資源配置、績(jī)效考核服務(wù)。

關(guān)鍵詞：時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法;成本核算;項(xiàng)目成本

一、引言

2017年7月15日，廣東省公立醫(yī)院全面取消藥品加成;2018年12月29日，廣東省公立醫(yī)院全面取消耗材加成。隨著藥品耗材零加成的實(shí)施，公立醫(yī)院的盈利空間進(jìn)一步縮小;與此同時(shí)，為進(jìn)一步減低患者負(fù)擔(dān)，各地政府加強(qiáng)了對(duì)次均醫(yī)療費(fèi)用的考核。如何降低患者負(fù)擔(dān)，兼顧醫(yī)院和患者雙方的利益，成為醫(yī)院管理的難點(diǎn)與重點(diǎn)。在醫(yī)改大背景下，怎樣降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，提高效益，做好精細(xì)化成本核算，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法為我們提供了思路。

二、時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法的內(nèi)涵

傳統(tǒng)的作業(yè)成本法（ Activity - Based Costing）在實(shí)際運(yùn)用中存在耗時(shí)長(zhǎng)、復(fù)雜、難以更新等問題，難以持續(xù)實(shí)施。2004年，卡普蘭和安德森為解決ABC運(yùn)用中存在的主要問題，提出了時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法（TDABC）。TDABC以時(shí)間作為主要的作業(yè)分配參數(shù)，極大簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)作業(yè)成本法的計(jì)算方法，更能應(yīng)對(duì)復(fù)雜的作業(yè)流程，提供更加準(zhǔn)確的成本信息。

該方法基于“產(chǎn)品消耗作業(yè)，作業(yè)消耗資源”的原則，通過作業(yè)分析確定關(guān)鍵作業(yè)，對(duì)作業(yè)中心的各個(gè)環(huán)節(jié)所需時(shí)間進(jìn)行估汁，以時(shí)間為成本分?jǐn)傄罁?jù)，計(jì)算出單位時(shí)間消耗的資源成本和單位作業(yè)時(shí)間，兩者相乘，就能得到患者使用該資源的成本。這一方法為醫(yī)療領(lǐng)域成本核算提供了新的思路，引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。本文將探討TDABC在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算中的具體操作辦法，以驗(yàn)證TDABC在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算中應(yīng)用的可行性。

三、實(shí)施TDABC的主要核算步驟

（一）確認(rèn)作業(yè)中心，辨別主要作業(yè)、整合作業(yè)

作業(yè)中心應(yīng)當(dāng)符合可以準(zhǔn)確獲得成本核算數(shù)據(jù)、作業(yè)流程清晰規(guī)范等基本條件。按照醫(yī)院的組織架構(gòu)，一般將一個(gè)科室作為一個(gè)作業(yè)中心。作業(yè)是提供醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)流程或步驟，例如換藥、消毒、藥品分揀等均可作為一個(gè)作業(yè)。為簡(jiǎn)化計(jì)算過程，可以把時(shí)間連續(xù)、操作人員不變的多項(xiàng)作業(yè)，整合為一項(xiàng)作業(yè)。

（二）估計(jì)單位作業(yè)所需時(shí)間

通常直接觀察或調(diào)查詢問來估計(jì)單位作業(yè)的所需時(shí)間，以此為基礎(chǔ)計(jì)算各項(xiàng)作業(yè)的實(shí)際總產(chǎn)能。

（三）估算每項(xiàng)資源的有效產(chǎn)能

有效產(chǎn)能時(shí)間通常等于理論作業(yè)時(shí)間減去閑暇時(shí)間（例如員工工間休息、培訓(xùn)的時(shí)間，機(jī)器設(shè)備的維修保養(yǎng)時(shí)間等）。

（四）確立成本庫(kù)、計(jì)算投入資源的總成本

即計(jì)算一個(gè)科室或一項(xiàng)流程所耗費(fèi)的資源的成本，主要涵蓋人工成本、同定資產(chǎn)折舊、材料費(fèi)、水電費(fèi)、維修費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)等，以此為依據(jù)建立成本庫(kù)并核算各項(xiàng)資源的成本總量。

（五）計(jì)算單位時(shí)間各項(xiàng)資源成本

單位時(shí)間資源成本=資源成本÷有效產(chǎn)能時(shí)間

（六）計(jì)算每項(xiàng)作業(yè)的單位成本

作業(yè)單位成本=單位時(shí)間資源成本×單位作業(yè)時(shí)間

（七）計(jì)算成本核算對(duì)象的最終成本

將各項(xiàng)作業(yè)的單位成本加總即可得到成本核算對(duì)象的最終成本。

四、TDABC在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算中的應(yīng)用案例分析

本文選取了某三級(jí)公立醫(yī)院心電圖室2018年的數(shù)據(jù)進(jìn)行案例分析。目標(biāo)科室成本核算資料可以準(zhǔn)確獲取，日常操作流程清晰同定，符合TDABC應(yīng)用的基本條件。本文以該心電圖室開展的檢查項(xiàng)目為核算對(duì)象進(jìn)行了項(xiàng)目成本核算，主要的核算步驟和流程如下。

（一）確定作業(yè)

通過對(duì)心電圖室進(jìn)行調(diào)研，確定心電圖室的主要作業(yè)，見表1。

（二）估算單位作業(yè)所需時(shí)間

主要通過訪談和專家調(diào)查的方法得到各檢查項(xiàng)目單位作業(yè)所需時(shí)間，見表2。

注：動(dòng)態(tài)心電網(wǎng)和動(dòng)態(tài)血壓臨測(cè)只計(jì)算醫(yī)生給患者進(jìn)行穿戴、解脫儀器的時(shí)間，佩戴儀器檢查期間由患者白理，不汁人檢查作業(yè)時(shí)間。

（三）估算資源有效產(chǎn)能

心電網(wǎng)室共有員工4人，包括中級(jí)醫(yī)生1人、初級(jí)醫(yī)生2人、文員1人。每人每天上班7小時(shí)，每月工作22天，1名初級(jí)醫(yī)生在職時(shí)間為6個(gè)月，其他人員為12個(gè)月。科室組長(zhǎng)80%時(shí)間用于業(yè)務(wù)操作，200/0時(shí)間用于行政管理、工間休息、學(xué)習(xí)等：普通員工90%時(shí)間用于業(yè)務(wù)操作，10%時(shí)間用于工間休息和學(xué)習(xí)等。據(jù)此計(jì)算出2018年度科室人員有效產(chǎn)能為：7* 22* 60*80%*12*1+7*22*60*90%*12*（2+6/12）=338，184（分鐘）。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，員工的有效產(chǎn)能比重通常設(shè)置在理論作業(yè)時(shí)間的80%左右，由于該科室人手較為緊張加上未設(shè)置科室主任等原因，有效時(shí)間略高于經(jīng)驗(yàn)值。

（四）建立成本庫(kù)

通過收集心電圖室的成本核算資料，確定該科室的各成本項(xiàng)目，包括人工成本、同定資產(chǎn)折舊費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、日用品費(fèi)、水電費(fèi)等，見表3。

（五）計(jì)算各項(xiàng)資源成本

1.計(jì)算人力資源成本

（1）汁算單位時(shí)間人力資源成本

根據(jù)各類人員的人工成本和有效產(chǎn)能，計(jì)算出單位時(shí)間人工成本，見表4。

（2）確定人工成本的成本動(dòng)因量

通過對(duì)心電圖室的作業(yè)量進(jìn)行調(diào)研，得到檢查總數(shù)量，再以檢查總數(shù)量乘以單位作業(yè)時(shí)間，得出總的成本動(dòng)因量，見表5。

（3）計(jì)算各項(xiàng)作業(yè)的人工成本和單位人工成本

根據(jù)各檢查項(xiàng)目的各項(xiàng)作業(yè)所需時(shí)間和單位時(shí)間人工成本，計(jì)算出各檢查項(xiàng)目的總?cè)斯こ杀竞蛦挝蝗斯こ杀?，見?。

可以看到人力資源存在閑置，閑置人工工時(shí)= 338184-334158=4026（分鐘），閑置人工成本=589374.13-570390.76=18983.27（元）。

2.計(jì)算檢查設(shè)備折舊成本

由于檢查設(shè)備的使用時(shí)間只在檢查和審核報(bào)告作業(yè)中體現(xiàn)，在預(yù)約分診和打印發(fā)放報(bào)告作業(yè)中不體現(xiàn)，因此，在計(jì)算檢查設(shè)備的單位作業(yè)時(shí)間時(shí)，只需要考慮檢查和審核報(bào)告兩個(gè)作業(yè)的時(shí)間;另外，動(dòng)態(tài)心電圖和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)兩個(gè)檢查項(xiàng)目在患者佩戴期間（24小時(shí)）都屬于檢查設(shè)備的工作時(shí)問，因此佩戴時(shí)問需要計(jì)入作業(yè)時(shí)間。因此，在計(jì)算單位設(shè)備折舊時(shí)需要對(duì)表2的單位作業(yè)時(shí)間進(jìn)行修正，修正后的單位作業(yè)時(shí)間和單位檢查項(xiàng)目設(shè)備折舊成本見表7。

3.計(jì)算其他資源成本

其他資源總成本=衛(wèi)生材料費(fèi)+日用品費(fèi)+房屋折舊費(fèi)+物業(yè)管理費(fèi)+水費(fèi)+電費(fèi)+維修費(fèi)+其他費(fèi)用=189675.52元。

其他資源的成本動(dòng)因量參照人工成本的作業(yè)時(shí)間和成本動(dòng)因量核算，計(jì)算出其他資源的單位時(shí)間成本。 單位時(shí)間其他資源成本= 189675.52/334158=0.56762226（元/分鐘）。

根據(jù)單位時(shí)間其他各項(xiàng)資源成本和成本動(dòng)因量，計(jì)算出其他各項(xiàng)資源總成本和單位成本，見表8。

（六）計(jì)算檢查項(xiàng)目的最終成本

將上述各項(xiàng)資源單位成本加總得到檢查項(xiàng)目的單位成本，并與同期醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格對(duì)比，見表9。可見，除動(dòng)脈硬化檢測(cè)項(xiàng)目外其他項(xiàng)目均是盈利的;經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈硬化檢測(cè)項(xiàng)目虧損的主要原因是業(yè)務(wù)量過低造成的。

五、結(jié)語

綜上所述，TDABC可以較為客觀、準(zhǔn)確地核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，數(shù)據(jù)方便可取，是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的一種行之有效的方法。采用TDABC可以識(shí)別有效產(chǎn)能、無效產(chǎn)能和超負(fù)荷產(chǎn)能，如何對(duì)閑置產(chǎn)能進(jìn)行管理是提升醫(yī)院綜合實(shí)力的重要突破口。通過分析改善作業(yè)流程，降低無效產(chǎn)能、提高閑置產(chǎn)能利用率，有助于提高效率、降低醫(yī)療服務(wù)成本，還可以為優(yōu)化資源配置、績(jī)效考核與分配等方面提供有價(jià)值的信息參考。因此，時(shí)間驅(qū)動(dòng)作業(yè)成本法在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算方面具有可行性，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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